picco基本原理及參數(shù)解讀及護(hù)理

1、PICCO原理、參數(shù)解讀及護(hù)理,,主要內(nèi)容,1.什么是PICCO？PICCO的基本原理2.適應(yīng)癥及禁忌癥3.各項(xiàng)參數(shù)解讀及臨床意義3.PICCO的護(hù)理,定義,PICCO,（pulse indicator continuous cardiac output）即脈波指示連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)，它是經(jīng)肺熱稀釋方法和動(dòng)脈脈搏輪廓分析法的綜合 來(lái)對(duì)血液動(dòng)力學(xué)和容量進(jìn)行監(jiān)護(hù)管理。,工作原理,置入1根中心靜脈導(dǎo)管和1根股動(dòng)脈導(dǎo)管，用溫度指示劑注入中心

2、靜脈后，分布于胸腔內(nèi)各個(gè)腔室，根據(jù)股動(dòng)脈測(cè)得溫度衰減曲線，即可得出各個(gè)腔室容量的分布情況。測(cè)量從中心靜脈注入一定量冰鹽水，容積和溫度很快彌散至心臟及肺內(nèi)，當(dāng)動(dòng)脈熱敏探頭探測(cè)到熱量信號(hào)時(shí)，即可識(shí)別溫度差并匯成曲線，計(jì)算機(jī)自行對(duì)該曲線進(jìn)行分析得出一基本參數(shù)，并結(jié)合PICCO 導(dǎo)管測(cè)得的股動(dòng)脈壓力波形，得出一系列具有特殊意義的重要臨床參數(shù)，每搏心輸出量、心臟指數(shù)、動(dòng)脈壓、血管外肺水、肺水指數(shù)。,PICCO的導(dǎo)管連接,6,彈丸注射,肺,PiC

3、CO 導(dǎo)管 如：股動(dòng)脈,經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)需要在中心靜脈注射冷鹽水(< 8°C)或室溫鹽水(< 24°C),A. 熱稀釋參數(shù),7,B. 動(dòng)脈脈搏輪廓分析,,,,,,,t [s],P [mm Hg],,,壓力曲線下面積,壓力曲線型狀,動(dòng)脈順應(yīng)性,,,,心率,,病人相關(guān)的校正因子（通過熱稀釋法得到）,,8,通過對(duì)分析每一次心臟跳動(dòng)（beat by beat）時(shí)的動(dòng)脈壓力波型，得到連續(xù)的參數(shù),,校正,脈搏輪廓分

4、析－原理,熱稀釋法測(cè)量得到CO,測(cè)量血壓 (P(t), MAP, CVP),,經(jīng)過經(jīng)肺熱稀釋校正后，可以測(cè)量每一次心臟跳動(dòng)的每搏量（SV）,9,PiCCO測(cè)量參數(shù),熱稀釋參數(shù)（單次測(cè)量） 心輸出量/心指數(shù)CO / CI 全心舒張末期容積GEDV 胸腔內(nèi)血容積 ITBV 血管外肺水 EVLW 肺毛細(xì)血管通透性指數(shù)PVPI脈搏輪廓參數(shù)（連續(xù)測(cè)量） 脈搏連續(xù)心輸出量/指數(shù)PC

5、CO / PCCI 每搏量SV / SI 動(dòng)脈壓MAP，APsys，APdia 全身血管阻力 SVR/SVRI 每搏量變異 SVV、PPV,,,,,,,,,,,,,適應(yīng)癥,凡是需要進(jìn)行心血管功能和循環(huán)容量狀態(tài)監(jiān)測(cè)的病人，諸如外科、內(nèi)科、心臟、燒傷以及需要中心靜脈和動(dòng)脈插管監(jiān)測(cè)的病人，均可采用Picco。1.休克2.急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）3.急性心功能不全4.肺動(dòng)脈高壓

6、5.心臟及腹部大手術(shù)6.嚴(yán)重創(chuàng)傷7.臟器移植手術(shù),禁忌癥,1.瓣膜返流，室間隔缺損。2.主動(dòng)脈瘤3.體外循環(huán)期間4.嚴(yán)重心率紊亂5.嚴(yán)重氣胸。,相對(duì)禁忌癥,1、肝素過敏2、穿刺局部疑有感染或已有感染3、嚴(yán)重出血性疾病或溶栓和應(yīng)用大劑量肝素抗凝4、接受IABP病人，不能使用本設(shè)備的脈搏輪廓分析 方式進(jìn)行監(jiān)測(cè),19,PICCO參數(shù)分類,容量/前負(fù)荷參數(shù)：胸腔內(nèi)血容積 ITBV 全新舒張末期容積 GE

7、DV 每搏量變異 SVV 脈壓變異 PVV流量/后負(fù)荷參數(shù)：心輸出量 CO 每搏量 SV 系統(tǒng)血管阻力 SVR 心率 HR

8、 動(dòng)脈壓 AP 心肌收縮力參數(shù)： 全心射血分?jǐn)?shù) GEF 心功能指數(shù) CFI 左心室收縮力指數(shù) dPmx 肺相關(guān)參數(shù)： 血管外肺水 EVLW 肺血管通透性指數(shù) PVPI,20,正常值范圍,ParameterRangeUnit心指數(shù)（CI）3.0

9、 – 5.0l/min/m2每搏量指數(shù)（SVI）40 – 60ml/m2 全身血管阻力（SVRI）1200 – 1800dyn*s*cm-5*m平均動(dòng)脈壓（MAP）70 – 90mmHg全心射血分?jǐn)?shù)（GEF）25 – 35%心功能指數(shù)（CFI）4.5 – 6.51/min心率（HR）60 – 901/min舒張末期容積指數(shù)（GEDI）680 – 800ml/m2胸腔血容積指數(shù)（ITBI）

10、850 – 1000ml/m2每搏量變異（SVV） ? 10%血管外肺水指數(shù)（EVLWI） 3.0 – 7.0ml/kg肺血管通透指數(shù)（PVPI）1.0 – 3.0,21,全心舒張末期容積（GEDV） 正常值680 – 800胸腔內(nèi)血容積（ITBV） 正常值850 – 1000 在反映心臟前負(fù)荷方面不但敏感性和特異性優(yōu)于常規(guī)使用的心臟充盈壓力 CVP + PCWP

11、，而且也優(yōu)于右心室舒張末期容積 ITBV和GEDV的顯著優(yōu)點(diǎn)是不受機(jī)械通氣的影響，可以更準(zhǔn)確地 反映前負(fù)荷的情況,PiCCO前負(fù)荷指標(biāo),22,,,SVmax,SVmin,,SVmean,,,每搏量變異SVV,,,每搏量變異（Stroke Volume Variation，SVV）反映了每搏量隨通氣周期變化的情況。 正常值 ? 10%,SVV 是... … 過去30秒的測(cè)量結(jié)果 … 只適用于心律規(guī)律的完全機(jī)械

12、通氣病人,23,SVV 反映了心臟對(duì)因機(jī)械通氣導(dǎo)致的前負(fù)荷周期性變化的敏感性。 SVV 可用于預(yù)測(cè)擴(kuò)容治療對(duì)每搏量的提高程度。,對(duì)于沒有心律失常的完全機(jī)械通氣病人而言，,每搏量變異 - SVV,24,案例 1,74歲女性，發(fā)生車禍1小時(shí)后被送入急診 檢查發(fā)現(xiàn)病人有頜面部骨折，頭部外傷，伴有少量蛛網(wǎng)膜下腔出血 （GCS評(píng)分3），雙側(cè)胸部挫傷 腹部超聲檢查未發(fā)現(xiàn)積液,25,26,超聲檢查 = 心臟功能良好，左心室舒張末期容積

13、（LVEDV）足夠此時(shí)已經(jīng)補(bǔ)液 3487 ml,低血容量?心臟挫傷?心肌梗死?肺栓塞?高位脊髓損傷?,為什么她會(huì)出現(xiàn)低血壓?,27,由于存在持續(xù)性低血壓，超聲顯示有良好的LVEDV，而且病人處于液體正平衡狀態(tài)，因此開始使用去甲腎上腺素，結(jié)果,28,鑒于患者一般狀態(tài)尚好，在股動(dòng)脈內(nèi)插入了一條PiCCO導(dǎo)管（病人已經(jīng)放置了一條中心靜脈導(dǎo)管），結(jié)果,29,來(lái)自案例 1 的經(jīng)驗(yàn) 病人生命體征（CVP）正常時(shí)，也有存在低CO的可能

14、 低胸腔內(nèi)血容積指數(shù)（ITBVi）和高每搏量變異（ SVV）可靠地說(shuō)明前負(fù)荷低,30,案例 2,64歲男性，感染性休克 ，機(jī)械通氣 BP 100/55mmHg HR 90次/分 CVP 5cmH2O 你是否考慮給病人補(bǔ)液體？,31,PICCO血流動(dòng)力學(xué)

15、參數(shù),CI 3.1/min/m2 正常ITBVI 779ml/m2 偏低EVLWI 5ml/kg 正常SVV 9% 正常SVRI 802 偏低GEF 27

16、 正常提示外周血管擴(kuò)張引起低的有效循環(huán)血量,32,處理：給予去甲腎上腺素收縮外周血管再次測(cè)量PiCCO數(shù) 值：BP 130/70mmHg HR 85次/分 CVP 7cmH2O CI 3.8/min/m2 ITBVI 850ml/m2 S

17、VV 9% EVLWI 5ml/kg GEF 27 SVRI 1300,33,,dPmx = 動(dòng)脈壓力曲線上數(shù)值最大的dP/dt 正常值1300-2000 mmHg/s,dPmx 反映了左心室最大壓力增加的速度，是心肌收縮力的參數(shù),picco心肌收縮力參數(shù),34,,全心射血分?jǐn)?shù)（GEF）（經(jīng)肺熱稀釋

18、導(dǎo)管）,GEF =,GEDV,4 x SV,,,,,,右心室射血分?jǐn)?shù)（RVEF）（肺動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管）,左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）（心臟超聲）,,1,2,&,?,3,全心射血分?jǐn)?shù)GEF,右心,左心,肺,,,,,PBV,EVLW,EVLW,,,RAEDV,RVEDV,LVEDV,,,每搏量（SV）,LAEDV,,,,,,,,射血分?jǐn)?shù)：與每搏量和舒張末期容積相關(guān) （25-35%）,,35,案例 3,95歲男性，感染性休克 機(jī)械通

19、氣 BP 116/65mmHg HR 120次/分 CVP 12cmH2O,PICCO血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)： CI 3.7/min/m2 正常 GEDI 577ml/m2 偏低 SV 45

20、 偏低 EVLWI 5ml/kg 正常 SVV 13% 偏高 SVRI 1802 正常偏高 GEF 17 偏低dPmx 1200 偏低

21、,36,處理：加快輸液速度并給予多巴酚丁胺再次測(cè)量PiCCO數(shù) 值：BP 120/70mmHg HR 100次/分 CVP 12cmH2O CI 4.2/min/m2 GEDI 685ml/m2 SVV 9% EVLWI 5ml/kg GEF 19 SVRI

22、1300,37,PICCO肺相關(guān)指標(biāo),肺血管通透性指數(shù)（Pulmonary Vascular Permeability Index，PVPI）= 血管外肺水（EVLW）與肺血容積（PBV），反映了肺水腫的類型 EVLW 3.0 – 7.0 PVPI 1.0-3.0,Pulmonarv Blood Volume,,靜水壓肺水腫,通透性肺水腫,PVPI =,PBV,EVLW,,正常,升高,升高

23、,?,PVPI =,PBV,EVLW,,升高,升高,正常,PVPI =,PBV,EVLW,,正常,正常,正常,,?,?,PBV,EVLW,PBV,EVLW,PBV,EVLW,正常,Extra Vascular Lung Water,38,血管外肺水,血管外肺水（ EVLW）肺間質(zhì)的含水量反應(yīng)肺水腫的程度 顯示與ARDS的嚴(yán)重程度、機(jī)械通氣天數(shù)、住ICU時(shí)間及死亡率明確相關(guān)，在評(píng)估肺水腫方面優(yōu)于胸部X線,39,兩個(gè)

24、病人都有胸片 ‘發(fā)白’,案 例 分 析,PMAN\FREIDOKU\SCHULUNG\PiCCO\high_level\PiCCO_highLevelV05_04_02,40,33歲病人因肝血腫破裂進(jìn)行各種液體治療而出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸功能衰竭,EVLW 只有 5 ml/kg,,CT顯示大量胸腔積液,PMAN\FREIDOKU\SCHULUNG\PiCCO\high_level\PiCCO_highLevelV05_04_02,41,64

25、歲男性，因院外跌倒后進(jìn)入急診病人肥胖，有缺血性心臟病史，一年前發(fā)生心肌梗死，行PTCA及支架治療。左心室功能不全,PMAN\FREIDOKU\SCHULUNG\PiCCO\high_level\PiCCO_highLevelV05_04_02,42,數(shù)天后….,PiCCO 測(cè)量 EVLW 正常,PMAN\FREIDOKU\SCHULUNG\PiCCO\high_level\PiCCO_highLevelV05_04_02,43,PMA

26、N\FREIDOKU\SCHULUNG\PiCCO\high_level\PiCCO_highLevelV05_04_02,44,胸腔積液不會(huì)被包括在 EVLW 的測(cè)量中 正常的 EVLW 有利于排除 ARDS 及其它引起低氧血癥 的肺部疾病 EVLW 很可能成為 ARDS 定義標(biāo)準(zhǔn)的一部分,來(lái)自案例的經(jīng)驗(yàn),45,,血流動(dòng)力／容量管理決策樹,,CI (l/min/m2),GEDI (ml/m2)or ITBI (ml/

27、m2),ELWI* (ml/kg)(slowly responding),,,>3.0,<3.0,>700>850,<700<850,>700>850,<700<850,ELWI (ml/kg),GEDI (ml/m2)or ITBI (ml/m2),CFI (1/min)or GEF (%),<10,>10,<10,<10,<10,

28、>10,>10,>10,V+,V+!,V+!,V+,Cat,Cat,OK!,V-,>700>850,700-800850-1000,>4.5>25,>5.5>30,>4.5>25,700-800 850-1000,Cat,>5.5>30,>700>850,700-800 850-1000,700-800 850-1000

29、,?10,?10,?10,?10,V-,V+ = 增加容量 (! = 慎重),V- = 減少容量,Cat = 兒茶酚胺／心血管藥物,** SVV 只能用于沒有心律失常的完全機(jī)械通氣病人,,,,>700>850,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,<10,,Optimise to SVV** (%),<10,<10,<10,,測(cè)量結(jié)果,,,,,目標(biāo),,,,,治療,,,,,1.,2.,

30、,<10,<10,<10,<10,46,,現(xiàn)在有效循環(huán)情況如何?..…..………………………………心輸出量!前負(fù)荷怎樣是否需要補(bǔ)液?.….………………......…全心舒張末期容積! 后負(fù)荷如何血管活性藥物?……..…...………………......…系統(tǒng)血管阻力!還是給與正性肌力藥物?..………………......…左室收縮力指數(shù)!是否有肺水腫?...…….……...…..…..………………......…血

31、管外肺水! ......................................????????????????????.,PiCCO臨床應(yīng)用,CO GEDV dPmx SVR EVLW,* not available in the USA (p 63),47,,CeVOX光學(xué)模塊：,通過放置在中心靜脈導(dǎo)管主腔的專用光纖探

32、頭和CeVOX光學(xué) 模塊相連接，持續(xù)的監(jiān)測(cè)中心靜脈血氧飽和度。 不依賴PiCCO動(dòng)脈導(dǎo)管，可以獨(dú)立監(jiān)測(cè)氧合參數(shù),48,,,,,,,氧合參數(shù)：,ScvO2 – 中心靜脈氧飽和度 (70-80%),臨床意義：判斷組織氧不足的指征,SvO2 : 混合靜脈氧飽和度 (65-75%) SvO2只能通過右心導(dǎo)管獲得 ScvO2 和SvO2之間有良好的相關(guān)性,49,,,,,,,氧合參數(shù)：,DO2I – 氧供 (400 - 650

33、 ml/min/m2 ) 指每秒提供給組織的氧的總量,VO2I – 氧耗 (125 - 175 ml/min/m2) 指每秒鐘被組織消耗的氧的總量,50,- +,50,O2 消耗,O2 供給,O2 輸送,O2 攝取,,,,,,,,,,,PiCCO監(jiān)測(cè),優(yōu)化組織氧合,,,,CeVOX監(jiān)測(cè),,,- +,容量?,血管活性藥?,正性肌力藥?,濃縮紅細(xì)胞?,選擇最佳的治療方案,機(jī)械通氣？,- +,+,- +,PICC

34、O的護(hù)理,一、病情觀察二、導(dǎo)管的護(hù)理三、基礎(chǔ)護(hù)理四、心理護(hù)理,一、病情觀察,密切觀察病人的生命體征、意識(shí)變化，補(bǔ)液過程中嚴(yán)密觀察中心靜脈壓（CVP）和PICCO的測(cè)量結(jié)果，以便及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液速度、量和性質(zhì)。嚴(yán)格記錄24 h出入量，隨時(shí)掌握病情變化。根據(jù)觀察和檢測(cè)結(jié)果指導(dǎo)進(jìn)出量，調(diào)整血管活性藥物的使用，予病人最佳治療方案。,二、picco導(dǎo)管的護(hù)理,1、 保證監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性： PICCO儀定標(biāo)采用的是“熱稀釋”法，一般為8 h 1次

35、。 ①每次PICCO定標(biāo)至少3次以上；②定標(biāo)的液體一般為冰鹽水（要求與血液溫度相差12 ℃） 10 mL～15 mL；③4 s內(nèi)勻速注入；④定標(biāo)首次測(cè)量前需暫停中心靜脈輸液30 s以上。,2. 保持導(dǎo)管通暢： 保證PICCO導(dǎo)管連接通暢，避免打折、扭曲，并予妥善固定，導(dǎo)管內(nèi)無(wú)血液反流 導(dǎo)管內(nèi)有凝血發(fā)生部分堵塞而導(dǎo)致波形異常時(shí)，應(yīng)及時(shí)抽出血塊加以疏通。 沖洗管道時(shí)嚴(yán)防空氣進(jìn)入，使動(dòng)脈栓塞。,3、 防止感染：　

36、 嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作. 觀察穿刺處有無(wú)紅腫、滲血，遵醫(yī)囑予抗生素抗感染。 一般PICCO導(dǎo)管留置時(shí)間可達(dá)10 d，若病人出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，并留取導(dǎo)管尖端做細(xì)菌培養(yǎng)。,4、并發(fā)癥觀察和護(hù)理： 密切觀察病人術(shù)肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)，皮膚溫度及血液供應(yīng)情況 測(cè)量腿圍，觀察有無(wú)肢體腫脹和靜脈回流受阻，以盡早發(fā)現(xiàn)下肢有無(wú)缺血情況。一旦發(fā)現(xiàn)病人術(shù)肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)較弱、皮膚溫度明顯低于另一側(cè)者，可立即采取保溫、被動(dòng)活動(dòng)肢

37、體等措施。,5、拔管護(hù)理：　 病人病情穩(wěn)定，血流動(dòng)力學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)正常，可考慮拔管。動(dòng)脈導(dǎo)管拔除后按壓15 min～30 min加壓包扎，予1.0 kg～1.5 kg砂袋壓迫6 h～8 h，同時(shí)觀察肢體溫度、顏色及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。,三、基礎(chǔ)護(hù)理,做好生活護(hù)理，保證病人皮膚及床單的清潔。股動(dòng)脈導(dǎo)管置入側(cè)肢體制動(dòng)，保持伸直，嚴(yán)禁彎曲，必要時(shí)予約束帶保護(hù)性應(yīng)用。 限制翻身，翻身時(shí)應(yīng)保持置入側(cè)下肢與身體成一直線，且翻身不宜超過40&