路徑首程-腰突(氣滯血瘀證)

1、2015092510:35首次病程記錄徐樹燕女60歲腰部疼痛伴左下肢麻木半年余加重2天。于2015年09月25日收入院。病例特點：1.老年女性，既往身體健康，生活自理，否認藥物及食物過敏史。2.該患約半年前無明顯誘因出現(xiàn)腰部疼痛，未經(jīng)任何診治，自行在家休養(yǎng)期間出現(xiàn)腰部疼痛加重并伴有左下肢麻木感，尤以咳嗽及用力排便時疼痛、麻木感加重，2日前癥狀逐漸加重，為求系統(tǒng)治療今日來我院就診，經(jīng)門診醫(yī)生查體及拍片后，擬“腰椎間盤突出癥”收入院。患病以

2、來神志清，一般情況良好，飲食、睡眠良好，二便正常，體重?zé)o明顯增減。3.中醫(yī)診查：神志清楚，發(fā)育正常，形體適中，精神疲倦，表情正常，聲音洪亮，氣息均勻，雙目靈活，無耳痛，無耳鳴，口唇正常。面色暗，痛處拒按，舌質(zhì)紫暗，苔薄白，脈弦澀。4.查體：體溫:36.5℃脈搏:82次分呼吸:20次分血壓:162100mmHg。神志清楚，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，雙目有神，形體適中，步入病室，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，雙瞳孔等大同圓，

3、對光反射靈敏，鼻翼無煽動，耳鼻道通暢，未見異常分泌物溢出。唇紅，咽無充血，扁桃體不腫大。頸軟無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大，頸靜脈無怒張。胸廓對稱，呼吸動度一致，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心界大小正常，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，肝脾肋下未觸及腫大，莫菲氏征（），麥氏點無壓痛，腹部無壓痛、反跳痛及肌緊張，雙腎無叩痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，無血管雜音。脊柱、四肢詳見?？疲怅幖案亻T未查，神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存

4、在，病理反射未引出。脊柱外觀正常，無明顯側(cè)彎及后凸畸形。腰34椎體棘突旁壓痛（）叩擊痛（），左下肢直腿抬高試驗（）加強試驗（），左小腿前內(nèi)側(cè)皮膚感覺減退，伸膝肌力減弱，膝反射減弱，左足末梢血運存在。余肢未見明顯異常。（腰45椎體棘突旁壓痛（）叩擊痛（），下肢直腿抬高試驗（）加強試驗（），小腿外側(cè)和足背皮膚感覺減退，踇趾背伸肌力減退，左足末梢血運存在。余肢未見明顯異常。）（腰5骶1椎體棘突旁壓痛（）叩擊痛（），下肢直腿抬高試驗（）加強試驗

5、（），小腿和足外側(cè)皮膚感覺減退，足跖屈和屈踇肌力減退，踝反射減弱，左足末梢血運存在。余肢未見明顯異常。）5.輔助檢查：腰椎CT示：腰34、腰45椎間盤突出。初步診斷:中醫(yī)初步診斷：腰痛病氣滯血瘀證西醫(yī)初步診斷：腰椎間盤突出癥診斷依據(jù)：中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：綜合四診，診斷為“腰痛病、氣滯血瘀證”勞累日久，傷及局部氣血，氣滯則血行不暢，血瘀則氣行受阻，氣血不和淤滯于局部，不通則痛，故腰痛病。痛處拒按，舌質(zhì)紫暗，脈弦緊皆屬氣滯血瘀之征。12.請上

6、級醫(yī)生看病人醫(yī)師簽名：王傳寶手簽：診療計劃：中醫(yī)以“行氣活血，祛瘀止痛”為主，根據(jù)我科董井太主任醫(yī)師的學(xué)術(shù)思想及經(jīng)驗總結(jié)，在原方基礎(chǔ)上輔以乳香15g、獨活15g以加強活血行氣之力。腰34椎間盤突出受累神經(jīng)：L4神經(jīng)根疼痛部位：骶髂部、髖部、大腿前內(nèi)側(cè)、小腿前側(cè)麻木部位：小腿前內(nèi)側(cè)壓痛點：腰34棘突旁肌力下降：伸膝無力肌肉萎縮：股四頭肌反射異常：膝反射減弱或消失腰45椎間盤突出受累神經(jīng)：L5神經(jīng)根疼痛部位：骶髂部、髖部、大腿和小腿后側(cè)麻木