流感2019

1、流感的預(yù)防和治療,陳嫻 臨床藥師莆田學(xué)院附屬醫(yī)院,關(guān)于流感的數(shù)據(jù),根據(jù)衛(wèi)計(jì)委官網(wǎng)公布的最近 5 年的流行性感冒發(fā)病數(shù)據(jù)，2017 年 12 月-2018 年 1 月的總發(fā)病人數(shù)達(dá)到 40 萬（根據(jù)衛(wèi)計(jì)委網(wǎng)站公布的全國法定傳染病疫情數(shù)據(jù)），是上年同期的 5 倍之多。,2019年寒冬已至，流感也來了。香港衛(wèi)生署于 1 月 2 日宣布進(jìn)入流感高峰期。據(jù)醫(yī)管局?jǐn)?shù)字顯示，截至1月8日，急癥室求診人次達(dá) 6679 人次，全港 15 間急癥醫(yī)

2、院的內(nèi)科病床，入冬后首次全面爆滿。在過去 8 日內(nèi)，僅香港因流感已有 16 人離世。,從 2010 年～2016 年間，美國每年因流感誘發(fā)的疾病多達(dá) 920 萬～6 千多萬 ， 14 萬～71 萬住院人數(shù)， 1 萬 2 千～ 5 萬 6 千人死亡是在情理之中。,什么是流感,分為甲、乙、丙、丁四型：甲型流感病毒除感染人外，在動(dòng)物中廣泛存在，如禽類、豬、馬、海豹以及鯨魚和水貂等。乙型流感病毒在人與人之間感染，并引起季節(jié)性流行，最近數(shù)據(jù)

3、顯示海豹也可被感染。丙型流感病毒可感染人類和豬，但感染后癥狀輕微。丁型流感病毒主要影響牛，是否導(dǎo)致人發(fā)病并不清楚。,目前感染人的主要是甲型流感病毒中的H1N1、H3N2亞型及乙型流感病毒中的Victoria和Yamagata系。,流感的傳染,傳染源：流感患者和隱性感染者是流感的主要傳染源。從潛伏期末到急性期都有傳染性。感染后3～5小時(shí)即可復(fù)制排出病毒。發(fā)病第24-48小時(shí)是病毒排出的高峰。一般持續(xù)排毒3-6天，嬰幼兒、免疫功

4、能受損患者排出病毒時(shí)間可超過1周。受感染動(dòng)物也可成為傳染源。,傳播途徑：流感主要通過打噴嚏和咳嗽等飛沫傳播，也可經(jīng)口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或間接接觸傳播接觸被病毒污染的物品也可引起感染。,易感人群,人群普遍易感。較高比例的隱性傳染?？刂齐y度大。接種流感疫苗是預(yù)防流感最有效的手段，可以顯著降低接種者罹患流感和發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。推薦：6 月齡至 5 歲兒童、6 月齡以下兒童家庭成員和看護(hù)人員等人群，每年接種流感疫苗。,兒

5、童流感的臨床表現(xiàn),潛伏期1-7天，多為2-4天。,無并發(fā)癥者病程呈自限性，多于發(fā)病 3～4 天后體溫逐漸消退，全身癥狀好轉(zhuǎn)，但咳嗽、體力恢復(fù)常需 1～2 周。,流感并發(fā)癥,在兒童，流感病毒引起的急性喉炎、急性中耳炎、氣管炎、支氣管炎、 毛細(xì)支氣管炎、肺炎較成人常見,,0 1 2 3 4 5 6

6、7 8天,,持續(xù)時(shí)間,,,高危人群：癥狀持續(xù)時(shí)間長并發(fā)癥的發(fā)生原發(fā)病的加重,,,,,普通人群,,癥狀的嚴(yán)重程度,,自愈性,流感的預(yù)后,實(shí)驗(yàn)室檢查,外周血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低，重癥病例淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯降低。血生化：部分病例出現(xiàn)低鉀血癥, 少數(shù)病例肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、肌酐等升高。病原學(xué)相關(guān)檢查：① 病毒核酸檢測：以 RT-PCR（最好采用 real-time

7、 RT-PCR）法檢測呼吸道標(biāo)本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰）中的流感病毒核酸。病毒核酸檢測的特異性和敏感性最好，且能區(qū)分病毒類型和亞型。② 病毒抗原檢測（快速診斷試劑檢測）：快速抗原檢測方法可采用膠體金和免疫熒光法。由于快速抗原檢測的敏感性低于核酸檢測，因此對(duì)快速抗原檢測結(jié)果的解釋應(yīng)結(jié)合患者流行病史和臨床癥狀綜合考慮。③ 血清學(xué)檢測：動(dòng)態(tài)檢測的 IgG 抗體水平恢復(fù)期比急性期有 4 倍或 4 倍以上升高有回顧性診斷意義。

8、④ 病毒分離培養(yǎng)：從呼吸道標(biāo)本中分離出流感病毒。在流感流行季節(jié)，流感樣病例快速抗原診斷和免疫熒光法檢測陰性的患者建議也作病毒分離。,影像學(xué)表現(xiàn),兒童并發(fā)肺炎者肺內(nèi)片狀影出現(xiàn)較早, 多發(fā)及散在分布多見，易出現(xiàn)過度充氣，影像學(xué)表現(xiàn)變化快，病情進(jìn)展時(shí)病灶擴(kuò)大融合，可出現(xiàn)氣胸、縱隔氣腫等征象。,流感的診斷,診斷主要結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和病原學(xué)檢查。臨床診斷病例：出現(xiàn)上述流感臨床表現(xiàn)，有流行病學(xué)證據(jù)或流感快速抗原檢測陽性，且排除其他引起流

9、感樣癥狀的疾病。確定診斷病例：有上述流感臨床表現(xiàn)，具有以下一種或以上病原學(xué)檢測結(jié)果陽性：①流感病毒核酸檢測陽性。②流感病毒分離培養(yǎng)陽性。③急性期和恢復(fù)期雙份血清的流感病毒特異性 IgG 抗體水平呈 4 倍或 4 倍以上升高。,流感的重癥病例,持續(xù)高熱＞3天，伴有劇烈咳嗽，咳膿痰、血痰，或胸痛。呼吸頻率快，呼吸困難，口唇紫紺。神志改變：反應(yīng)遲鈍、嗜睡、躁動(dòng)、驚厥等。嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn)。合并肺炎。原有基礎(chǔ)疾病明顯加重。

10、,流感的危重病例,呼吸衰竭急性壞死性腦病。膿毒性休克。多臟器功能不全。出現(xiàn)其他需進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療的嚴(yán)重臨床情況。,重癥病例的高危人群,指患流感后可能出現(xiàn)病情較重，病死率較高人群年齡大于30)。妊娠期婦女。,流感和普通感冒的主要區(qū)別,流感治療的基本原則有哪些？,（1）對(duì)臨床診斷病例和確診病例應(yīng)盡早隔離治療。（2）符合重癥或危重流感診斷標(biāo)準(zhǔn)的患兒需要住院治療。（3）非住院患兒居家隔離，保持房間通風(fēng)。充分休息，多飲水，飲食應(yīng)當(dāng)易于

11、消化和富有營養(yǎng)。注意密切觀察病情變化。（4）高危人群易引發(fā)重癥流感，盡早抗病毒治療可減輕癥狀，減少并發(fā)癥，縮短病程，降低病死率。（5）避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物。僅在有細(xì)菌感染指征時(shí)使用抗菌藥物。（6）兒童忌用阿司匹林或含阿司匹林藥物以及其他水楊酸制劑。（7）對(duì)癥治療：高熱者可進(jìn)行物理降溫，或應(yīng)用解熱藥物；咳嗽咳痰嚴(yán)重者給予止咳祛痰藥物；根據(jù)缺氧程度采用適當(dāng)?shù)姆绞竭M(jìn)行氧療。,如何把握抗病毒治療的時(shí)機(jī)？,（1）年齡＜5 歲的兒童

12、：如感染流感病毒應(yīng)給予高度重視，盡早給予抗病毒藥物治療，進(jìn)行流感病毒核酸檢測及其他必要檢查。（2）重癥或有重癥流感高危因素的患者：應(yīng)盡早給予抗流感病毒治療，不必等待病毒檢測結(jié)果。（3）發(fā)病 48 h 內(nèi)進(jìn)行抗病毒治療可減少并發(fā)癥、降低病死率、縮短住院時(shí)間；發(fā)病時(shí)間超過 48 h 的重癥患者依然可從抗病毒治療中獲益。（4）非重癥且無重癥流感高危因素的患者，在發(fā)病 48 h 內(nèi)，在評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)和收益后，也可考慮抗病毒治療。,抗流感病

13、毒藥物有哪些？,神經(jīng)氨酸酶抑制劑（NAI）對(duì)甲型、乙型流感均有效。離子通道 M2 阻滯劑金剛烷胺和金剛乙胺僅對(duì)甲型流感病毒有效，但目前監(jiān)測資料顯示甲型流感病毒對(duì)其耐藥，不建議使用。,神經(jīng)氨酸酶抑制劑,神經(jīng)氨酸酶(NA)的作用分解呼吸道粘液中的神經(jīng)氨酸，防止病毒失活并提高病毒穿透力。保證病毒從感染細(xì)胞的釋放。防止病毒釋放后形成聚集體。,顯著減輕流感造成的危害,神經(jīng)氨酸酶抑制劑對(duì)流感治療的益處,奧司他韋,用于治療流感48 小時(shí)內(nèi)用

14、藥效果最佳,重癥流感的高危人群（尤其是 2 歲以下的孩子），如果確診流感或高度疑似流感，48 小時(shí)以內(nèi)用藥效果最佳，可以降低流感的住院率和病死率，減少并發(fā)癥。,超過 48 個(gè)小時(shí),對(duì)于重癥的孩子，或者癥狀一直無改善或惡化的孩子，即使是癥狀超過了 48 小時(shí)，也可以從奧司他韋中獲益，也是可以吃的。而癥狀輕微、或明顯已好轉(zhuǎn)的孩子，48 小時(shí)后再服用奧司他韋獲益不大，不服藥也可以自愈。,奧司他韋怎么吃？,奧司他韋有兩種劑型，顆粒劑（規(guī)格有

15、 15 mg 和 25 mg）和膠囊型（規(guī)格為 75 mg）。1 歲及 1 歲以上的孩子按照說明書服用即可，1 歲以下的孩子建議遵醫(yī)囑服用。要注意的是，吃藥推薦療程是 5 天，不要隨意停用，不然，可能會(huì)有產(chǎn)生耐藥性的風(fēng)險(xiǎn)。如果孩子服藥后嘔吐嚴(yán)重，可以在服藥之前先吃點(diǎn)食物緩解下腸胃壓力。,奧司他韋預(yù)防流感：不建議,通俗地說就是，同時(shí)滿足兩個(gè)條件才建議用奧司他韋來預(yù)防：1. 高危人群范圍的孩子，沒有接種

16、過流感疫苗、或疫苗接種不到 2 周的（尚未形成保護(hù)）；2. 接觸過疑似流感的人，或近期去過公開疫情場所。,奧司他韋主要副作用是嘔吐、惡心等腸胃不適癥狀，發(fā)生率 15% 左右，預(yù)防吃藥要連吃 10 天；奧司他韋只有在服藥期間才有預(yù)防作用，停藥后身體是沒有抗體的，還是有被傳染的可能；流感疫情如果還要持續(xù)兩個(gè)月，是否也要兩個(gè)月？不加選擇的吃奧司他韋治療或預(yù)防，都有可能會(huì)導(dǎo)致耐藥性的發(fā)生。,比起用藥來預(yù)防，接種流感疫苗，才是最推薦

17、的預(yù)防流感的方式。,奧司他韋不是萬能藥，對(duì)普通感冒無效,對(duì)普通感冒無效！對(duì)普通感冒無效！對(duì)普通感冒無效！,奧司他韋從核心藥物降為輔助藥物？,2017年6月BMJ雜志發(fā)布了這則消息。以下是消息的一些關(guān)鍵內(nèi)容：Oseltamivir (Tamiflu) has been downgraded in the World Health Organization’s list of essential medicines from a “c

18、ore” drug to one that is “complementary”—a category encompassing drugs that are deemed less cost effective. （從核心藥物降級(jí)到輔助藥物，考慮的是性價(jià)比）The expert committee that updates the WHO list every two years said that, since oseltami

19、vir was added to the list in 2009, “there now exists additional evidence of oseltamivir in seasonal and pandemic flu which has reduced the previously estimated magnitude of effect of oseltamivir on relevant clinical outc

20、omes. (WHO藥物目錄每兩年更新一次。自從2009年將奧司他韋加入到該目錄中后，新的證據(jù)發(fā)現(xiàn)奧司他韋對(duì)于流感治療在某些相關(guān)的臨床結(jié)果上的效果沒有以前預(yù)期的那么大。),WHO從宏觀上綜合考慮證據(jù)情況和公共資源分配問題。簡單來說會(huì)優(yōu)先考慮性價(jià)比。就像我們國家的基本藥物目錄，納入的藥物不僅需要被證實(shí)安全有效，同時(shí)還要價(jià)格便宜。,2014年Cochrane發(fā)表的系統(tǒng)評(píng)價(jià),用于治療時(shí)，奧司他韋縮短成人的病程約17小時(shí)，兒童約29小時(shí)。對(duì)

21、于并發(fā)癥，成人中每治療100人，可以減少一個(gè)肺炎并發(fā)癥的發(fā)生；兒童中沒有發(fā)現(xiàn)可以減少肺炎的發(fā)生；沒有發(fā)現(xiàn)降低支氣管炎、中耳炎、鼻竇炎或其他嚴(yán)重并發(fā)癥的的發(fā)生。對(duì)于不良反應(yīng)，成人中每治療28人，有1人會(huì)發(fā)生惡心；每治療22人，有1人會(huì)發(fā)生嘔吐。兒童中每治療19人，有1人發(fā)生嘔吐。用于預(yù)防時(shí)可以減少流感發(fā)生的比例， 33人中會(huì)有1人獲益，家庭成員預(yù)防7人會(huì)有1人獲益。基于這個(gè)研究結(jié)果，WHO認(rèn)為奧司他韋治療和預(yù)防流感獲益有限，而政府需

22、要花費(fèi)巨大，因此不再推薦其作為核心藥物。2014年之后還有一些新的臨床研究顯示奧司他韋可以減少流感并發(fā)癥的發(fā)生，包括死亡率、住院率等。但是研究的總體質(zhì)量比較低， 同時(shí)兒童使用的數(shù)據(jù)也相對(duì)缺乏。,奧司他韋不是神藥，但它也不是沒有作用或副作用很大。我們不推薦盲目囤貨使用它進(jìn)行過度治療和預(yù)防，也不推薦盲目排斥使用它。對(duì)于個(gè)人來說，每年接種流感疫苗是最好的預(yù)防手段；如果不幸得了流感，在醫(yī)生的評(píng)估和權(quán)衡利弊后，目前奧司他韋仍然是流感患兒抗病毒