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1、領(lǐng)先的微創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),PiCCO- 參數(shù)解讀,,Pulse Contour Cardiac Output,,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,中心靜脈導(dǎo)管,注射液溫度感受器 PV4046,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管( PV2015L20),注射液溫度電纜,PULSION一次性壓力傳感器,,,,
2、PCCI,AP,13.03 16.28 TB37.0,AP 140117 92(CVP) 5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI) 625,,,,,,,,溫度測(cè)量電纜 PC80150,,,,,,壓力線(xiàn)PMK-206,,,,,,,,,,( PV8115),PC80109,3,PiCCO利用經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)和
3、動(dòng)脈脈搏輪廓分析技術(shù),獲得全面的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù),對(duì)病人進(jìn)行更有效的容量管理和藥物治療,使大多數(shù)病人可以不必使用肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管。,4,經(jīng)肺熱稀釋測(cè)量只需要在中心靜脈內(nèi)注射冷(<8ºC)或室溫(<24ºC)生理鹽水,通過(guò)動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)血溫變化從而描記出熱稀釋曲線(xiàn)并計(jì)算出心輸出量等參數(shù)。,CVC,左心,PiCCO導(dǎo)管,5,PiCCO測(cè)得參數(shù):,容量/前負(fù)荷參數(shù):胸腔內(nèi)血容積 ITBV 全心舒張末期
4、容積 GEDV 每搏量變異 SVV 脈壓變異 PPV 中心靜脈壓CVP 流量/后負(fù)荷參數(shù):心輸出量 CO 每搏量 SV 系統(tǒng)血管阻力 SVR 動(dòng)脈壓 AP 心率 HR心肌收縮力參數(shù): 全心射血分?jǐn)?shù) GEF 心功能指數(shù) CFI
5、 左心室收縮力指數(shù) dPmx 心輸出力CPO肺相關(guān)參數(shù): 血管外肺水 EVLW 肺血管通透性指數(shù) PVPI氧飽和參數(shù): 中心靜脈氧飽和度ScvO2 氧供DO2 氧耗VO2,6,,,前負(fù)荷,壓力指標(biāo)CVP / PCWP,,,容量反映值SVV / PPV,容量指標(biāo) GEDV / ITBV,PiCCO前負(fù)荷參數(shù)解讀:,PiCCO參數(shù),,
6、7,形象的血流動(dòng)力學(xué),8,前負(fù)荷的容量指標(biāo):,,全心舒張末期容積GEDV: 指數(shù)正常值 680-800ml/m2,GEDV – Global End-diastolic VolumeGEDI – Global End-diastolic Volume Index心臟四個(gè)腔室內(nèi)血液的總量前負(fù)荷是充足CO的必要前提GEDI is indexed to “理想體表面積”,9,,,GEDV 和SV之間有良好的關(guān)聯(lián)性:,Michar
7、d et al., Chest 2003;124(5):1900-1908,10,ITBV – Intrathoracic Blood VolumeITBI – Intrathoracic Blood Volume Index心臟四個(gè)腔室以及肺血管內(nèi)的血液量總和Preload volume is necessary for an adequate COITBV is indexed to “Predicted Body Surf
8、ace Area”,胸腔內(nèi)血容積ITBV: 指數(shù)正常值 850-1000ml/m2,11,壓力和容量反映前負(fù)荷,ITBV (and thus GEDV) seems to be a better indicator of left ventricular preload than PCWPHoeft A, Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine, 1995,11,12,壓
9、力和容量反映前負(fù)荷,急性呼吸衰竭采用機(jī)械通氣病人 ichtwarck-Aschoff et al, Intensive Care Med 18: 142-147, 1992,CVP,ITBVI,PCWP,13,前負(fù)荷的容量反映值:動(dòng)態(tài)指標(biāo),過(guò)去30秒內(nèi) ,最大SV減去最小SV ,再除以平均SV所得的值吸呼氣過(guò)程回心血液量改變?cè)斐汕柏?fù)荷的改變?nèi)萘糠从持悼梢杂脕?lái)預(yù)測(cè)液體管理,每博量變異SVV:正常值≤10%,脈壓變異PPV:正常值≤
10、10%,14,SVV / PPV – 限制要求:,為了正確使用容量反映參數(shù),首先確認(rèn)以下三點(diǎn): 病人是否完全機(jī)械通氣? 病人是否竇性心律而無(wú)心律失常?? 動(dòng)脈壓力波形是否正常,有沒(méi)有收到外界因素干擾?,15,15,Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 5,PLR as a “reversible volume challenge”,容量反應(yīng)性方法:,16,,,,,,,,,,,,,,1400,200
11、,400,600,800,1000,1200,2.5,5.0,7.5,GEDI (ml/m2),CI (l/min/m2),Preload increased / Volume recruitment,Inotropic drugs,,,,,,,,,,,,,,,,,Frank-Starling curve,容量最優(yōu)化使心輸出最大化容量達(dá)到最優(yōu)以后,心輸出量進(jìn)一步提升需給予正性肌力藥物,容量前負(fù)荷指標(biāo)和CO之間直接關(guān)聯(lián):,17,,,,,
12、,前負(fù)荷是CO的必要前提,心肌收縮力則是CO的必須補(bǔ)充,左心室收縮力指數(shù):dPmx 全心射血分?jǐn)?shù):GEF 心功能指數(shù):CFI 心輸出力:CPO,PiCCO心肌收縮力參數(shù):,,18,心肌收縮力參數(shù):,是△p/△t max的縮寫(xiě),動(dòng)脈壓力波形上升支的最大斜率和速率也就是收縮期大動(dòng)脈壓上升速度的快慢它是左心室收縮力的近似值,和左心收縮時(shí)的最大收縮壓力有絕佳關(guān)聯(lián),左心室收縮力指數(shù):dpmx 正常值:1000-2000
13、 mmHg/s,,,19,心肌收縮力參數(shù):,dpmx臨床意義:反映了左心室最大壓力增加的速度。在前負(fù)荷、后負(fù)荷以及心率穩(wěn)定的前提下,直接反應(yīng)左心室功能情況。,20,,全心射血分?jǐn)?shù)(GEF)(經(jīng)肺熱稀釋導(dǎo)管),GEF =,GEDV,4 x SV,,,,,,右室射血分?jǐn)?shù)RVEF(肺動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管),左室射血分?jǐn)?shù)LVEF(心臟超聲),,1,2,&,?,3,,,,,,,,射血分?jǐn)?shù):每搏輸出量占心室舒張末期容積量的百分比。
14、 用于評(píng)價(jià)心肌泵功能的最基本指標(biāo)。,,心肌收縮力參數(shù):,21,反應(yīng)左右心室的收縮力,可以用于判斷左右心室的功能是否發(fā)生衰竭。Global Stroke Volume divided by Global End-diastolic Volume,,,,,全心射血分?jǐn)?shù):GEF 正常值:25-35%GEF = 4 x SV / GEDV,心肌收縮力參數(shù):,22,,在前負(fù)荷充足的情況下,心衰病人
15、需進(jìn)一步給予強(qiáng)心治療,CFI能夠特異性反映正性肌力藥物和血管活性藥物給予后的作用情況,心肌收縮力參數(shù):,心功能指數(shù) CFI 正常值:4.5-6.5 l/min CFI = CI / GEDI,23,它表明血管血液流速與其遇到的反作用阻力有關(guān)它是評(píng)價(jià)全心狀況表現(xiàn)的指標(biāo) 預(yù)測(cè)心源性休克病人死亡率的最佳指數(shù),心肌收縮力參數(shù):,心輸出力CPO= MAP x CO指數(shù)正常值:0.5-0.7 W/m2,24,后負(fù)荷,SVRI –
16、全身血管阻力 指數(shù)正常值:1700-2400 dyn.S.cm-5..m2,在其他因素不變的條件下,心臟泵血需要克服的阻力,阻力越大心輸出量越小,,,25,,26,肺相關(guān)參數(shù):,肺血管外面的水。 包括細(xì)胞內(nèi)液,間質(zhì)液以及肺泡內(nèi)液 (不受胸腔積液的影響)床邊直接量化肺水腫程度計(jì)算理想體重的ELWI:肺水僅出現(xiàn)在肺臟中,肺的體積最有意義,EVLW 指數(shù)正常值:3-7 ml/kg,27,EVLW和胸部X光片的對(duì)比,胸
17、部X光片常受到胸腔內(nèi)滲出的影響受床旁拍攝X光片技術(shù)方面的限制,28,肺相關(guān)參數(shù):,PVPI – 肺血管通透性指數(shù) 正常值:1-3肺水與肺血管中的血液比值 臨床意義:判斷肺水腫的類(lèi)型,通透性肺水腫 感染 ARDS,靜水壓性肺水腫: 心衰 液體過(guò)負(fù)荷,29,,,Preload,前負(fù)荷不足應(yīng)當(dāng)施以擴(kuò)容優(yōu)化前負(fù)荷使得CO最大化進(jìn)一步擴(kuò)容將會(huì)導(dǎo)致肺水增加 同時(shí)CO無(wú)法獲得提高,參數(shù) – 容量管理時(shí)的相互關(guān)
18、聯(lián),,,,,,,,,,,,,,7,,,,,,,,,,,,,,,,CO,EVLW,3,5,3,,,,,,,30,,,利尿減少肺水也可能會(huì)影響前負(fù)荷從而影響CO的值容量管理的目標(biāo)是獲得平衡充分的前負(fù)荷,足夠的CO并且盡可能的降低肺水量,,,,,,,,,,,,,,7,,,,,,,,,,,,,,,,,CO,EVLW,3,5,3,,,,參數(shù) – 容量管理時(shí)的相互關(guān)聯(lián),31,,血流動(dòng)力/容量管理決策樹(shù),,CI (l/min/m2),GEDI (
19、ml/m2)or ITBI (ml/m2),ELWI* (ml/kg)(slowly responding),,,>3.0,<3.0,>700>850,<700<850,>700>850,<700<850,ELWI (ml/kg),GEDI (ml/m2)or ITBI (ml/m2),CFI (1/min)or GEF (%),<10,>10,&l
20、t;10,<10,<10,>10,>10,>10,V+,V+!,V+!,V+,Cat,Cat,OK!,V-,>700>850,700-800850-1000,>4.5>25,>5.5>30,>4.5>25,700-800 850-1000,Cat,>5.5>30,>700>850,700-800 850-1000
21、,700-800 850-1000,?10,?10,?10,?10,V-,V+ = 增加容量 (! = 慎重),V- = 減少容量,Cat = 兒茶酚胺/心血管藥物,** SVV 只能用于沒(méi)有心律失常的完全機(jī)械通氣病人,,,,>700>850,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,<10,,Optimise to SVV** (%),<10,<10,<10,,測(cè)量結(jié)果,,,,,目
22、標(biāo),,,,,治療,,,,,1.,2.,,不承諾完全合乎您的臨床實(shí)踐,<10,<10,<10,<10,32,,CeVOX光學(xué)模塊:,通過(guò)放置在中心靜脈導(dǎo)管主腔的專(zhuān)用光纖探頭和CeVOX光學(xué) 模塊相連接,持續(xù)的監(jiān)測(cè)中心靜脈血氧飽和度。 不依賴(lài)PiCCO動(dòng)脈導(dǎo)管,可以獨(dú)立監(jiān)測(cè)氧合參數(shù),33,測(cè)量原理:,采用分光光度測(cè)定法 二極管(LED)發(fā)出不同波長(zhǎng)的紅光和紅外光傳送到血液 血紅蛋白和氧合血紅蛋白的不同
23、吸收特性,波長(zhǎng)被分選出來(lái),設(shè)備 光學(xué)模塊 光纖探頭,34,,,,,,,氧合參數(shù):,ScvO2 – 中心靜脈氧飽和度 (70-80%),臨床意義:判斷組織氧不足的指征,SvO2 : 混合靜脈氧飽和度 (65-75%) SvO2只能通過(guò)右心導(dǎo)管獲得 ScvO2 和SvO2之間有良好的相關(guān)性,35,,,,,,,氧合參數(shù):,DO2I – 氧供
24、(400 - 650 ml/min/m2 ) 指每秒提供給組織的氧的總量,VO2I – 氧耗 (125 - 175 ml/min/m2) 指每秒鐘被組織消耗的氧的總量,36,- +,36,O2 消耗,O2 攝取,O2 輸送,O2 攝入,,,,,,,,,,,PiCCO監(jiān)測(cè),優(yōu)化組織氧合,,,,CeVOX監(jiān)測(cè),,,- +,容量?,血管活性藥?,正性肌力藥?,濃縮紅細(xì)胞?,選擇最佳的治療方案,機(jī)械通氣?,- +,+,-
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