胎盤早剝自己稍有改動

1、胎盤早剝,Placental abruption,第一臨床醫(yī)學(xué)院婦產(chǎn)科教研室,Obstetrics is “bloody business”,Even though the maternal mortality rate has been reduced dramatically by hospitalization for delivery and the availability of blood for transfusion,

2、death from hemorrhage remains prominent in the majority reports.From willams obstetrics,產(chǎn)科出血分類,產(chǎn)前出血 產(chǎn)后出血 胎盤早剝 宮縮乏力前置胎盤 胎盤殘留血管前置 產(chǎn)道損傷子宮破裂 凝血異常,定義,妊娠20周后或分娩

3、期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱胎盤早剝（Placental abrution）。,發(fā)生率,發(fā)生率國內(nèi)0.46％-2.1％，國外1％-2％. 發(fā)生率隨孕婦年齡和產(chǎn)次增加.,病 因 Etiology,孕婦血管病變機(jī)械性因素(外力\臍帶牽引)子宮內(nèi)壓力驟減子宮靜脈壓突然升高有關(guān)的高危因素--吸煙 可卡因濫用 孕婦有血栓形成傾向,病理變化,主要病理變化是 底蛻膜出血，形 成血腫，使胎盤

4、自附著處分離。,胎盤早剝出血類型,,顯性剝離 出血突破胎盤和子宮壁附著處,隱性剝離 血液隱匿在胎盤和子宮肌壁中，未突破周圍胎膜附著處,混合性剝離隱性剝離時出血達(dá)到一定程度，血液仍可沖開胎盤邊緣與胎膜而外流,兩種病理現(xiàn)象,子宮胎盤卒中（uteroplacental apoplexy)：胎盤早剝發(fā)生內(nèi)出血時，血液積聚于胎盤與子宮壁之間，由于胎盤后血腫的壓力加大，使血液浸入子宮肌層，引起肌纖維分離，斷裂、甚至變性，當(dāng)血液滲透至子宮漿膜層

5、時，子宮表面呈現(xiàn)紫藍(lán)色瘀斑，尤以胎盤附著處為著，稱子宮胎盤卒中。凝血功能障礙,嚴(yán)重的胎盤早剝可能發(fā)生凝血功能障礙,從剝離處的胎盤絨毛和蛻膜中釋放 組織凝血酶 激活母體凝血系統(tǒng) DIC 激活纖溶系統(tǒng)，產(chǎn)生大量FDP 凝血功能障礙,消耗大量的凝血因子,,,,,,,臨床表現(xiàn),I度：分

6、娩期多見，胎盤剝離面積小癥狀： ①輕微腹痛或無腹痛。 ②貧血不明顯。腹部檢查： ①子宮軟，大小與妊娠周數(shù)相符。 ②胎位清楚，胎心率多正常產(chǎn)后檢查見胎盤母體面有凝血塊及壓跡。,臨床表現(xiàn),II度：胎盤剝離面積1/3左右。癥狀： ①突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛、腰酸、腰背痛，疼痛程度與胎盤后積血正相關(guān)。 ②無陰道流血或少量陰道流血。 ③貧血程度與陰道流血量不相符。腹部檢查： ①

7、子宮大于妊娠周數(shù) ②胎盤附著處壓痛明顯（后壁胎盤不明顯） ③宮縮有間歇。 ④胎位可及胎兒存活。,臨床表現(xiàn),Ⅲ度：胎盤剝離面積大于1/2，臨床表現(xiàn)較II度加重癥狀： ①突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛、腰背痛 ②休克癥狀腹部檢查： ①子宮大于妊娠周數(shù) ②子宮硬如板狀，有壓痛，間歇期不能放松。 ③胎位觸不清楚，胎心消失無凝血功能障礙屬Ⅲa。有凝血功能障礙屬Ⅲb。,輔助檢查,B超檢查 （1）胎盤后方出現(xiàn)液性低回聲區(qū)

8、，界限不太清楚；（2）胎盤增厚；（3）若胎盤后血腫較大時，能見到胎盤胎兒面凸向羊膜腔。（4）超聲檢查有無胎動及胎心搏動還可以了解胎兒的存活情況 B型超聲診斷胎盤早剝有一定的局限性,◆判定胎盤位置和剝離程度◆還能判定胎盤剝離處血液淤積的主要部位,輔助檢查,化驗檢查 ①血常規(guī)②有關(guān)DIC化驗：篩選試驗(血小板計數(shù)、凝血酶原時間、纖維蛋白原測定)與纖溶確診試驗(凝血酶時間、優(yōu)球蛋白溶解時間、血漿魚精蛋白副凝試驗)。③腎功能：尿

9、常規(guī)，腎功能與二氧化碳結(jié)合力。,,試管法 6分鐘凝固 示血纖維蛋白原1.5g/L以上＞6分鐘凝固 1-1.5g/L＞30分鐘不凝 ＜1g/L已凝血塊在60分鐘內(nèi)又溶解，示纖維蛋白原含量低或纖溶亢進(jìn)。,診斷,癥狀和體征B超檢查試驗室檢查,臨床特點,胎盤早剝癥狀和體征變化較大，靈活掌握，認(rèn)真判斷外出血型可能出血較多，但胎盤剝離面積不大，故有時尚未危及宮內(nèi)胎兒內(nèi)出血型，雖然陰道出血少，但胎盤剝離面

10、積大甚至完全剝離，直接造成胎兒宮內(nèi)死亡,,,并 發(fā) 癥,消耗性凝血障礙（Consumptive coagulopathy）－－－－DIC急性腎功能衰竭產(chǎn)后出血羊水栓塞,對母兒的影響,母親：剖宮產(chǎn)率，貧血，產(chǎn)后出血率及DIC發(fā)生率均增高胎兒缺氧，新生兒窒息率，早產(chǎn)率，圍生兒死亡率明顯升高,治療,原則：及時診斷，一旦確診胎盤早剝后，應(yīng)及時終止妊娠★糾正休克：輸血，輸液 ★及時終止妊娠:陰道分娩,剖宮產(chǎn) ★并發(fā)癥處理 --

11、產(chǎn)后出血 --凝血功能障礙 --腎功能衰竭,陰道分娩,適應(yīng)癥：以顯性出血為主，宮口已開大，Ⅰ度患者一般情況較好，估計短時間內(nèi)能結(jié)束分娩者 --人工破膜 --靜脈滴注催產(chǎn)素促進(jìn)子宮收縮 --密切觀察血壓、脈搏、宮底高度、宮縮與出血情況、胎心 --分娩后及時應(yīng)用子宮收縮藥,剖宮產(chǎn),適用于：①Ⅱ度胎盤早剝，特別是初產(chǎn)婦，不能在短時間內(nèi)結(jié)束分娩者；②Ⅰ度胎盤早剝，出現(xiàn)胎兒窘迫征象，需搶救胎兒者

12、；③Ⅲ度胎盤早剝，產(chǎn)婦病情惡化，胎兒已死，不能立即分娩者；④破膜后產(chǎn)程無進(jìn)展者,剖宮產(chǎn),注意事項A:剖宮產(chǎn)取出胎兒與胎盤后，應(yīng)及時加強(qiáng)子宮收縮（宮縮劑、按摩子宮和熱鹽水），控制出血；B:若卒中部位仍出血可行子宮動脈上行支結(jié)扎，或用可吸收線大8字縫合漿肌層，多能止血而保留子宮；C:若屬不能控制的出血，或發(fā)生DIC，應(yīng)行子宮切除,,產(chǎn)后出血,25％胎盤早剝患者發(fā)生產(chǎn)后出血處理：快速恢復(fù)血容量催產(chǎn)素、麥角和前列腺素加強(qiáng)宮縮髂

13、內(nèi)動脈結(jié)扎或切除子宮,凝血功能障礙,最終目標(biāo)是迅速娩出胎兒和胎盤，阻止凝血物質(zhì)進(jìn)入血管內(nèi)，發(fā)生消耗性凝血盡量用新鮮全血和新鮮血漿在治療DIC同時，應(yīng)及時終止妊娠,標(biāo)題?）凝血功能障礙,補(bǔ)充凝血因子 √新鮮血 √冰凍血漿 √纖維蛋白原 √血小板懸液與其他凝血因子 抗凝治療--肝素 纖溶抑制劑,腎功能衰竭,每小時尿量少于30ml，應(yīng)及時補(bǔ)充血量。血容量補(bǔ)足，尿量少于17m1或無尿應(yīng)靜注呋塞米血中尿素氮、肌酐、血鉀明顯增高