標(biāo)準(zhǔn)版 首次病志

1、首次病志201010114:20一、病例特點(diǎn)：一、病例特點(diǎn)：1、老年女性，、老年女性，77歲，病程歲，病程10余天。余天。2、臨床表現(xiàn)：咳嗽、咳痰。、臨床表現(xiàn)：咳嗽、咳痰。3、既往有、既往有“高血壓病高血壓病3級(jí)極高危組極高危組”，否認(rèn)，否認(rèn)“冠心病、糖尿病冠心病、糖尿病”等病史，等病史，無藥物過敏史無藥物過敏史。4、體查：、體查：BP13570mmHgR20次分P118次分神清，口角無歪斜，伸舌居中。頸軟，頸靜脈無怒張。神清，口角無歪

2、斜，伸舌居中。頸軟，頸靜脈無怒張。雙肺呼吸音可，雙肺無干、濕啰音。心界叩雙肺呼吸音可，雙肺無干、濕啰音。心界叩診無明顯擴(kuò)大，診無明顯擴(kuò)大，心率心率118次分，律齊，無雜音。腹平軟，無壓痛，律齊，無雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未及。雙下肢無水腫，克、布、巴氏征陰性。及反跳痛，肝脾未及。雙下肢無水腫，克、布、巴氏征陰性。5、輔助檢查：、輔助檢查：心電圖：竇性心動(dòng)過速，心電圖：竇性心動(dòng)過速，T波低平。胸片：波低平。胸片：1、雙下肺炎；、

3、雙下肺炎；2、右上肺陳舊性肺結(jié)核；、右上肺陳舊性肺結(jié)核；3、心、心影改變。影改變。二、擬診討論：老年女性，二、擬診討論：老年女性，77歲，因咳嗽、咳痰歲，因咳嗽、咳痰10余天入院?？壬僭S白色粘痰，無明顯發(fā)熱、畏寒。無余天入院?？壬僭S白色粘痰，無明顯發(fā)熱、畏寒。無咯血、胸痛。伴頭痛、胸悶，無氣促，每次持續(xù)半小時(shí)左右，與活動(dòng)無明顯關(guān)系。目前擬診為：咯血、胸痛。伴頭痛、胸悶，無氣促，每次持續(xù)半小時(shí)左右，與活動(dòng)無明顯關(guān)系。目前擬診為：1、雙下肺

4、肺炎、雙下肺肺炎2、右上肺陳舊性肺結(jié)核、右上肺陳舊性肺結(jié)核3、冠心病待刪、冠心病待刪4、高血壓病、高血壓病3級(jí)極高危組極高危組鑒別診斷：活動(dòng)性肺結(jié)核：也可以表現(xiàn)為咳嗽、咳痰，但常有低熱、盜汗、體重減輕、食欲減退等癥狀，鑒別診斷：活動(dòng)性肺結(jié)核：也可以表現(xiàn)為咳嗽、咳痰，但常有低熱、盜汗、體重減輕、食欲減退等癥狀，可伴咯血?；颊咝仄匆娒黠@活動(dòng)性肺結(jié)核表現(xiàn)，可能性不大，完善結(jié)核抗體、血沉等有助于鑒別?？砂榭┭??；颊咝仄匆娒黠@活動(dòng)性肺結(jié)核表現(xiàn)

5、，可能性不大，完善結(jié)核抗體、血沉等有助于鑒別。三、病例分型：三、病例分型：C型四、診療計(jì)劃：四、診療計(jì)劃：1、囑、囑低鹽低脂飲食，低鹽低脂飲食，避免受涼、勞累，忌煙酒。避免受涼、勞累，忌煙酒。2、完善三大常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶、血脂、血糖等檢查。、完善三大常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶、血脂、血糖等檢查。3、完善心臟彩超、動(dòng)態(tài)心電圖、腹部、完善心臟彩超、動(dòng)態(tài)心電圖、腹部B超、頭部超、頭部CT等檢查。等檢查。4、予以阿司匹林腸溶片

6、抗血小板、辛伐他汀阿托伐他汀降脂、貝那普利苯磺酸左旋氨氯、予以阿司匹林腸溶片抗血小板、辛伐他汀阿托伐他汀降脂、貝那普利苯磺酸左旋氨氯地平降壓、單硝酸異山梨酯擴(kuò)血管、頭孢替唑抗感染、氨溴索止咳化痰、丹參改善循環(huán)等處理。地平降壓、單硝酸異山梨酯擴(kuò)血管、頭孢替唑抗感染、氨溴索止咳化痰、丹參改善循環(huán)等處理。鄭學(xué)斌鄭學(xué)斌病志腦梗塞：也可以表現(xiàn)為頭昏，但常伴肢體活動(dòng)障礙、神志改變等癥狀，頭部腦梗塞：也可以表現(xiàn)為頭昏，但常伴肢體活動(dòng)障礙、神志改變等癥

7、狀，頭部CT可協(xié)助鑒別，但患者曾在可協(xié)助鑒別，但患者曾在外院行頭部外院行頭部CT未見異常，基本可以排除。未見異常，基本可以排除。腦卒中：常伴肢體活動(dòng)障礙、意識(shí)障礙等，有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，不支持，必要時(shí)完善頭部腦卒中：常伴肢體活動(dòng)障礙、意識(shí)障礙等，有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，不支持，必要時(shí)完善頭部CT檢查。檢查。肺心?。阂喽嘁娪诶夏昊颊?，可表現(xiàn)為活動(dòng)后胸悶，氣促。但患者無肺心?。阂喽嘁娪诶夏昊颊?，可表現(xiàn)為活動(dòng)后胸悶，氣促。但患者無“慢性支氣管炎，

8、慢性阻塞性肺氣腫慢性支氣管炎，慢性阻塞性肺氣腫”病史，入院查血壓高，肺部大量濕啰音，心臟向左下擴(kuò)大，病史，入院查血壓高，肺部大量濕啰音，心臟向左下擴(kuò)大，ECG示STT改變均不支持診斷。必要時(shí)可完善改變均不支持診斷。必要時(shí)可完善心臟彩超鑒別診斷。常有長(zhǎng)期咳嗽、咳痰病史，體查可見桶狀胸、語顫減弱、叩診過清音、呼吸音低等特征，心臟彩超鑒別診斷。常有長(zhǎng)期咳嗽、咳痰病史，體查可見桶狀胸、語顫減弱、叩診過清音、呼吸音低等特征，不支持肺心病。必要時(shí)完

9、善胸片、心臟彩超等可以協(xié)助明確診斷。不支持肺心病。必要時(shí)完善胸片、心臟彩超等可以協(xié)助明確診斷。肋間神經(jīng)痛：也可有胸痛，常伴胸壁壓痛，沿肋間分布，心電圖無缺血性改變，完善心電圖等檢查，必要肋間神經(jīng)痛：也可有胸痛，常伴胸壁壓痛，沿肋間分布，心電圖無缺血性改變，完善心電圖等檢查，必要時(shí)冠脈造影可以鑒別。時(shí)冠脈造影可以鑒別。1、胸痛查因：、胸痛查因：①主動(dòng)脈夾層：患者胸痛劇烈時(shí)查心電圖未見明顯異常，應(yīng)該考慮非心源性胸痛。結(jié)合有主動(dòng)脈夾層：患者胸

10、痛劇烈時(shí)查心電圖未見明顯異常，應(yīng)該考慮非心源性胸痛。結(jié)合有背部疼痛，無惡心、嘔吐等消化道癥狀，查雙上肢血壓不對(duì)稱，右足背動(dòng)脈搏動(dòng)未捫及，應(yīng)該考慮，完善主動(dòng)背部疼痛，無惡心、嘔吐等消化道癥狀，查雙上肢血壓不對(duì)稱，右足背動(dòng)脈搏動(dòng)未捫及，應(yīng)該考慮，完善主動(dòng)脈增強(qiáng)脈增強(qiáng)CT可以明確?？梢悦鞔_。②急性冠脈綜合征：既往有急性冠脈綜合征：既往有“冠心病冠心病陳舊性心肌梗塞陳舊性心肌梗塞”病史，雖目前心電圖未見明顯病史，雖目前心電圖未見明顯STT改變，

11、但不能完全排除，完善心肌酶學(xué)、心電圖動(dòng)態(tài)觀察可以協(xié)助鑒別。改變，但不能完全排除，完善心肌酶學(xué)、心電圖動(dòng)態(tài)觀察可以協(xié)助鑒別。③其他：如肋間神經(jīng)痛通常有其他：如肋間神經(jīng)痛通常有胸壁沿肋間分布的壓痛；胸膜炎的胸痛常與呼吸有關(guān)，不太支持；帶狀皰疹常有皮疹，但不排除沒有皮疹類型胸壁沿肋間分布的壓痛；胸膜炎的胸痛常與呼吸有關(guān)，不太支持；帶狀皰疹常有皮疹，但不排除沒有皮疹類型的帶狀皰疹等。的帶狀皰疹等。擴(kuò)心?。阂部梢员憩F(xiàn)為活動(dòng)后氣促，心臟擴(kuò)大。但心臟

12、彩超提示室壁運(yùn)動(dòng)彌漫性減弱，而冠心病為節(jié)段性擴(kuò)心?。阂部梢员憩F(xiàn)為活動(dòng)后氣促，心臟擴(kuò)大。但心臟彩超提示室壁運(yùn)動(dòng)彌漫性減弱，而冠心病為節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，既往彩超不支持，且患者心電圖有明顯心肌缺血變現(xiàn)，基本可以排除。室壁運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，既往彩超不支持，且患者心電圖有明顯心肌缺血變現(xiàn)，基本可以排除。氣胸：患者此次氣促加重，伴胸痛，體查提示右側(cè)胸廓較左側(cè)飽滿，但雙肺語顫、叩診音、呼吸音基本一氣胸：患者此次氣促加重，伴胸痛，體查提示右側(cè)胸廓較左側(cè)飽

13、滿，但雙肺語顫、叩診音、呼吸音基本一致。完善肺部致。完善肺部CT可以協(xié)助鑒別，明確診斷?？梢詤f(xié)助鑒別，明確診斷。風(fēng)濕性心臟?。阂部梢员憩F(xiàn)為主動(dòng)脈瓣狹窄并關(guān)閉不全，但常有關(guān)節(jié)疼痛史，且常起病較早，可能性不大。風(fēng)濕性心臟病：也可以表現(xiàn)為主動(dòng)脈瓣狹窄并關(guān)閉不全，但常有關(guān)節(jié)疼痛史，且常起病較早，可能性不大。完善心臟彩超、風(fēng)濕三項(xiàng)有助于鑒別。完善心臟彩超、風(fēng)濕三項(xiàng)有助于鑒別。甲亢：也可以表現(xiàn)為胸悶、心悸、陣發(fā)性心動(dòng)過速，但常有高代謝癥狀如多食、多

14、汗、體重減輕等，性格甲亢：也可以表現(xiàn)為胸悶、心悸、陣發(fā)性心動(dòng)過速，但常有高代謝癥狀如多食、多汗、體重減輕等，性格急躁，可有甲狀腺腫大，可能性不大，完善甲狀腺功能有助于鑒別。急躁，可有甲狀腺腫大，可能性不大，完善甲狀腺功能有助于鑒別。腦出血：有頭昏頭痛、神志及肢體活動(dòng)障礙、嘔吐、血壓升高等癥狀，頭顱腦出血：有頭昏頭痛、神志及肢體活動(dòng)障礙、嘔吐、血壓升高等癥狀，頭顱CT示高密度出血灶。示高密度出血灶。梅尼埃病：也可以表現(xiàn)為頭昏、惡心、嘔吐等