中醫(yī)中風(fēng)病楊華

1、中 風(fēng),楊華貴陽中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科,一、定義,中風(fēng)是以猝然昏仆，不省人事，半身不遂，口眼歪斜，語言不利為主癥的病證，病輕者可無昏仆而僅見半身不遂、口眼歪斜等癥狀。,二、歷史沿革,《內(nèi)經(jīng)》：無中風(fēng)病名，記載有關(guān)中風(fēng)病因和臨床表現(xiàn)的論述；病因與體質(zhì)、飲食、精神剌激、煩勞過度有關(guān)→氣血并逆，部位在頭部?；杳云冢浩蛽?、薄厥、大厥；半身不遂期：偏枯、偏風(fēng)、偏身不用、痱風(fēng)。,張仲景《金匱要略．中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》首創(chuàng)中風(fēng)的病

2、名及臨證分類法。分在經(jīng)在絡(luò)、中臟中腑區(qū)別。 “邪在于絡(luò)，肌膚不仁；邪在于經(jīng)，即重不勝；邪入于腑，即不識人；邪入于臟，舌即難言，口吐涎。,唐宋是中風(fēng)病因重新認(rèn)識的分水嶺時期唐宋以前：認(rèn)為“正虛邪中”以“外風(fēng)”立論。唐宋以后：“內(nèi)風(fēng)”立論。,金元時間：①劉河間：腎水不足，心火暴盛。②李東垣：形盛氣衰，本氣自病——正氣自虛。年齡體質(zhì)因素有關(guān)。③朱丹溪：濕痰化熱生風(fēng)。地理氣候有關(guān)。 ④元代·王履：“真中

3、”、“類中”。,⑤明·張景岳：“非風(fēng)”，“內(nèi)傷積損”。 李中梓《醫(yī)宗必讀》：閉證、脫證。 ⑥清·葉天士：肝陽化風(fēng)——精血衰耗，水不涵木……肝陽偏亢，內(nèi)風(fēng)時起。 喻嘉言《醫(yī)門法律》：預(yù)后——難治重證。 清·王清任：氣虛血瘀立論——補(bǔ)陽還五湯治療中風(fēng)后遺癥。⑦近代·張山雷、張伯龍、張錫純：年老體衰，陰陽失調(diào)，氣血逆亂，直沖犯腦?！獫摻垫?zhèn)攝。,對應(yīng)的西醫(yī)疾病范圍：

4、 腦血管意外 出血性 腦出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血 短暫性腦缺血發(fā)作

5、 缺血性 腦血栓 腦栓塞 面神經(jīng)麻痹。,,,,,癥候特點(diǎn),主證： 神昏、半身不遂、口舌歪斜、言語謇澀或不語、偏身麻木 昏 ——癱

6、——喎（wāi)—— 謇（jiǎn）——麻兼證：頭痛、嘔吐、煩躁、抽搐、痰多、呃逆、視力改變、二便失禁或不通。,10,病 因,①內(nèi)傷積損：素體陰虧血虛，年老體衰，作息失調(diào)。②勞欲過度：煩勞過度、房事不節(jié)。③飲食不節(jié)：肥甘厚味、辛香炙博、飲酒過度。④情志所傷：五志過極，以抑郁惱怒為主、煩勞緊張、素體陽盛。⑤氣虛邪中：氣血不足，脈絡(luò)空虛，風(fēng)邪入侵；痰濕素盛。,,11,病機(jī),內(nèi)傷積損,肝腎陰虛,肝陽偏亢,,水不制火,陽亢風(fēng)

7、動,勞欲過度,,,損傷腎陰,,,,飲食不節(jié) 脾失健運(yùn) 熱極生風(fēng) 聚濕生痰 痰濕生熱,,,,,,風(fēng)火痰濕 橫竄經(jīng)絡(luò),,情志所傷（以郁怒為主）,肝氣不舒 氣郁化火 肝陽暴亢 引動心火,,陰精暗耗 肝腎陰虛,,,,,,氣虛邪中,風(fēng)邪痹阻經(jīng)絡(luò)痰濁閉阻經(jīng)絡(luò),脈絡(luò)空虛,,,,氣血上逆、上蒙清竅 、發(fā)為中風(fēng),,,,,,,,12,

8、病機(jī)小結(jié),基本病機(jī)：陰陽失調(diào)、氣血逆亂。病位：在腦，與心、脾、肝、腎密切相關(guān)。病理基礎(chǔ)：肝腎陰虛。病理因素：風(fēng)、火、痰、氣、瘀。病理性質(zhì)：本虛標(biāo)實(shí)，上盛下虛。本虛為肝腎陰虛，氣血衰少；標(biāo)實(shí)為風(fēng)、火、痰、氣、瘀。 病機(jī)歸納：虛（肝腎陰虛、血虛），火（肝火、心火），風(fēng)（肝風(fēng)、外風(fēng)），痰（風(fēng)痰、濕痰），氣（氣逆），血（血瘀）六端。其中以肝腎陰虛為根本。,,13,病勢： 輕、淺

9、——中經(jīng)絡(luò) 重、深——中臟腑,閉證脫證,,,,陽閉陰閉,,演變：,由閉轉(zhuǎn)脫,中經(jīng)絡(luò)中臟腑,,恢復(fù)期,,,后遺癥,,根據(jù)有無熱象,,,,中臟,中腑,痰火瘀熱,,痰濁瘀阻,,氣虛血瘀,,,有無意識障礙,【診 斷】 １、臨床表現(xiàn)： （1）中經(jīng)絡(luò)： 口舌歪斜、語言不利、半身不遂、偏身麻木。（四大主證） （2）中臟腑： 神識昏蒙、口舌歪斜、語言不利、半身不遂、偏身麻木。 （五大主證）,２、

10、發(fā)病特點(diǎn)： 病發(fā)突然，起病急驟，變化迅速。３、發(fā)病前多有誘因，常有先兆癥狀。４、本病多發(fā)生在中老年人，老年尤多。５、頭顱ＣＴ、ＭＲＩ、DSA、腦脊液、眼底 檢查。,鑒別診斷,1．中風(fēng)與口僻 口噼：口眼歪斜，但常伴有耳后疼痛，口角流涎，言語不清，而無半身不遂或神志障礙等表現(xiàn)。2．中風(fēng)與厥證 厥證也有突然昏仆、不省人事之表現(xiàn)，但神昏后時間短、發(fā)作時常伴四肢逆冷，移時可自行蘇醒，醒后無半身不遂，口眼歪

11、斜、言語不利。3．中風(fēng)與痙證 痙證以四肢抽搐、項(xiàng)背強(qiáng)直、甚至角弓反張為主癥。痙證之神昏多出現(xiàn)在抽搐之后，抽搐時間長，無半身不遂，口眼歪斜等癥狀。,4．中風(fēng)與痿證 痿證可以有肢體癱瘓，活動無力等類似中風(fēng)之表現(xiàn)，痿證一般起病緩慢，以雙下肢癱瘓或四肢癱瘓，或肌肉萎縮，筋惕肉瞤多見，起病時無神昏。5．中風(fēng)與癇證 癇癥發(fā)作時起病急驟，突然昏仆倒地，但癇癥為陣發(fā)性神志異常的疾病，卒發(fā)仆倒時?？谥凶髀暎缲i羊啼叫，四肢抽搐而口

12、吐白沫；癇證之神昏多為時短暫，移時可自行蘇醒，醒后一如常人，但可再發(fā)。,【辯證論治】 一、辨證要點(diǎn) １、分期辨證： （１）急性期： 中經(jīng)絡(luò)發(fā)病后１至２周； 中臟腑最長不超過１個月。 （２）恢復(fù)期：發(fā)病后２周或1個月至半年。 （３）后遺癥期：半年以上。,急性期以標(biāo)實(shí)證為主，臨床多見肝風(fēng)、痰濁、瘀血、腑實(shí)證。,恢復(fù)期、后遺癥期以本虛為主，臨床多見氣虛、氣陰兩虛、肝腎陰虛證。亦可見 虛實(shí)夾雜證。,2. 察

13、神,,,觀察神志,觀察瞳仁,,神清——辨中經(jīng)絡(luò)，病位淺，病情輕度。 神昧——辨中腑， 病位較深，病情中度。 神昏——辨中臟，病位深，病情重度。,,,3、辨順逆,中經(jīng)絡(luò) 中臟腑 逆,若神志昏憒，雙側(cè)瞳孔大小不等，項(xiàng)強(qiáng)或抽 搐 ，吐血，呃逆頻頻，為病勢逆轉(zhuǎn)。,,,順,4、辨閉脫： 閉證：牙關(guān)緊閉、口噤不開、兩手

14、握固、肢體強(qiáng)痙、大小便閉。,昏、癱、痙（噤）、閉。,閉證分陰、陽閉陽閉——痰火瘀熱：身熱面赤、氣粗鼻鼾、痰聲如拽鋸、便秘溲黃、舌苔黃膩、舌絳干，甚則舌體倦縮，脈弦滑而數(shù)。 陰閉——痰濁瘀阻；面白唇紫、痰涎壅盛、四肢不溫、舌苔白膩、脈沉滑。,,脫證：目合口開、鼻鼾息微、手撒肢軟、二便自遺、汗出肢冷、脈微細(xì)欲絕。,,,閉證 脫證,憒、癱、軟、開、遺,二、治療原則急性期：治標(biāo)祛邪中

15、經(jīng)絡(luò)，分型論治：祛風(fēng)化痰、平肝熄風(fēng),活血通絡(luò)、通腑瀉熱、滋陰潛陽。,中臟腑：閉證 ── 醒神開竅，滌 痰、熄風(fēng)、通腑。 脫證 ── 扶正固脫、 救陰回陽。,恢復(fù)期、后遺癥期：多為虛實(shí)夾雜，當(dāng)扶正祛邪，標(biāo)本兼顧。治以益氣活血，滋養(yǎng)肝腎，化痰祛瘀。,三、分證論治（一）中經(jīng)絡(luò),1、肝陽暴亢 主癥：四大主癥＋肝火癥脈 治法：平肝潛陽、活血通絡(luò) 方藥：

16、天麻勾藤飲 《雜病證治新義》 天麻、鉤藤、生石決明、川牛膝、 杜仲、黃芩 、 桅子、益母草、 朱茯神、 夜交藤。,2、風(fēng)痰阻絡(luò)主癥：四大主癥＋痰瘀癥脈治法：化痰熄風(fēng)通絡(luò)方藥：化痰通絡(luò)湯( 法半夏、茯苓、白術(shù)、膽南星、天竺黃、天麻、香附、丹參、酒大黃。),,３、痰熱腑實(shí) 主癥：四大主癥＋腑實(shí)癥脈 (便秘、舌紅苔黃膩、脈弦滑） 治法：通腑泄熱化痰 方藥：桃仁

17、承氣湯或星蔞承氣湯 ( 桃仁、生大黃、芒硝、栝蔞、膽南星 ),４、氣虛血瘀 主癥：四大主癥＋氣虛血瘀癥脈 治法：益氣活血通絡(luò) 方藥：補(bǔ)陽還五湯《醫(yī)林改錯》 ( 黃芪、赤芍、川芎、 桃仁、紅花、地龍、歸尾 ),５、陰虛風(fēng)動 主癥：四大主癥＋肝腎陰虛癥脈 (頭暈頭痛、耳鳴目眩、 腰酸腿軟) 治法：滋養(yǎng)肝腎，潛陽熄風(fēng) 方藥：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯《醫(yī)學(xué)衷中

18、參西錄》 （ 生龍骨、生牡蠣、代赭石、懷牛膝、龜版、 白芍、玄參、天冬、川楝子、麥芽、茵陳篙 甘草 ）,（二）中臟腑,１、風(fēng)火閉竅 陽閉：五大主癥＋閉證共證 ＋肝風(fēng)肝火癥（肢痙、項(xiàng)強(qiáng)、口噤、抽搐） 治法：清肝熄風(fēng)，醒神開竅 方藥：①天麻勾藤飲 合大承氣湯 ② 安宮牛黃丸,,,2、痰火閉竅 陽閉：五大主癥＋閉證共證

19、＋痰熱癥（鼻鼾痰鳴，項(xiàng)背身熱，煩躁，便秘） 治法：清熱滌痰，醒神開竅、 方藥： ①安宮牛黃丸 ②羚羊角湯《通俗傷寒論》 （ 羚羊角、鉤藤、桑葉、菊花、生地、 白芍、竹茹、川貝、茯神、甘草。）,3、痰濕蒙蔽心神 陰閉：五大主癥＋痰濕癥（面白唇暗，靜臥 不煩，肢軟，四肢不溫，痰涎壅盛） 治法

20、：燥濕化痰，醒神開竅 方藥：①蘇合香丸 ②滌痰湯《濟(jì)生方》 （ 法半夏、陳皮、茯苓、膽南星、竹茹、 人參、石菖蒲、 枳實(shí)、甘草、生姜。）,脫證元?dú)馑。何宕笾靼Y＋五臟敗絕癥候 治法：益氣回陽、扶正固脫 方藥：參附湯加味《校注婦人良方》 （ 人參、熟附子、生姜、大棗。）,1 、氣虛絡(luò)瘀主癥：偏癱，肢軟，肢麻，口舌喎斜，兼癥

21、：氣虛血瘀癥脈證機(jī)概要：氣虛血瘀，脈阻絡(luò)痹治法：益氣活血通絡(luò)方藥：補(bǔ)陽還五湯《醫(yī)林改錯》,恢復(fù)期,主癥：言語謇澀或失語；兼癥：口舌喎斜、流涎，偏癱，肢麻（痰阻舌竅癥脈）證機(jī)概要：風(fēng)痰阻絡(luò)，氣血運(yùn)行不利治法：祛風(fēng)化痰，行瘀通絡(luò)方藥：解語丹《醫(yī)學(xué)心悟》（陳皮、石菖蒲、遠(yuǎn)志、天麻、全蝎、南星、羌活、木香、甘草、地龍）,2 、風(fēng)痰瘀阻,38,3 、肝腎虧虛證主癥：半身不遂，患肢僵硬，拘攣?zhàn)冃危鄰?qiáng)不語，或偏癱，肢體肌肉萎縮，舌

22、紅脈細(xì)，或舌淡紅，脈沉細(xì)證機(jī)概要：肝腎虧虛，陰血不足，筋脈失養(yǎng)治法：滋養(yǎng)肝腎方藥：左歸丸合地黃飲子加減（干地黃、首烏、枸杞、山萸肉、麥冬、石斛、當(dāng)歸、雞血藤）。,,轉(zhuǎn) 歸： ①治愈②后遺癥③死亡后遺癥包括：頭痛，眩暈，消渴，癡呆等。,,中醫(yī)內(nèi)科學(xué)——中風(fēng),40,預(yù)防與調(diào)護(hù),預(yù)防：治未病 1.飲食起居：飲食宜清淡，飲食有節(jié)，忌肥甘厚味（海鮮）、動風(fēng)、辛辣刺激之品，禁