中醫(yī)內(nèi)科學(xué)~中風(fēng)病

1、中 風(fēng) 病,,廣州中醫(yī)藥大學(xué)內(nèi)科教研室,教學(xué)要求：1 .熟記中風(fēng)的病名概念,證侯特征。2.理解中風(fēng)的病因病機(jī)。3.掌握中風(fēng)的診斷,鑒別診斷,辯證要點(diǎn) 及各證型的辯治。,病名概念： 中風(fēng)是由于陰陽(yáng)失調(diào),氣血逆亂，使風(fēng)、火、痰、瘀痹阻腦脈或血溢腦脈之外。臨床以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、語(yǔ)言不利、偏身麻木或不經(jīng)昏仆而僅以歪僻不遂為主證的一種疾病。又名“卒中”,源流：１、《內(nèi)經(jīng)》對(duì)中風(fēng)的病因和臨床

2、 表現(xiàn)論述： 昏迷期：仆擊、大厥、薄厥。 半身不遂期：偏枯、偏風(fēng)、痱風(fēng)。 《素問(wèn)．調(diào)經(jīng)論》“血之與氣，并走于上，則為大厥，厥則暴死，氣復(fù)返則生，不返則死。”,,,,《素問(wèn)．生氣通天論》“陽(yáng)氣者，大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥。有傷于筋，縱，其若不容。汗出偏沮，使人偏枯。” 《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》“仆擊、偏枯……肥貴人則膏粱之疾也?！?２、張仲景《金匱要略．中風(fēng)歷節(jié)病脈證

3、并治》首創(chuàng)中風(fēng)的病名及臨證分類(lèi)法，“邪在于絡(luò)，肌膚不仁；邪在于經(jīng)，即重不勝；邪入于腑，即不識(shí)人；邪入于臟，舌即難言，口吐涎。”,３、“唐宋”年代是對(duì)病因重新 認(rèn)識(shí)的分水嶺唐宋以前：認(rèn)為“正虛邪中”以 外風(fēng)立論。唐宋以后：以“內(nèi)風(fēng)”立論。金元：劉河間：“心火暴甚” 李東垣：“正氣自虛” 朱丹溪：“濕痰生熱” 王 履：“真中風(fēng)”、“類(lèi)中風(fēng)”,明代：張景岳：“內(nèi)

4、傷積損” 李中梓：“閉證、脫證” 清代：葉天士：“肝陽(yáng)化風(fēng)” 王清任：“氣虛血瘀”創(chuàng)立 補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療偏癱。晚清：張伯龍、張山雷、張錫純 中西貫通，認(rèn)識(shí)到中風(fēng)是因年老體衰，陰陽(yáng)失調(diào),氣血逆亂，直充犯腦。,范圍,急性 腦血管病,,,缺血類(lèi),出血類(lèi),短暫性腦缺血發(fā)作 腦血栓形成 腦栓塞,腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血,,主癥：神昏、半身不遂、 口舌歪斜

5、、 言語(yǔ)謇澀或不語(yǔ)、 偏身麻木。,兼癥：頭痛、嘔吐、煩躁、抽搐、痰多、呃逆、二便失禁或不通。,【證候特征】,昏、癱、喎、謇、麻,,,,【病因病機(jī)】 氣血虧虛→瘀阻腦脈 積損正衰 （年老氣虛) 肝腎陰虛→陽(yáng)亢風(fēng)動(dòng) 風(fēng)氣痰 煩勞過(guò)度→陽(yáng)氣升張→陽(yáng)化風(fēng)動(dòng) 火血瘀

6、→橫竄經(jīng)絡(luò)→中 五志化火→心火暴盛 情志過(guò)極 相上互→蒙蔽清竅→風(fēng) 肝陽(yáng)驟亢→肝風(fēng)暴動(dòng) 飲食不節(jié) 煽逆結(jié) 脾失健運(yùn)→痰濁內(nèi)生→痰熱動(dòng)風(fēng),,,,病機(jī): 虛（肝腎陰虛、氣虛） 火（肝火、心火） 痰（風(fēng)痰、濕痰） 風(fēng)（肝風(fēng)） 氣（氣

7、逆） 血（血瘀）病性：本虛標(biāo)實(shí)證，上盛下虛證。病位：腦、與肝、脾、心、腎有關(guān)。,【診 斷】 １、臨床表現(xiàn)： （1）中經(jīng)絡(luò)： 口舌歪斜、語(yǔ)言不利、半身不遂、偏身麻木。（四大主證） （2）中臟腑： 神識(shí)昏蒙、口舌歪斜、語(yǔ)言不利、半身不遂、偏身麻木。 （五大主證）,２、發(fā)病特點(diǎn)： 病發(fā)突然，起病急驟，變化迅速。３、發(fā)病前多有誘因，常有先兆癥狀。４、本病多發(fā)生在中老年人，老年尤多。

8、５、頭顱ＣＴ、ＭＲＩ、腦脊液、眼底 檢查。,,,正常眼底 視神經(jīng)乳頭水腫,【鑒別診斷】 １、中風(fēng)（中經(jīng)絡(luò)）與口僻的鑒別。,中樞性面癱 周?chē)悦姘c,周?chē)悦姘c,,周?chē)悦姘c,周?chē)悦姘c,,３、中風(fēng)（中臟腑）與痙病的鑒別 痙病以四肢抽搐，項(xiàng)背強(qiáng)直，角弓 反張為臨床主證， 病發(fā)時(shí)可伴高熱、 神昏，但無(wú)口舌

9、 歪斜及肢體偏癱。,４、中風(fēng)（中經(jīng)絡(luò)）與痿病的鑒別痿病——指肢體筋脈弛緩，軟弱無(wú)力， 日久不用而致肌肉萎縮或癱瘓的 病證。臨床以 雙下肢痿軟無(wú)力 多見(jiàn)，發(fā)病緩慢， 病程長(zhǎng)。,【辯證論治】 一、辨證要點(diǎn) １、分期辨證： （１）急性期： 中經(jīng)絡(luò)發(fā)病后１至２周； 中臟腑最長(zhǎng)不超過(guò)１個(gè)月。 （２）恢復(fù)期：發(fā)病后２周或 １個(gè)月至半

10、年。 （３）后遺癥期：半年以上。,急性期以標(biāo)實(shí)證為主，臨床多見(jiàn) 肝風(fēng)、痰濁、瘀血、腑實(shí)證。,恢復(fù)期、后遺癥期以本虛為主， 臨床多見(jiàn)氣虛、氣陰兩虛、 肝腎陰虛證。亦可見(jiàn) 虛實(shí) 夾雜證。,2. 察神,,,觀察神志,觀察瞳仁,,神清——辨中經(jīng)絡(luò)，病位淺，病情輕度。 神昧——辨中腑， 病位較深，病情中度。 神昏——辨中臟，病位深，病情重度。,,,3、辨順逆,中經(jīng)絡(luò)

11、 中臟腑 逆,若神志昏憒，雙側(cè)瞳仁大小不等，項(xiàng)強(qiáng)或抽 搐 ，吐血，呃逆頻頻， 為病勢(shì)逆轉(zhuǎn)。,,,順,4、辨閉脫： 閉證：牙關(guān)緊閉、口噤不開(kāi)、兩手握固、肢體強(qiáng)痙、大小便閉。,昏、癱、痙（噤）、閉。,,,脫證：目合口開(kāi)、鼻鼾息微、手撒肢軟、二便自遺、汗出肢冷、脈微細(xì)欲絕。,,,閉證 脫證,憒、癱、軟、開(kāi)、遺,,

12、恢復(fù)期、后遺癥期：扶正祛邪。 益氣活血，滋養(yǎng)肝腎， 育陰熄風(fēng)。,二、治療原則急性期：治標(biāo)祛邪中經(jīng)絡(luò)：平肝熄風(fēng),清熱滌痰,活血 通絡(luò)、通腑瀉熱。,中臟腑：閉證 ── 醒神開(kāi)竅，滌 痰、熄風(fēng)、通腑。 脫證 ── 扶正固脫、 救陰回陽(yáng)。,三、分證論治（一）中經(jīng)絡(luò),1、肝陽(yáng)暴亢 主癥：四大主癥＋肝火癥脈 治法

13、：平肝瀉火通絡(luò) 方藥：天麻勾藤飲 《雜病證治新義》 天麻、鉤藤、生石決明、川牛膝、 杜仲、黃芩 、 桅子、益母草、 朱茯神、 夜交藤。,2、風(fēng)痰阻絡(luò)主癥：四大主癥＋痰瘀癥脈治法：化痰熄風(fēng)通絡(luò)方藥：化痰通絡(luò)湯( 法半夏、茯苓、白術(shù)、膽南星、天竺黃、天麻、香附、丹參、酒大黃。),,３、痰熱腑實(shí) 主癥：四大主癥＋腑實(shí)癥脈 (便秘、舌紅苔黃膩、脈弦滑） 治法：通腑泄熱化

14、痰 方藥：星蔞承氣湯 ( 生大黃、芒硝、栝蔞、膽南星 ),４、氣虛血瘀 主癥：四大主癥＋氣虛血瘀癥脈 治法：益氣活血通絡(luò) 方藥：補(bǔ)陽(yáng)還五湯《醫(yī)林改錯(cuò)》 ( 黃芪、赤芍、川芎、 桃仁、紅花、地龍、歸尾 ),５、陰虛風(fēng)動(dòng) 主癥：四大主癥＋肝腎陰虛癥脈 (頭暈頭痛、耳鳴目眩、 腰酸腿軟) 治法：滋養(yǎng)肝腎，潛陽(yáng)熄風(fēng) 方藥：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯《醫(yī)

15、學(xué)衷中參西錄》 （ 生龍骨、生牡蠣、代赭石、懷牛膝、龜版、 白芍、玄參、天冬、川楝子、麥芽、茵陳篙 甘草 ）,（二）中臟腑,１、風(fēng)火閉竅 陽(yáng)閉：五大主癥＋閉證共證 ＋肝風(fēng)肝火癥（肢痙、項(xiàng)強(qiáng)、口噤、抽搐） 治法：清肝熄風(fēng)，醒神開(kāi)竅 方藥：①天麻勾藤飲 合大承氣湯 ② 安宮牛黃丸,,,2、痰火閉竅 陽(yáng)閉：五大主癥＋閉證共證

16、 ＋痰熱癥（鼻鼾痰鳴，項(xiàng)背身熱，煩躁，便秘） 治法：清熱滌痰，醒神開(kāi)竅、 方藥： ①安宮牛黃丸 ②羚羊角湯《通俗傷寒論》 （ 羚羊角、鉤藤、桑葉、菊花、生地、 白芍、竹茹、川貝、茯神、甘草。）,3、痰濕蒙蔽心神 陰閉：五大主癥＋痰濕癥（面白唇暗，靜臥 不煩，肢軟，四肢不溫，痰涎壅盛）

17、 治法：燥濕化痰，醒神開(kāi)竅 方藥：①蘇合香丸 ②滌痰湯《濟(jì)生方》 （ 法半夏、陳皮、茯苓、膽南星、竹茹、 人參、石菖蒲、 枳實(shí)、甘草、生姜。）,脫證元?dú)馑。何宕笾靼Y＋五臟敗絕癥候 治法：益氣回陽(yáng)、扶正固脫 方藥：參附湯加味《校注婦人良方》 （ 人參、熟附子、生姜、大棗。）,1 、半身不遂主癥：偏癱，肢軟，肢麻，口舌喎斜，

18、兼癥：氣虛血瘀癥脈治法：益氣活血通絡(luò)方藥：補(bǔ)陽(yáng)還五湯《醫(yī)林改錯(cuò)》,后遺癥,主癥：言語(yǔ)謇澀或失語(yǔ)；兼癥：口舌喎斜、流涎，偏癱，肢麻 （痰阻舌竅癥脈）治法：祛風(fēng)化痰，宣竅通絡(luò)方藥：解語(yǔ)丹《醫(yī)學(xué)心悟》（白附子、石菖蒲、遠(yuǎn)志、天麻、全竭、南星、羌活、木香、甘草。）,2 、語(yǔ)言不利,【現(xiàn)代研究進(jìn)展】 １、對(duì)中風(fēng)病因病機(jī)的研究。 ２、對(duì)中風(fēng)辯證論治的研究。 （１）通腑瀉下法治療急性期中風(fēng)。 （２）活血化