中醫(yī)內(nèi)科學(xué)-外感病證

1、中醫(yī)內(nèi)科學(xué)（外感病證部分）,宿松縣中醫(yī)院 熊翔,第一章 外感病證,外感病證是指感受外邪，正邪相爭(zhēng)，導(dǎo)致臟腑功能失常所出現(xiàn)的一類病證。外感病證發(fā)病廣泛，男女老幼均可罹病，部分疾病尚有傳染性，故在內(nèi)科疾病中占有重要地位。外感病證的致病因素、病邪入侵途徑、證候特征、發(fā)病季節(jié)等方面都有其特殊性。本章所討論的外感病證以常見的感冒、外感發(fā)熱、濕阻、痢疾、瘧疾等為對(duì)象，《傷寒論》《溫病學(xué)》所研究的外感病及較少見的其它外感病不在討論之列。,第一章

2、外感病證,[主要證候及特征]外感病證的主要證候有邪在肺衛(wèi)、濕邪困脾、腸道濕熱、邪在少陽(yáng)以及肺熱證、膽熱證、胃熱證、腑實(shí)證、膀胱熱證等。這些證候的共同特征是具有季節(jié)性、發(fā)病急、病程短，均不外是由于外邪襲表、外邪人里和外邪留戀引起相應(yīng)臟腑功能失常所致的證候。但不同外感病證因其病邪性質(zhì)不同，臟腑受損有異，它們的證候特征也各有區(qū)別。,第一章 外感病證,[病機(jī)述要]外感病證的病因?yàn)榱⌒埃驎r(shí)行疫毒，從發(fā)病來(lái)看，中醫(yī)強(qiáng)調(diào)正氣存內(nèi)，邪不可干，

3、外邪作用于人體后是否發(fā)病，決定于機(jī)體正氣與病邪相互抗?fàn)幍慕Y(jié)局，邪勝正并引起機(jī)體臟腑功能失常則發(fā)病。一般外感病邪侵入，大多由表人里，有相應(yīng)的轉(zhuǎn)化或傳變過程，但也有旋即轉(zhuǎn)成里證者。因外感病邪的性質(zhì)和作用部位的不同，引起功能失調(diào)的臟腑和證候特征就有差異，于是發(fā)生不同的外感病證。因此，外感病證的基本病機(jī)為外邪侵襲，正邪相爭(zhēng)，臟腑功能失常。如外邪襲表則肺衛(wèi)不和而病感冒，濕困中焦則脾胃不和而病濕阻，濕熱滯腸則腑氣不和而病痢疾，邪犯少陽(yáng)則樞機(jī)不利而病

4、瘧疾，正邪相爭(zhēng)則常有寒熱表現(xiàn)。,第一章 外感病證,[治療要點(diǎn)]外感病證是外邪所傷，所以外感病證的治療要點(diǎn)，首先是及時(shí)有效地祛除外邪。隨外邪性質(zhì)和證候特征不同，而分別采用疏風(fēng)、散寒、清熱、化濕、祛暑、通腑、截瘧等治法，注意祛邪務(wù)凈，此所謂“治外感如將”之意。其次要調(diào)理失常的臟腑功能。調(diào)理臟腑功能不僅有助于促進(jìn)失調(diào)的臟腑功能早日恢復(fù)，也有助于祛除外邪。如外邪束肺，輔以宣肺治療，不僅直接調(diào)順肺氣，宣肺也有助解表祛邪；又如濕傷脾氣，當(dāng)健運(yùn)脾氣

5、，不僅直接恢復(fù)失調(diào)的脾胃功能，運(yùn)脾也有助化濕祛邪，此所謂“治臟腑如相”之意。未病防病，既病防變，是外感病證治療的又一重要特點(diǎn)。故注意防寒保暖、飲食衛(wèi)生、搞好滅蚊等，對(duì)預(yù)防和護(hù)理時(shí)行感冒、痢疾、瘧疾等外感病證都非常重要；既病之后，要密切觀察如體溫等病情的變化，及時(shí)作出相應(yīng)的處理，以免變生他病。,第一章 外感病證,第一節(jié) 感冒感冒是感受觸冒風(fēng)邪或時(shí)行病毒，引起肺衛(wèi)功能失調(diào)，出現(xiàn)鼻塞，流涕，噴嚏，頭痛，惡寒，發(fā)熱，全身不適等主要臨床表現(xiàn)的

6、一種外感疾病。感冒又有傷風(fēng)、冒風(fēng)、傷寒、冒寒、重傷風(fēng)等名稱。感冒為常見多發(fā)病，其發(fā)病之廣，個(gè)體重復(fù)發(fā)病率之高，是其它任何疾病都無(wú)法與之相比的。一年四季均可發(fā)病，以冬春季為多。輕型感冒雖可不藥而愈，重癥感冒卻能影響工作和生活，甚至可危及小兒、老年體弱者的生命，尤其是時(shí)行感冒暴發(fā)時(shí)，迅速流行，感染者眾多，癥狀嚴(yán)重，甚至導(dǎo)致死亡，造成嚴(yán)重后果。而且，感冒也是咳嗽、心悸、水腫、痹病等多種疾病發(fā)生和加重的因素。故感冒不是小病，須積極防治。中醫(yī)藥

7、對(duì)普通感冒和時(shí)行感冒均有良好療效，對(duì)已有流行趨勢(shì)或流行可能的地區(qū)、單位，選用相應(yīng)中藥進(jìn)行預(yù)防和治療，可以收到顯著的效果。,第一章 外感病證,感冒有普通感冒與時(shí)行感冒之分，中醫(yī)感冒與西醫(yī)學(xué)感冒基本相同，普通感冒相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的普通感冒、上呼吸道感染，時(shí)行感冒相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的流行性感冒，故西醫(yī)感冒可參考本節(jié)辨證論治。[病因病機(jī)]1．六淫病邪風(fēng)寒暑濕燥火均可為感冒的病因，因風(fēng)為六氣之首，“百病之長(zhǎng)”，放風(fēng)為感冒的主因。六淫侵襲有當(dāng)令之時(shí)氣和非

8、時(shí)之氣。由于氣候突變，溫差增大，感受當(dāng)令之氣，如春季受風(fēng)，夏季受熱，秋季受燥，冬季受寒等病邪而病感冒；再就是氣候反常，春應(yīng)溫而反寒，夏應(yīng)熱而反涼，秋應(yīng)涼而反熱，冬應(yīng)寒而反溫，人感“非時(shí)之氣”而病感冒。六淫之間可單獨(dú)致感冒，但常常是互相兼夾為病，以風(fēng)邪為首，冬季夾寒，春季夾熱，夏季夾暑濕，秋季夾燥，梅雨季節(jié)夾濕邪等。由于臨床上以冬、春兩季發(fā)病率較高，故而以?shī)A寒、夾熱為多見而成風(fēng)寒、風(fēng)熱之證。,第一章 外感病證,2．時(shí)行病毒時(shí)行者指與歲時(shí)有

9、關(guān)，每2—3年一小流行，每10年左右——大流行的邪氣；病毒者指一種為害甚烈的異氣，或稱疫癘之氣，具有較強(qiáng)傳染性的邪氣?！吨T病源候論·時(shí)氣病諸候》：“因歲時(shí)不和，溫涼失節(jié)，人感乖戾之氣而生病者，多相染易”，即指時(shí)行病毒之邪。人感時(shí)行病毒而病感冒則為時(shí)行感冒。六淫病邪或時(shí)行病毒能夠侵襲人體引起感冒，除因邪氣特別盛外，總是與人體的正氣失調(diào)有關(guān)?；蚴怯捎谡龤馑靥?，或是素有肺系疾病，不能調(diào)節(jié)肺衛(wèi)而感受外邪。即使體質(zhì)素健，若因生活起居不

10、慎，如疲勞、饑餓而機(jī)體功能狀態(tài)下降，或因汗出衣裹冷濕，或餐涼露宿，冒風(fēng)沐雨，或氣候變化時(shí)未及時(shí)加減衣服等，正氣失調(diào)，腠理不密，邪氣得以乘虛而入。,第一章 外感病證,因此，感冒是否發(fā)生決定于正氣與邪氣兩方面的因素，一是正氣能否御邪，有人常年不易感冒，即是正氣較強(qiáng)常能御邪之故，有人一年多次感冒，即是正氣較虛不能御邪之故，“邪之所湊，其氣必虛”，提示了正氣不足或衛(wèi)氣功能狀態(tài)暫時(shí)低下是感冒的決定因素；二是邪氣能否戰(zhàn)勝正氣，即感邪的輕重，邪氣輕微

11、不足以勝正則不病感冒，邪氣盛如嚴(yán)寒、時(shí)行病毒，邪能勝正則亦病感冒，所以邪氣是感冒的重要因素。,第一章 外感病證,以風(fēng)為首的六淫病邪或時(shí)邪病毒，侵襲人體的途徑或從口鼻而人，或從皮毛而人。因風(fēng)性輕揚(yáng)，《素問·太陰陽(yáng)明論》說(shuō)：“傷于風(fēng)者上先受之”，肺為臟腑之華蓋，其位最高，開竅于鼻，職司呼吸，外主皮毛，其性嬌氣，不耐邪侵，故外邪從口鼻、皮毛入侵，肺衛(wèi)首當(dāng)其沖。感冒的病位在肺衛(wèi)，其基本病機(jī)是外邪影響肺衛(wèi)功能失調(diào)，導(dǎo)致衛(wèi)表不和，肺失宣肅

12、，尤以衛(wèi)表不和為主要方面。衛(wèi)表不和，故見惡寒、發(fā)熱、頭痛、身痛、全身不適等癥；肺失宣肅，故見鼻塞、流涕、噴嚏、喉癢、咽痛等癥。,第一章 外感病證,由于四時(shí)六氣不同，人體素質(zhì)之差異，在臨床上有風(fēng)寒、風(fēng)熱和暑熱等的不同證候，在病程中還可見寒與熱的轉(zhuǎn)化或錯(cuò)雜。感受時(shí)行病毒者，病邪從表入里，傳變迅速，病情急且重。[臨床表現(xiàn)]感冒起病較急，驟然發(fā)病，無(wú)潛伏期(或潛伏期極短)。病程短，少者3-5天，多者7-8天。以肺衛(wèi)癥狀為主癥，如鼻塞、流涕、

13、噴嚏、咳嗽、惡寒、發(fā)熱、全身不適等。癥狀表現(xiàn)呈多樣化，以鼻咽部癢、干燥、不適為早期癥狀，繼則噴嚏、鼻塞、鼻涕或疲乏、全身不適等，輕則上犯肺竅，癥狀不重，易于痊愈；重則高熱、咳嗽、胸痛，呈現(xiàn)肺衛(wèi)證候。時(shí)行感冒起病急，全身癥狀較重，高熱，體溫可達(dá)39℃-40℃，全身酸痛，待熱退之后，鼻塞流涕、咽痛、干咳等肺系癥狀始為明顯。重者高熱不退，喘促氣急，唇甲青紫，甚則咯血，部分患者出現(xiàn)神昏譫妄，小兒可發(fā)生驚厥，出現(xiàn)傳變。,第一章 外感病證,[診斷

14、]1．根據(jù)氣候突然變化，有傷風(fēng)受涼，淋雨冒風(fēng)的經(jīng)過，或時(shí)行感冒正流行之際。2．起病較急，病程較短，病程3-7天，普通感冒一般不傳變。3．典型的肺衛(wèi)癥狀，初起鼻咽部癢而不適，鼻塞、流涕，噴嚏，語(yǔ)聲重濁或聲嘶，惡風(fēng)，惡寒，頭痛等。繼而發(fā)熱，咳嗽，咽痛，肢節(jié)酸重不適等。部分患者病及脾胃，而兼有胸悶，惡心，嘔吐，食欲減退，大便稀溏等癥。時(shí)行感冒呈流行性發(fā)病，多人同時(shí)發(fā)病，迅速蔓延。起病急，全身癥狀顯著，如高熱，頭痛，周身酸痛，疲乏無(wú)力等

15、，而肺系癥狀較輕。4．四季皆有，以冬春季為多見。,第一章 外感病證,[鑒別診斷]1．外感咳嗽當(dāng)感冒出現(xiàn)發(fā)熱惡寒、咳嗽時(shí)，易與外感咳嗽相混，其鑒別應(yīng)以主癥為主，若發(fā)熱惡寒癥狀突出者，按感冒論治；咳嗽吐痰，甚則喘息癥狀突出者，辨為外感咳嗽病證。2。外感頭痛當(dāng)感冒出現(xiàn)發(fā)熱惡寒、頭痛時(shí)，易與外感頭痛相混，其鑒別應(yīng)以主癥為主，若發(fā)熱惡寒癥狀突出者，按感冒論治；若頭痛明顯，以其為主要痛苦者，應(yīng)辨為外感頭痛病證。··3．風(fēng)

16、溫肺病感冒與早期風(fēng)溫肺病都有肺衛(wèi)方面的癥狀，但感冒一般病情輕微，發(fā)熱不高或不發(fā)熱，病勢(shì)少有傳變，服解表藥后多能汗出熱退，病程較短。而風(fēng)溫肺病其病情較重，咳嗽較甚，或咳則胸痛，甚或咳鐵銹色痰，必有發(fā)熱，甚至高熱寒戰(zhàn)，服解表藥后熱雖暫減，但旋即又起，多有傳變，由衛(wèi)而氣，人營(yíng)人血，甚則神昏、譫妄、驚厥等。,第一章 外感病證,4．鼻淵感冒與鼻淵均可見鼻塞流涕，或伴頭痛等癥。但鼻淵多流濁涕腥臭，感冒一般多流清涕，并無(wú)腥臭味；鼻淵眉額骨處脹痛、壓痛

17、明顯，一般無(wú)惡寒發(fā)熱，感冒寒熱表證明顯，頭痛范圍不限于前額或眉骨處；鼻淵病程漫長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，不易斷根，感冒愈后不再遺留鼻塞、流腥臭濁涕等癥狀。[辨證論治]辨證要點(diǎn)1．辨風(fēng)寒感冒與風(fēng)熱感冒感冒常以風(fēng)夾寒、夾熱而發(fā)病，因此臨床上應(yīng)首先分清風(fēng)寒、風(fēng)熱兩證。二者均有惡寒、發(fā)熱、鼻塞、流涕、頭身疼痛等癥，但風(fēng)寒證惡寒重發(fā)熱輕，無(wú)汗，鼻流清涕，口不渴，舌苔薄白，脈浮或浮緊；風(fēng)熱證發(fā)熱重惡寒輕，有汗，鼻流濁涕，口渴，舌苔薄黃，脈浮數(shù)。,第一章

18、外感病證,2．辨普通感冒與時(shí)行感冒普通感冒呈散發(fā)性發(fā)病，肺衛(wèi)癥狀明顯，但病情較輕，全身癥狀不重，少有傳變；時(shí)行感冒呈流行性發(fā)病，傳染性強(qiáng)，肺系癥狀較輕而全身癥狀顯著，癥狀較重，且可以發(fā)生傳變，人里化熱，合并它病。3．辨常人感冒與虛人感冒普通人感冒后，癥狀較明顯，但易康復(fù)。平素體虛之人感冒之后，纏綿不已，經(jīng)久不愈或反復(fù)感冒。在臨床上還應(yīng)區(qū)分是氣虛還是陰虛。氣虛感冒者，兼有倦怠乏力，氣短懶言，身痛無(wú)汗，或惡寒甚，咳嗽無(wú)力，脈浮弱等癥。陰虛

19、感冒者，兼有身微熱，手足心發(fā)熱，心煩口干，少汗，干咳少痰，舌紅，脈細(xì)數(shù)。,第一章 外感病證,治療原則1．解表達(dá)邪感冒由外邪客于肌表引起，應(yīng)遵循《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》“其在皮者，汗而發(fā)之”之意，采用辛散解表的法則，祛除外邪，邪去則正安，感冒亦愈。解表之法應(yīng)根據(jù)所感外邪寒熱暑濕的不同，而分別選用辛溫、辛涼、清暑解表法。時(shí)行感冒的病邪以時(shí)行病毒為主，解表達(dá)邪又很重視清熱解毒。2．宣通肺氣感冒的病機(jī)之一是肺失宣肅，因此宣通肺氣有助

20、于使肺的宣肅功能恢復(fù)正常，肺主皮毛，宣肺又能協(xié)助解表，宣肺與解表相互聯(lián)系，又協(xié)同發(fā)揮作用。3．照顧兼證虛人感冒應(yīng)扶正祛邪，不可專事發(fā)散，以免過汗傷正。病邪累及胃腸者，又應(yīng)輔以化濕、和胃、理氣等法治療，照顧其兼證。,第一章 外感病證,分證論治·風(fēng)寒感冒癥狀：惡寒重，發(fā)熱輕，無(wú)汗，頭痛，肢節(jié)酸疼，鼻塞聲重，時(shí)流清涕，喉癢，咳嗽，痰吐稀薄色白，舌苔薄白，脈浮或浮緊。治法：辛溫解表，宣肺散寒。方藥：荊防敗毒散。本方以荊芥、

21、防風(fēng)解表散寒；柴胡、薄荷解表疏風(fēng)；羌活、獨(dú)活散寒除濕，為治肢體疼痛之要藥；川芎活血散風(fēng)止頭痛；枳殼、前胡、桔梗宣肺利氣；茯苓、甘草化痰和中。風(fēng)寒重，惡寒甚者，加麻黃、桂枝，頭痛加白芷，項(xiàng)背強(qiáng)痛加葛根；風(fēng)寒夾濕，身熱不揚(yáng)，身重苔膩，脈濡者，用羌活勝濕湯加減；風(fēng)寒兼氣滯，胸悶嘔惡者，用香蘇散加減；表寒兼里熱，又稱“寒包火”，發(fā)熱惡寒，鼻塞聲重，周身酸痛，無(wú)汗口渴，咽痛，咳嗽氣急，痰黃粘稠，或尿赤便秘，舌苔黃白相兼，脈浮數(shù)，解表清里，用雙解湯

22、加減。風(fēng)寒感冒可用成藥如午時(shí)茶、通宣理肺丸等，輕證亦可用生姜10克，紅糖適量，煎水服用。,第一章 外感病證,·風(fēng)熱感冒·癥狀：發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，或有汗，鼻塞噴嚏，流稠涕，頭痛，咽喉疼痛，咳嗽痰稠，舌苔薄黃，脈浮數(shù)。治法：辛涼解表，宣肺清熱。方藥：銀翹散。本方以金銀花、連翹辛涼透表，兼以清熱解毒；薄荷、荊芥、淡豆豉疏風(fēng)解表，透熱外出；桔梗、牛蒡子、甘草宣肺祛痰，利咽散結(jié)；竹葉、蘆根甘涼輕清，清熱生津止渴。發(fā)熱甚

23、者，加黃芩、石膏、大青葉清熱；頭痛重者，加桑葉、菊花、蔓荊子清利頭目；咽喉腫痛者，加板藍(lán)根、玄參利咽解毒；咳嗽痰黃者，加黃芩、知母、浙貝母、杏仁、瓜蔞殼清肺化痰；口渴重者，重用蘆根，加花粉、知母清熱生津。時(shí)行感冒，呈流行性發(fā)生，寒戰(zhàn)高熱，全身酸痛，酸軟無(wú)力，或有化熱傳變之勢(shì)，重在清熱解毒，方中加大青葉、板藍(lán)根、蚤休、貫眾、石膏等。風(fēng)熱感冒可用成藥銀翹解毒片(丸)、羚翹解毒片、桑菊感冒沖劑等。時(shí)行感冒用板藍(lán)根沖劑等。,第一章 外感病證

24、,·暑濕感冒癥狀：發(fā)生于夏季，面垢身熱汗出，但汗出不暢，身熱不揚(yáng)，身重倦怠，頭昏重痛，或有鼻塞流涕，咳嗽痰黃，胸悶欲嘔，小便短赤，舌苔黃膩，脈濡數(shù)。治法：清暑祛濕解表。方藥：新加香薷飲。本方以香薷發(fā)汗解表；金銀花、連翹辛涼解表；厚樸、扁豆和中化濕。暑熱偏盛，加黃連、青蒿、鮮荷葉、鮮蘆根清暑泄熱；濕困衛(wèi)表，身重少汗惡風(fēng)，加清豆卷、藿香、佩蘭芳香化濕宣表；小便短赤，加六一散、赤茯苓清熱利濕。·暑濕感冒或感冒而兼

25、見中焦諸癥者，可用成藥藿香正氣丸(片、水、軟膠囊)等。,第一章 外感病證,·體虛感冒年老或體質(zhì)素虛，或病后，產(chǎn)后體弱，氣虛陰虧，衛(wèi)外不固，容易反復(fù)感冒，或感冒后纏綿不愈，其證治與常人感冒不同。氣虛感冒素體氣虛者易反復(fù)感冒，感冒則惡寒較重，或發(fā)熱，熱勢(shì)不高，鼻塞流涕，頭痛，汗出，倦怠乏力，氣短，咳嗽咯痰無(wú)力，舌質(zhì)淡苔薄白，脈浮無(wú)力。治法為益氣解表，方用參蘇飲加減。藥物以人參、茯苓、甘草益氣以祛邪；蘇葉、葛根疏風(fēng)解表；半夏、陳

26、皮、桔梗、前胡宣肺理氣、化痰止咳；木香、枳殼理氣調(diào)中；姜、棗調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。表虛自汗者，加黃芪、白術(shù)、防風(fēng)益氣固表；氣虛甚而表證輕者，可用補(bǔ)中益氣湯益氣解表。凡氣虛易于感冒者，可常服玉屏風(fēng)散，增強(qiáng)固表衛(wèi)外功能，以防感冒。,第一章 外感病證,陰虛感冒陰虛津虧，感受外邪，津液不能作汗外出，微惡風(fēng)寒，少汗，身熱，手足心熱，頭昏心煩，口干，干咳少痰，鼻塞流涕，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。治法為滋陰解表，方用加減葳蕤湯加減。方中以白薇清熱和陰，玉竹滋陰助汗；蔥白

27、、薄荷、桔梗、豆豉疏表散風(fēng)；甘草、大棗甘潤(rùn)和中。陰傷明顯，口渴心煩者，加沙參、麥冬、黃連、天花粉清潤(rùn)生津除煩。,第一章 外感病證,[轉(zhuǎn)歸預(yù)后]風(fēng)寒感冒，寒熱不退，邪氣可化熱而見口干欲飲，痰轉(zhuǎn)黃稠，咽痛等癥狀。反復(fù)感冒，引起正氣耗散，可由實(shí)轉(zhuǎn)虛；或在素體虧虛的基礎(chǔ)上反復(fù)感邪，以致正氣愈虧，而成本虛標(biāo)實(shí)之證。感冒未及時(shí)控制亦有轉(zhuǎn)化為咳嗽、心悸、水腫等其它疾病者。一般而言，感冒的預(yù)后良好，但對(duì)老年、嬰幼、體弱患者及時(shí)行感冒之重癥，可以誘發(fā)

28、其它宿疾而使病情惡化甚至出現(xiàn)嚴(yán)重的后果。,第一章 外感病證,[預(yù)防與調(diào)攝]加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)機(jī)體適應(yīng)氣候變化的調(diào)節(jié)能力，在氣候變化時(shí)適時(shí)增減衣服，注意防寒保暖，慎接觸感冒病人以免時(shí)邪入侵等，對(duì)感冒的預(yù)防有重要作用。尤其是時(shí)行感冒的流行季節(jié)，預(yù)防服藥一般可使感冒的發(fā)病率大為降低。主要藥物有貫眾、大青葉、板藍(lán)根、鴨跖草、藿香、佩蘭、薄荷、荊芥等。不過隨著季節(jié)的變化，預(yù)防感冒的藥物亦有所區(qū)別。,第一章 外感病證,如冬春季用貫眾、紫蘇、荊芥；

29、夏季用藿香、佩蘭、薄荷；時(shí)邪毒盛，流行廣泛用板藍(lán)根、大青葉、菊花、金銀花等。常用食品如蔥、大蒜、食醋亦有預(yù)防作用。感冒病人應(yīng)適當(dāng)休息，多飲水，飲食以素食流質(zhì)為宜，慎食油膩難消化之物。臥室空氣應(yīng)流通，但不可直接吹風(fēng)。藥物煎煮時(shí)間宜短，取其氣全以保留芳香揮發(fā)有效物質(zhì)，無(wú)汗者宜服藥后進(jìn)熱粥或覆被以促汗解表，汗后及時(shí)換干燥潔凈衣服免再次受邪。,第一章 外感病證,第二節(jié) 外感發(fā)熱外感發(fā)熱是指感受六淫之邪或溫?zé)嵋叨局畾猓瑢?dǎo)致營(yíng)衛(wèi)失和，臟腑陰陽(yáng)失

30、調(diào)，出現(xiàn)病理性體溫升高，伴有惡寒、面赤、煩躁、脈數(shù)等為主要臨床表現(xiàn)的一類外感病證。外感發(fā)熱，古代常名之為“發(fā)熱”．、“寒熱”、“壯熱”等。人體體溫相對(duì)恒定，不因外界溫度的差異而有所改變，保持在37℃左右。由于飲食、運(yùn)動(dòng)、環(huán)境、情緒和性別的關(guān)系，體溫可能有暫時(shí)的輕微的波動(dòng)，但此無(wú)臨床意義，發(fā)熱則是指病理性的體溫升高。外感發(fā)熱是指外感因素導(dǎo)致的病理性體溫升高。外感發(fā)熱在內(nèi)科疾病的發(fā)病率中占有較高的比例，影響工作和生活，嚴(yán)重者可出現(xiàn)神昏譫語(yǔ)

31、，抽搐驚厥，甚至危及生命。中醫(yī)藥對(duì)外感發(fā)熱有系統(tǒng)的理論和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，具有較理想的治療效果。,第一章 外感病證,外感發(fā)熱包含的病種非常廣泛，本節(jié)著重論述與罹患內(nèi)科雜病緊密相關(guān)的外感發(fā)熱病。西醫(yī)學(xué)中部分急性感染性疾病，如上呼吸道感染、肺部感染、膽道感染、泌尿道感染等可參考本節(jié)進(jìn)行辨證論治。若外感發(fā)熱發(fā)展至神昏譫語(yǔ)、抽搐驚厥等營(yíng)血分病理階段時(shí)，應(yīng)結(jié)合《傷寒論》《溫病學(xué)》中有關(guān)內(nèi)容進(jìn)行辨證論治。,第一章 外感病證,[病因病機(jī)]1．外感六

32、淫由于氣候反常，或人體凋攝不慎，風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火乘虛侵襲人體而發(fā)為外感熱病。·六淫之中，以火熱暑濕致外感發(fā)熱為主要病邪，風(fēng)寒燥邪亦能致外感發(fā)熱，但它們常有一個(gè)化熱的病理過程。六淫間可以單獨(dú)致病，亦可以兩種以上病邪兼夾致病，如風(fēng)寒、風(fēng)熱、濕熱、風(fēng)濕熱等。外感發(fā)熱病因的差異性，與季節(jié)、時(shí)令、氣候、地區(qū)等因素有關(guān)。2．感受疫毒疫毒又稱戾氣、異氣，為一種特殊的病邪，致病力強(qiáng)，具有較強(qiáng)的季節(jié)性和傳染性。疫癘之毒，其性猛烈，一旦感

33、受疫毒，則起病急驟，傳變迅速，衛(wèi)表癥狀短暫，較快出現(xiàn)高熱。,第一章 外感病證,外邪入侵人體的途徑，多由皮毛或口鼻而人。一般說(shuō)來(lái)，六淫之邪，由皮毛肌腠而人，由表人里，傳至臟腑，發(fā)為熱病。疫毒之邪，多由口鼻而侵，由上而下，由淺而深，發(fā)為熱病。外感發(fā)熱的病機(jī)是外邪入侵，人體正氣與之相搏，正邪交爭(zhēng)于體內(nèi)，則引起臟腑氣機(jī)紊亂，陰陽(yáng)失調(diào)，陽(yáng)氣亢奮，或熱、毒充斥于人體，發(fā)生陽(yáng)氣偏盛的病理性改變，即所謂“陽(yáng)勝則熱”的病機(jī)。外感發(fā)熱的病理性質(zhì)為陽(yáng)氣亢奮

34、，即屬熱屬實(shí)。其不同的病變和臨床表現(xiàn)，則是由感邪的性質(zhì)和病邪作用的臟腑部位所決定。如病邪影響發(fā)病，火熱之邪為病，熱變較速，發(fā)熱為主；濕熱為病，其性粘滯，病變多留戀中下焦；風(fēng)寒為病，則有一郁而化熱的過程；疫毒為病，起病更急，傳變更快，熱勢(shì)很甚。又如病位影響發(fā)病，隨病邪作用的肺脾肝膽、胃腸膀胱等的不同，則相應(yīng)臟腑的氣機(jī)發(fā)生紊亂，因而就有不同的外感發(fā)熱病證。外感發(fā)熱病變，病機(jī)以陽(yáng)勝為主，進(jìn)一步發(fā)展則化火傷陰，亦可因壯火食氣而氣陰兩傷，若病勢(shì)

35、由氣人營(yíng)人血，或疫毒直陷營(yíng)血，則會(huì)發(fā)生神昏、出血等危急變證。,第一章 外感病證,[臨床表現(xiàn)]外感發(fā)熱的表現(xiàn)形式較多，但體溫升高、身熱、面紅、舌紅、脈數(shù)等是其基本臨床特征。外感發(fā)熱起病急驟，多有2周左右的中度發(fā)熱或高熱，也有少數(shù)疾病是微熱者。熱型有發(fā)熱惡寒、但熱不寒、蒸蒸發(fā)熱、身壯熱、身熱不揚(yáng)、寒熱往來(lái)、潮熱等。發(fā)熱時(shí)間，短者幾日即退，長(zhǎng)者持續(xù)10余日或更長(zhǎng)時(shí)間熱勢(shì)不解。最常伴見口干煩渴，尿少便秘，舌上少津等熱傷津液之癥。除發(fā)熱外，必伴

36、隨有病變相關(guān)臟腑功能失調(diào)的癥狀，如咳嗽、胸痛、脅肋脹滿、便秘、泄瀉、小便頻急等。,第一章 外感病證,[診斷]1．體溫升高，口腔溫度在37．3度以上，或腋下溫度在37度以上，直腸溫度在37．6℃以上，并持續(xù)數(shù)小時(shí)以上不退者，或體溫下降后，又逐漸升高，或伴有惡寒、寒戰(zhàn)、口渴喜飲、舌紅苔黃、脈數(shù)等癥。2．起病急，一般在3日之內(nèi)。病程較短，約2周左右。3．具有相關(guān)臟腑為熱所擾的功能紊亂癥狀，如咳嗽、胸痛、喘息、泄瀉等癥。4．具有感受外邪

37、、疫毒史，或有不潔飲食史、輸血傳染史等。5．具有西醫(yī)學(xué)感染性疾病的有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查依據(jù)，如血象白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞升高，血沉增加，尿中有膿細(xì)胞，大便中有膿細(xì)胞、吞噬細(xì)胞，血、尿、骨髓細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，X線檢查肺部有炎性改變，B超檢查膽囊體積縮小，收縮及排泄功能差等炎性改變等。,第一章 外感病證,[鑒別診斷]1．內(nèi)傷發(fā)熱外感發(fā)熱與內(nèi)傷發(fā)熱均以發(fā)熱為主癥，故須加以鑒別?？蓮牟∫颉⒉〕?、熱勢(shì)及伴發(fā)癥等方面進(jìn)行鑒別。外感發(fā)熱，由感受外邪所致，體

38、溫較高，多為中度發(fā)熱或高熱，發(fā)病急，病程短，熱勢(shì)重，常見其他外感熱病之兼癥，如惡寒、口渴、面赤、舌紅苔黃、脈數(shù)，多為實(shí)熱證。內(nèi)傷發(fā)熱，由臟腑之陰陽(yáng)氣血失調(diào)所致，熱勢(shì)高低不一，常見低熱而有間歇，其發(fā)病緩，病程長(zhǎng)，數(shù)周、數(shù)月以至數(shù)年，多伴有內(nèi)傷久病虛性證候，如形體消瘦，面色少華，短氣乏力，倦怠納差，舌質(zhì)淡，脈數(shù)無(wú)力，多為虛證或虛實(shí)夾雜之證。2．寒熱真假在疾病過程中，當(dāng)熱極或寒極之際，可出現(xiàn)與其本病寒熱不符的假象，即真熱假寒和真寒假熱。故對(duì)

39、疾病過程中的寒與熱應(yīng)鑒別其真假，因其有假寒象而不識(shí)其外感發(fā)熱的本質(zhì)，因其有假熱象而不識(shí)其非外感發(fā)熱病，由此將產(chǎn)生嚴(yán)重的后果。,第一章 外感病證,真熱假寒證：有一個(gè)發(fā)熱的過程，且起病急，病情進(jìn)展快，熱勢(shì)甚高，很快進(jìn)人手足厥冷的假象，但身雖大寒，而反不欲近衣；口渴而喜冷飲；胸腹灼熱，按之烙手；脈滑數(shù)，按之鼓指；苔黃燥起刺，或黑而干燥。尤以發(fā)熱經(jīng)過、胸腹灼熱及舌苔為鑒別的重點(diǎn)。真寒假熱證：一般(也有例外)出現(xiàn)于慢性病或重病的過程中，身雖熱，

40、而反欲得衣被；口雖渴，但喜熱飲；脈雖數(shù)，而不鼓指，按之乏力，或微細(xì)欲絕；苔雖黑，而潤(rùn)滑。尤以舌苔、脈象為鑒別的重點(diǎn)。,第一章 外感病證,[辨證論治]辨證要點(diǎn)熱型在一定程度上可以反映外感發(fā)熱的病位、病勢(shì)、病邪性質(zhì)等，因此外感發(fā)熱的辨證要點(diǎn)是辨識(shí)熱型。1．發(fā)熱惡寒指發(fā)熱與惡寒同時(shí)存在，體溫多在39~C以上，提示病證在衛(wèi)表。2．壯熱指但熱不寒，且熱勢(shì)很盛，體溫在39~(2-40~C之間，甚至更高，一日之內(nèi)波動(dòng)很小，高熱不退，持續(xù)時(shí)間達(dá)

41、數(shù)天或更長(zhǎng)。多見于氣分發(fā)熱、肺系邪熱及暑熱病邪所致發(fā)熱。3．寒熱往來(lái)指惡寒與發(fā)熱交替出現(xiàn)，寒時(shí)不熱，熱時(shí)不寒，一日數(shù)次發(fā)作。提示病位在少陽(yáng)、肝膽，或由瘧邪所致的病證。4．潮熱指熱勢(shì)盛衰起伏有時(shí)，如潮汛一般。外感之潮熱，多屬實(shí)證，熱勢(shì)較高，熱退不凈，定時(shí)又復(fù)升高，多見于陽(yáng)明腑實(shí)證、濕溫證以及熱人營(yíng)血證等。,第一章 外感病證,5．不規(guī)則發(fā)熱指發(fā)熱持續(xù)時(shí)間不定，熱勢(shì)變動(dòng)并無(wú)規(guī)律，見于時(shí)行感冒、風(fēng)濕熱所感等。治療原則“熱者寒之”，外感發(fā)

42、熱以清熱為治療原則，根據(jù)病邪性質(zhì)、病變臟腑、影響氣血津液的不同，又有清熱解毒、清熱利濕、通腑瀉下、清瀉臟腑、?養(yǎng)陰益氣等治法，以達(dá)清除邪熱、調(diào)和臟腑之目標(biāo)。1.清熱解毒選用具有解毒作用的清熱藥物來(lái)治療外感發(fā)熱，此法為治療外感發(fā)熱的主法，可應(yīng)用于外感發(fā)熱的各個(gè)階段，是頓挫熱毒，防止傳變的關(guān)鍵，也是退熱保陰的重要措施。此法常與清臟腑、除濕、涼血等法配合應(yīng)用。·2，清熱利濕選用苦寒清熱藥與清利小便等藥配伍，達(dá)到濕去熱清的目的，常

43、用于濕熱病邪引起的脾胃、肝膽、腸道、膀胱等處的外感發(fā)熱病。,第一章 外感病證,3．通腑瀉下采用瀉下與清熱相結(jié)合的一種方法，是法通過瀉下以去積、利氣、排毒，釜底抽薪，頓挫熱勢(shì)，從而達(dá)到瀉熱存陰之目的。尤其適用于熱積胃腸、陽(yáng)明腑實(shí)證。4．清瀉臟腑利用藥物的歸經(jīng)，選用對(duì)相應(yīng)臟腑有清熱作用的方藥，以達(dá)到清肺、清胃、清肝、清膽等目的。5．養(yǎng)陰益氣因本法不能直接祛外邪除實(shí)熱，因此常與清熱解毒、清營(yíng)涼血等其他清熱法配合應(yīng)用于外感發(fā)熱，以達(dá)到扶正祛

44、邪的目的。主要適用于熱病中有陰傷氣耗者，外感熱病后期應(yīng)用最多，在熱勢(shì)熾盛時(shí)亦有配伍應(yīng)用者，如白虎加人參湯、增液承氣湯即是其例。隨疫毒進(jìn)入營(yíng)血分所形成的不同證候，外感發(fā)熱還有清熱涼血、清熱止血、清熱活血、清營(yíng)開竅、清熱熄風(fēng)等治法。,第一章 外感病證,分證論治·衛(wèi)表證癥狀：發(fā)熱惡寒，鼻塞流涕，頭身疼痛，咳嗽，或惡寒甚而無(wú)汗，或口干咽痛，或身重脘悶，舌苔薄白或薄黃，脈浮。治法：解表退熱。方藥：荊防敗毒散、銀翹散。外感發(fā)熱

45、初起，病邪尚未入里化熱，或疫毒熱邪暫居衛(wèi)表，正邪相爭(zhēng)的病機(jī)及其癥狀，與感冒頗為相似，二者很難區(qū)別，只有在治療中動(dòng)態(tài)觀察才能鑒別。此時(shí)仍按感冒的各種治法進(jìn)行辨證論治，風(fēng)寒證選用荊防敗毒散為主方，風(fēng)熱證選用銀翹散為主方。,第一章 外感病證,·肺熱證癥狀：壯熱胸痛，咳嗽喘促，痰黃稠或痰中帶血，口干，舌紅苔黃，脈數(shù)。治法：清熱解毒，宣肺化痰。方藥：麻杏石甘湯。本方重用辛寒之石膏，合麻黃共奏清里達(dá)表，宣肺平喘之效；杏仁、甘草化痰

46、利氣。常加銀花、連翹、黃芩、魚腥草、蒲公英等加強(qiáng)清熱解毒，加金蕎麥、葶藶子、前胡、浙貝母瀉肺滌痰。胸痛甚者，加郁金、瓜蔞、延胡索通絡(luò)止痛。痰涌便秘者，加大黃、芒硝通腑瀉熱。,第一章 外感病證,·胃熱證癥狀：壯熱，口渴引飲，面赤心煩，口苦口臭，舌紅苔黃，脈洪大有力。治法：清胃解熱。方藥：白虎湯。本方以生石膏配知母，清胃瀉火；粳米、甘草和胃生津?？杉咏疸y花、連翹、黃連、蘆根清熱解毒。若大便秘結(jié)者，加大黃、芒硝通腑瀉熱。若發(fā)

47、斑疹者，加犀角(水牛角)、玄參、丹皮清熱涼血。,第一章 外感病證,·腑實(shí)證·癥狀：壯熱，日晡熱甚，腹脹滿，大便秘結(jié)或熱結(jié)旁流，煩躁譫語(yǔ)，舌苔焦燥有芒刺，脈沉實(shí)有力。治法：通腑瀉熱。方藥：大承氣湯。本方以大黃苦寒泄熱，通腑瀉下；芒硝咸寒潤(rùn)燥，軟堅(jiān)散結(jié)；佐以厚樸、枳實(shí)行氣導(dǎo)滯。可加黃芩、山梔清瀉實(shí)熱。熱結(jié)液虧，燥屎不行者，加生地、玄參增液潤(rùn)燥。,第一章 外感病證,膽熱證癥狀：寒熱往來(lái)，胸脅苦滿，或脅肋肩背疼痛，

48、口苦咽干，或惡心嘔吐，或身目發(fā)黃，舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)。治法：清熱利膽。方藥：大柴胡湯本方以大黃、黃芩瀉火解毒，通腑泄熱；柴胡、白芍、枳實(shí)疏肝利膽；半夏、生姜和胃止嘔?？杉影逅{(lán)根、連翹、敗醬草清熱解毒，加茵陳清熱利濕。若脅肋疼痛者，加延胡索、川楝子理氣止痛。發(fā)黃者，加金錢草、梔子、青蒿利膽退黃。,第一章 外感病證,·脾胃濕熱證癥狀：身熱不揚(yáng)，汗出熱不解，胸腹脹滿，納呆嘔惡，口渴不欲飲，或目身發(fā)黃，舌苔白膩或黃膩，脈濡數(shù)。

49、治法：清熱利濕，運(yùn)脾和胃。方藥：王氏連樸飲。本方以黃連、山梔苦寒清化濕熱；半夏、厚樸燥濕除滿；石菖蒲、蘆根、淡豆豉和中清熱除濕。可加滑石、鮮荷葉清利滲濕。若熱甚者，加黃柏、黃芩清熱燥濕。濕重者，加藿香、佩蘭芳香化濕。黃疸者加茵陳除濕退黃。另外，還可口服甘露消毒丹，以清利濕熱、芳香化濁。,第一章 外感病證,·大腸濕熱證癥狀：發(fā)熱，腹痛，泄瀉或痢下赤白膿血，里急后重，肛門灼熱，口干口苦，小便短赤，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。治法

50、：清利濕熱。方藥：葛根芩連湯。本方以黃芩、黃連苦寒清熱燥濕；葛根解肌清熱，升清止瀉。可加銀花、貫眾清熱解毒，加木通、車前子增強(qiáng)利濕之效。若熱甚者，加梔子、黃柏助其清熱燥濕。腹?jié)M而疼痛者，加木香、檳榔以理氣止痛。痢下膿血者，加白頭翁、馬齒莧清熱解毒除濕。,第一章 外感病證,·膀胱濕熱證癥狀：寒熱起伏，午后熱甚，尿頻尿急尿痛，小便灼熱黃赤，或腰腹作痛，舌紅苔黃，脈滑數(shù)。．治法：清利膀胱濕熱。方藥：八正散。本方以大黃、梔

51、子清熱瀉火；篇蓄、瞿麥、木通、車前子、滑石利濕清熱；甘草解毒止痛。熱甚者，加柴胡、黃芩、蒲公英、白花蛇舌草清熱解毒利濕。嘔惡者，加半夏和中止嘔。小腹墜脹疼痛者，加烏藥、枳殼理氣止痛。尿中有血者，加白茅根、小薊清熱止血。,第一章 外感病證,[轉(zhuǎn)歸預(yù)后]外感發(fā)熱性疾病的轉(zhuǎn)歸，一般規(guī)律是由表人里，由衛(wèi)人氣，進(jìn)而人營(yíng)人血，傷陰耗氣，甚者或動(dòng)血生風(fēng)、驚厥閉脫等。因所包含的病種廣泛，病情有輕重，病程有長(zhǎng)短，治療有差異等，故預(yù)后亦有差別。二般說(shuō)來(lái)，

52、大部分外感發(fā)熱者，由于正氣未衰，只要經(jīng)過正確的治療，均可及時(shí)治愈。部分患者，由于感邪太盛，或治療不力，未能控制病勢(shì)的發(fā)展，出現(xiàn)津氣大耗，或動(dòng)血生風(fēng)，驚厥閉脫之變證，則預(yù)后不良。,第一章 外感病證,[預(yù)防與調(diào)攝]外感發(fā)熱的預(yù)防在于注意生活起居，避免感受時(shí)邪疫毒。調(diào)攝方面，首先應(yīng)嚴(yán)密觀察病情的變化，如體溫、神、色、肌膚、汗液、氣息、脈象等。同時(shí)注意體溫的護(hù)理，如高熱時(shí)配合酒精擦浴等，熱深厥深時(shí)，注意保溫，汗出時(shí)及時(shí)擦汗并更換干燥衣服等。由

53、于發(fā)熱易傷陰，應(yīng)注意養(yǎng)護(hù)陰津，鼓勵(lì)病人多飲用糖鹽水、果汁、西瓜汁、綠豆湯、涼開水等。飲食方面宜食用清淡流質(zhì)或半流質(zhì)，富于營(yíng)養(yǎng)，但易于消化的食品。,第一章 外感病證,第三節(jié)濕阻濕阻是指濕邪阻滯中焦，運(yùn)化功能減弱，以脘腹?jié)M悶，肢體困重，納食呆滯等為主要臨床特征的外感病。古代又稱為“濕證”、“濕病”、“傷濕”。濕阻之病，在江南、沿海等潮濕地區(qū)，尤其是在夏令梅雨季節(jié)較為常見，因其身困食少，影響患者的工作和生活，中醫(yī)藥對(duì)濕阻病的治療有較強(qiáng)優(yōu)勢(shì)

54、，可以取得理想的效果。,第一章 外感病證,濕阻為病，可見于許多疾病的過程之中，由于濕邪阻滯的部位不同，臨床的病理反應(yīng)亦不一致，如有濕阻經(jīng)絡(luò)、濕阻三焦、濕阻募原、濕阻氣分、濕阻脾胃等，本節(jié)濕阻討論僅涉及濕阻中焦脾胃，其他各種病證，均不屬本節(jié)的討論范圍。西醫(yī)學(xué)中的胃腸功能紊亂等，可參照本節(jié)辨證論治。[病因病機(jī)]1．感受濕邪長(zhǎng)期陰雨，空氣潮濕，或久居卑濕之地，或涉水作業(yè)，或工作于潮濕之處，或冒雨露霧濕，濕邪則易襲人而病。我國(guó)長(zhǎng)江流域，沿海

55、等地，每到夏令梅雨季節(jié)，雨量集中、空氣潮濕，持續(xù)時(shí)間亦較長(zhǎng)，這段時(shí)期稍有不慎，即可感濕而病。,第一章 外感病證,2.脾虛生濕生活不節(jié)，如嗜食生冷酒醴肥甘，或饑飽不勻，損傷脾胃，脾胃運(yùn)化失職，津液不得運(yùn)化轉(zhuǎn)輸，停聚而生濕。因此，病因有外濕與內(nèi)濕之分，濕邪侵人人體的途徑，就外感而言，是從體表、肌膚而人?！捌鋫艘玻驈纳?，或從下，或遍體皆受，此論外感之濕邪，著于肌軀者也”(《臨證指南醫(yī)案·濕》)。至于內(nèi)生濕邪，是因脾胃功能失職，

56、運(yùn)化失常而生。外濕與內(nèi)濕在發(fā)病過程中又常相互影響。外濕發(fā)??；多犯脾胃，致脾失健運(yùn)，濕從內(nèi)生；而脾失健運(yùn)，又容易招致外濕的侵襲。,第一章 外感病證,濕阻的病位在脾，因脾為濕土，不論外濕、內(nèi)濕傷人，必同氣相求，故濕必歸脾而害脾。濕阻的基本病機(jī)是濕邪阻滯中焦，升降失常，運(yùn)化障礙。脾為濕土，其性喜燥惡濕，濕為陰邪，其性粘膩重濁，濕邪阻滯中焦脾胃，則脾為濕困，脾不能升清，胃不能降濁，脾胃運(yùn)化失職。水谷既不能運(yùn)化，則脘痞納呆，腹脹，大便不爽等；水津

57、亦不能轉(zhuǎn)輸，脾主肌肉，濕困肌膚則頭身困重。濕性粘膩，故病勢(shì)纏綿，病程較長(zhǎng)。不論外濕、內(nèi)濕，在疾病的過程中，有濕邪從寒而化，亦有從熱而化的病理變化趨向。,第一章 外感病證,形成濕邪寒化和熱化的不同病理變化的主要條件：(1)感邪性質(zhì)或環(huán)境。如在高溫高濕的環(huán)境，或天暑地蒸，或嗜食酒酪所致，濕邪多從熱化；或居于陰冷卑濕之地，或嗜食生冷所致，濕邪多從寒化。(2)體質(zhì)差異。凡面白陽(yáng)虛之人，一旦感受濕邪，濕易從寒化，成為寒濕之證；面赤陰虛之人，一旦

58、感受濕邪，易從熱化，成為濕熱證。(3)脾胃狀態(tài)。素體脾胃虛弱者，感濕易從寒而化；平素胃中積熱火盛者，感受濕邪易于熱化。(4)治療用藥。若過用寒涼之品，濕邪易于寒化；妄用燥熱之劑，濕邪易于熱化。濕從寒化，多易損傷脾陽(yáng)；濕從熱化，多易損傷胃陰，這又是濕邪寒化或熱化后的病理發(fā)展趨勢(shì)。但濕為陰邪，性粘滯重濁，濕勝則陽(yáng)微，濕從寒化，乃是濕邪致病的主要發(fā)展趨勢(shì)，故濕阻在臨床表現(xiàn)上，寒化者多于熱化。,第一章 外感病證,[臨床表現(xiàn)]濕阻病起病緩慢，遷

59、延時(shí)間較長(zhǎng)。一般人夏發(fā)病，至秋漸緩。典型的臨床表現(xiàn)是重、悶、呆、膩、濡。重為肢體困重，悶為脘腹痞悶，呆指納食乏味呆滯，膩指口粘苔膩。自覺口中粘膩不適，口淡無(wú)味，或口中有甜味，一般不渴，亦有口干口苦者，但必渴不欲飲，或但欲漱水而不欲咽?？傄娞δ仯虬啄?，或黃膩，或黃白相兼而膩。濡為脈象濡。,第一章 外感病證,[診斷]1．發(fā)病于江南、沿海等潮濕地區(qū)，發(fā)病于夏令梅雨季節(jié)。2．起病緩慢，病勢(shì)纏綿，病程較長(zhǎng)。病位固定不移。3．以肢體困重，脘

60、腹?jié)M悶，飲食呆滯，舌苔膩濁，脈濡等為主癥。4．實(shí)驗(yàn)室理化檢查，各項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)大致在正常范圍內(nèi)，多無(wú)器質(zhì)性改變依據(jù)。,第一章 外感病證,[鑒別診斷]濕阻病主要應(yīng)與濕溫病相鑒別。他們?cè)诟惺懿⌒皾裥啊l(fā)病季節(jié)、臨床癥狀、病勢(shì)纏綿等多方面都有相似之處，但二者是不同的病變，須加以鑒別。濕溫病雖亦發(fā)于夏季，具有身重疼痛，胸脘痞悶等癥，但濕溫屬溫病范疇，病邪以暑濕、濕熱為主，其病狀發(fā)熱甚且稽留不退，病變始留戀于氣分，；進(jìn)而會(huì)向營(yíng)血傳變，變證較多而

61、病情較重。濕阻病病因以濕邪為主，癥狀以脾胃功能障礙為主，發(fā)熱不甚、甚至無(wú)發(fā)熱，病情遠(yuǎn)較濕溫病為輕，一般不會(huì)發(fā)生傳變和變證。,第一章 外感病證,[辨證論治]辨證要點(diǎn)濕阻的辨證要點(diǎn)在于分清寒熱，即寒濕證與濕熱證。兩者的共同表現(xiàn)有脘悶，身重，納呆，苔膩，脈濡等，兩者的鑒別則可從體溫、口味、舌苔、脈象等方面進(jìn)行比較。寒濕證身重而惡寒，脘腹痞悶，喜揉按，口中淡而無(wú)味，或有甜味，便溏，舌苔白膩，脈濡緩；濕熱證身重而有熱，脘痞似痛，不喜揉按，口中

62、苦而粘膩，尿赤，舌苔黃膩，脈濡數(shù)。,第一章 外感病證,治療原則治療本病，一是祛濕，一是運(yùn)脾。祛濕即是祛邪，祛除困阻脾胃之因，運(yùn)脾即是恢復(fù)被困之脾胃功能。祛濕有助于運(yùn)脾，運(yùn)脾也有助于祛濕。·1．祛濕《本草綱目·十劑》有“風(fēng)藥可以勝濕，燥藥可以除濕，淡藥可以滲濕，……濕而有熱，苦寒之劑燥之；濕而有寒，辛熱之劑燥之。”的記載?？梢娖渲鲝堄蔑L(fēng)藥、燥藥、利藥以祛濕。臨床根據(jù)濕是否寒化、熱化，最常采用芳香化濕、苦溫燥濕、苦寒

63、燥濕治法，不論寒化、熱化，均須佐以淡滲之品，有時(shí)亦佐以風(fēng)藥以勝濕。,第一章 外感病證,總之,治療濕阻，方藥應(yīng)以輕疏靈動(dòng)為貴，輕指劑量宜輕，輕可去實(shí)；疏指應(yīng)疏利氣機(jī)，順其脾胃升降；·靈指方藥有效，結(jié)構(gòu)靈活；動(dòng)指方藥不宜呆滯，忌用膩滯之晶。輕疏靈動(dòng)，一則可使?jié)裥暗靡酝高_(dá)，再則可使脾運(yùn)得以健旺。正如《臨證指南醫(yī)案··濕》說(shuō)：“總以苦辛寒治濕熱，苦辛溫治寒濕，概以淡滲佐之，或再加風(fēng)藥，甘酸膩濁，在所不用?！?第一章

64、 外感病證,分證論治·濕困脾胃癥狀：肢體困倦而重，或頭重如裹，胸悶腹脹，納食不香，口中粘膩無(wú)味，便溏，或有形寒，舌苔白膩，脈搏濡滑。治法：芳香化濕。方藥：藿香正氣散。本證主要指濕從寒化的寒濕證，代表方為藿香正氣散，具有很好的化濕功效。方中以藿香、紫蘇、陳皮、白芷芳香化濕；厚樸、法夏、白術(shù)苦溫燥濕；大腹皮、茯苓淡滲利濕。集芳香、苦溫、淡滲于一方，并配合桔梗宣通肺氣，甘草甘緩和中，共奏溫化寒濕之效。若口有甜味者，加佩蘭以

65、加強(qiáng)芳香化濁之力。若兼見食滯噯腐吞酸者，加用山楂、神曲、雞內(nèi)金消食化滯。若腹脹便溏者，合用平胃散，以增強(qiáng)健脾燥濕的作用。若兼有表證寒熱者，加荊芥、防風(fēng)辛散表邪。,第一章 外感病證,·濕熱中阻癥狀：脘痞悶似痛，納呆，大便不爽，口中苦而粘膩，渴不欲飲，四肢困重，或有身熱不揚(yáng)，汗出而熱不退，舌苔黃膩，脈濡數(shù)。治法：清熱化濕。方藥：王氏連樸飲。本方以黃連、山梔苦寒清熱燥濕；法夏、厚樸運(yùn)脾化濕除滿；石菖蒲、蘆根、香豉和中清熱，醒

66、脾除濕。亦可加滑石、鮮荷葉、薏苡仁清利滲濕。脘連腹脹，加陳皮、大腹皮理氣寬滿。身重痛者，加木防己除濕通絡(luò)止痛。本證又可吞服甘露消毒丹，每服5-10g，日服2次，以清熱利濕，芳香化濁。,第一章 外感病證,.脾虛濕滯癥狀：四肢困乏，脘腹痞悶，喜揉按，大便溏薄，神疲乏力，厭食油膩，舌苔薄膩或舌質(zhì)胖淡。治法：健脾化濕。方藥：香砂六君子湯。本方以黨參、茯苓、白術(shù)、甘草健脾益氣；法半夏、陳皮理氣化濕；木香、砂仁和胃醒脾。可加葛根、藿香升清化

67、濕。如面浮肢腫者，加黃芪、扁豆、苡仁益氣利濕消腫。濕阻病中，尚有部分患者，在盛夏季節(jié)，出現(xiàn)心煩口渴，無(wú)汗或出汗較少，發(fā)熱不退，胸悶，納呆，神疲乏力，舌苔膩，脈數(shù)，此乃暑濕外襲，又名“疰夏”，可用鮮藿香、鮮荷葉、羌活、薄荷、板藍(lán)根、六一散等清化暑濕，每能獲效。,第一章 外感病證,[轉(zhuǎn)歸預(yù)后]本病病情變化較少，患者預(yù)后良好，多能痊愈。初起濕困脾胃，正氣未傷，及時(shí)治療，濕邪易去，脾胃功能易于恢復(fù)，若治療不力，其轉(zhuǎn)歸或因濕傷陽(yáng)而脾陽(yáng)受損，運(yùn)

68、化失司，水濕內(nèi)停而成腫脹；或因濕郁化熱而成濕熱中阻證。濕熱交阻，若誤用苦溫燥濕而助熱，或過用化濕利濕而傷陰，則轉(zhuǎn)化為濕熱夾陰虛證，化濕則傷陰，養(yǎng)陰則礙濕，治療雖難，精心調(diào)治下亦能治愈。若病勢(shì)遷延失治，脾氣虛弱，濕邪留戀，脾不運(yùn)化水濕，祛濕更難，易致病勢(shì)纏綿，稍感外濕或飲食不當(dāng)，又可發(fā)作或加重。,第一章 外感病證,[預(yù)防與調(diào)攝]預(yù)防方面注意改善工作、生活的潮濕環(huán)境，涉水冒雨后及時(shí)更換干衣；梅雨季節(jié)取鮮藿香、鮮佩蘭及焦麥芽之類，水煎代茶飲

69、，以芳香醒脾，和中化濕；夏季注意勿過于勞累，以免降低抗?jié)衲芰?。無(wú)論是預(yù)防或調(diào)攝，飲食上慎食滋膩食品。,第一章 外感病證,第四節(jié)痢疾痢疾是因外感時(shí)行疫毒，內(nèi)傷飲食而致邪蘊(yùn)腸腑，氣血壅滯，傳導(dǎo)失司，以腹痛腹瀉，里急后重．，排赤白膿血便為主要臨床表現(xiàn)的具有傳染性的外感疾病。痢疾，古代亦稱“腸游”、“滯下”等，含有腸腑“閉滯不利”的意思。本病為最常見的腸道傳染病之一，一年四季均可發(fā)病，但以夏秋季節(jié)為最多，可散在發(fā)生，也可形成流行，無(wú)論男女老