吸入全麻藥

1、吸 入 麻 醉 藥,inhalational anesthetics,麻醉藥理學教研室 孟晶,目錄,概述:簡史理想條件理化性質(zhì)藥代動力學（體內(nèi)過程）藥效動力學：MAC作用機制常用吸入全麻藥：enflurane\isoflurane\N2O,第一節(jié) 概 述,全身麻醉藥（general anesthetics）：能可逆地引起不同程度的感覺和意識喪失，從而便于實施外科手術的藥物。吸入麻醉藥(inhalational an

2、esthetics)：凡經(jīng)氣道吸入而產(chǎn)生全身麻醉作用的藥物,1798年,英 Hunphry Davy，N2O拔牙成功， 并發(fā)現(xiàn)有“歇斯底里”現(xiàn)象，稱‘笑氣’1844年,美牙醫(yī)Wells用N2O拔牙,但演示失敗1842年,美Crawford Long 乙醚；1846年,美Willam T.G.Morton用乙醚麻醉， —— 近代麻醉學的開端20世紀50年代,氟烷問世； 50年代末,甲氧氟烷出現(xiàn)；

3、1963年Terrell合成了安氟醚。,一、發(fā) 展 簡 史,二、理想條件,理化性質(zhì)穩(wěn)定：對呼吸道無刺激性；可控性強：麻醉作用強：誘導蘇醒迅速、平穩(wěn)、舒適。有良好的鎮(zhèn)痛、肌松、安定、遺忘作用。抑制異常應激反應(調(diào)節(jié)),保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)。代謝率低，代謝產(chǎn)物無明顯藥理作用和毒性。安全范圍大，毒性低，不良反應少而輕：設備簡單，使用方便，藥源豐富，價格低廉,三、理化性質(zhì)及分類,理化性質(zhì)決定：全麻工具、給藥方法、誘導期長短、蘇醒快慢

4、、全麻深度調(diào)節(jié)分類：常溫常壓下：揮發(fā)性或氣體吸入麻醉藥 按血氣分配系數(shù)： 1.易溶性：乙醚、甲氧氟烷 2.中等溶性：氟烷、安氟烷、異氟烷 3.難溶性：N2O、地氟烷、七氟烷,舉例,N2O血中藥物濃度37.6%肺泡藥物濃度80%故血氣分配系數(shù)等于37.6%÷80%=0.47,分配系數(shù)（partition coefficient）：達到

5、動態(tài)平衡時，麻醉藥在兩相中濃度的比值。,返回,,（吸入給藥）藥 代 動 力 學,pharmacokinetics of inhalational anesthetics,(一）麻醉藥的轉(zhuǎn)運過程,PA=Pa=Pbr,,(二)影響經(jīng)膜擴散速度的因素,分壓差· 擴散面積 · 溫度 ·溶解度 擴散速度∝ 擴散距離· 分子量*對于給定的病人,僅分壓差是可變因素；

6、*對于不同病人,擴散面積和距離可有不同。,,（三）進入肺泡的速度,1.吸入濃度的影響：濃度效應 (concentration effect)：分壓差增大被動性吸氣量增加第二氣體效應 (second gas effect)：濃縮效應增量效應2.肺泡通氣量的影響：每分鐘通氣量↑—誘導期縮短,,返回,（四）進入血液的速度,“血液攝取”或“肺攝取” 攝取量 = λ · Q · （PA-PV）/大氣壓1.

7、溶解度(solubility，λ)：(受溫度影響)血/氣分配系數(shù)（partition coefficient）2.心排血量（Q）：成正比3.肺泡-靜脈血麻醉藥分壓差（PA-PV ）：,（五）進入組織的速度,影響組織攝取的因素： 1、溶解度：組織/血分配系數(shù) （除脂肪外，各藥差異不大） 2、組織血流量； 3、Pa-P組織； 4、組織容積； *組織攝取能力=組織容積*組織溶解度,,（

8、六）生物轉(zhuǎn)化與排泄,生物轉(zhuǎn)化： ①多數(shù)經(jīng)肺排，代謝少 ②少數(shù)經(jīng)肝代謝 （氟烷，甲氧氟烷受肝藥酶影響—肝毒性）排泄： ①肺排—為主（“蘇醒期”與脂溶性有關） ②手術創(chuàng)面；皮膚；尿； （N2O—皮膚排出較多）,吸入給藥藥 效 動 力 學,Pharmacodinamics Of inhalitional anesthetics,麻 醉 分 期,常以乙醚麻醉過

9、程中的意識、感覺、呼吸、血壓、脈搏、眼球活動、各種反射以及肌張力的變化為指征。第一期鎮(zhèn)痛期：第二期興奮期： 一、二期合稱為“誘導期”第三期外科麻醉期（分4級）：皮層下中樞（間腦、中腦、腦橋）自上而下，脊髓則自下而上逐漸受抑制第四期麻醉中毒期（延髓麻醉期）,大腦皮層受抑制,,（一）MAC的概念Page 5,肺泡氣最低有效濃度（minimum alveolar concentration，MAC）：指一個大氣壓下，使50%的

10、病人或動物對傷害刺激（如外科切皮）不再產(chǎn)生體動反應（逃避反射）時呼氣末（相當于肺泡氣）內(nèi)該麻醉藥的濃度。單位vol%,（二）MAC 的特點,1.屬于質(zhì)反應；ED50；相當于強度；2.種屬差異、個體差異較??；3.量效曲線陡峭：1 MAC-50% ；1.3MAC-95%4.有“相加”性質(zhì)： a：0.5 MAC + 0.5 MAC = 1 MAC b：第二氣體效應可使MAC下降 5.相同的MAC產(chǎn)生

11、相似的CNS抑制效應；但相同的MAC對血壓、心排血量影響不同。,（三）影響MAC的因素,麻醉時程，性別，pH等對MAC無影響；使MAC上升的因素：體溫高(不大于42℃)； 高鈉；CA上升；長期嗜酒；使MAC下降的因素：體溫低；低鈉；妊娠；低O2；低Bp；老年人；CA下降；術前服鎮(zhèn)靜藥；術前大量飲酒；某些藥物；,衡量指標,MACawake、MAC、Sub MAC(0.65MAC)、Super MAC(2MAC),五、作用機制：（

12、不明）,幾種學說：“脂溶性學說”“熱力學活性學說”“臨界容積學說”“相轉(zhuǎn)化學說”“突觸學說” “蛋白質(zhì)學說”一元化解釋：全麻藥與神經(jīng)元的膜脂質(zhì)結合，增大膜容積，降低相轉(zhuǎn)化溫度，使脂質(zhì)從凝膠態(tài)變?yōu)橐簯B(tài)，使膜上蛋白質(zhì)的功能發(fā)生障礙，影響遞質(zhì)和受體，使突觸傳遞發(fā)生障礙，從而引起麻醉。,,常 用 吸 入 全 麻 藥,第二節(jié) 恩氟烷（enflurane）第三節(jié) 異氟烷（isoflurane）第四節(jié) 氧化亞氮（ n

13、itrous oxide， N2O）第五節(jié) 其他：氟烷、甲氧氟烷、 七氟烷、地氟烷、乙醚,[恩氟烷 ]enflurane，安氟醚,一、理化性質(zhì)：1.無色無味，無刺激性2.性質(zhì)穩(wěn)定，不燃不爆，不分解3.血/氣分配系數(shù)1.8（37℃）MAC 1.68%,二、體 內(nèi) 過 程,80%以上原形經(jīng)肺排出，代謝率2%~5%,三、藥 理 作 用,1.全麻效能高，強度中等，誘導、蘇醒快。2.中樞抑制：

14、與劑量相關。 腦電圖表現(xiàn)（高幅慢波——爆發(fā)性抑制——“驚厥性棘波”）；并伴有面頸部和四肢肌肉強直性或陣攣性抽搐；增強對視聽誘發(fā)電位的反應。3.若腦灌注不變，則腦血管擴張、腦血流增加、ICP增高。但腦耗氧量減少。 —— 不能用過度通氣預防4.鎮(zhèn)痛和肌松作用：與非去極化肌松藥協(xié)同，對重癥肌無力患者效果較好。,（一）對CNS的作用,（二）對循環(huán)系統(tǒng)的作用——抑制,1.心肌抑制: CO↓，SVR↓—

15、— BP↓ HR↑ 血壓下降與麻醉深度呈平行關系，可作為麻醉深淺的標志。2.心律失常少見。ECG可見房室傳導減慢，不影響室內(nèi)傳導。3.不增加心肌對CA的敏感性——適于嗜鉻細胞瘤病人 。,（三）對呼吸系統(tǒng)的作用：抑制明顯,1.“呼吸麻醉指數(shù)”低（呼吸停止?jié)舛?麻醉所需濃度）；擴張支氣管；不增加氣道分泌。2.降低肺順應性：1%濃度降低8.3%；2%濃度降低14%；停藥后易恢復。3.少數(shù)報道可引起支氣管收縮反應，——但可用于

16、慢阻肺患者。,（四） 其 他,1.抑制胃腸蠕動和腺體分泌，麻醉后惡心、嘔吐少。2.對子宮有一定的抑制作用，深麻醉時可增加分娩和剖宮產(chǎn)的出血。3.降低眼內(nèi)壓——適于眼科手術。4.除使ALD↑、CA↓外，對皮質(zhì)醇、胰島素、促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素、抗利尿激素及血糖均無影響——可用于糖尿病患者。,四、臨 床 應 用,可用于各種手術對糖尿病、嗜鉻細胞瘤、重癥肌無力、眼科手術效果佳。無絕對禁忌癥，但有癲癇、顱內(nèi)壓增高者一般不用

17、。,五、不 良 反 應,1.抑制呼吸、循環(huán)；2.中樞興奮：驚厥性棘波、肢體抽搐 *深麻醉、低CO2血癥時易出現(xiàn)3.肝損害：<1/25萬4.腎損害：氟離子,[異氟烷] isoflurane,——是恩氟烷的同分異構體，1965年terrell合成。1975年corbett曾報道它對實驗動物有致癌作用，3年后經(jīng)由本人否定，后逐漸被推廣應用。 ——是目前較理想的吸入全麻藥,異氟烷與恩氟烷相比有以下特點,1.理化

18、性質(zhì)穩(wěn)定，但有刺激性氣味。誘導不快。2.全麻效能高，蘇醒較快， 血/氣分配系數(shù)1.4，MAC1.15%。3.中樞抑制：但無驚厥性棘波和肢體抽搐。PaCO2↑引起腦血管擴張、血流增加，顱內(nèi)壓增高——程度輕、短（過度通氣控制）鎮(zhèn)痛、肌松作用同enf；加快肌松藥消除。任何麻醉深度，對迷走神經(jīng)抑制強于對交感的抑制。,4.循環(huán)抑制輕：心血管安全性大，心臟麻醉指數(shù)大5.7不減慢浦肯野纖維的傳導；不增加心肌對CA敏感性?！珊?/p>

19、用AD。5.呼吸抑制輕。也降低肺順應性。對肝、腎無明顯損害。(尚需資料進一步證明)可降低成人眼內(nèi)壓，程度弱于enf。對子宮平滑肌影響不大，深麻醉時有明顯抑制。不升高血糖——可用于糖尿病病人,異氟烷的特點,6.體內(nèi)代謝約是enf的1/10，且不產(chǎn)生自由基7.臨床應用：無禁忌?？捎糜诳刂菩越祲骸?.不良反應：少而輕。逾量也可引起呼吸循環(huán)衰竭；對呼吸道有刺激性；蘇醒期偶見肢體活動或寒戰(zhàn)；深麻醉時產(chǎn)科手術出血多。少數(shù)人出

20、現(xiàn)惡心、嘔吐、流涎、喉痙攣,異氟醚的特點,[氧化亞氮] nitrous oxide，N2O，笑氣,一、理化性質(zhì)：1.無色、甜味、無刺激性氣體；2.無燃燒，有助燃性；3.化學性質(zhì)穩(wěn)定4.血/氣 0.47，較低。5.體內(nèi)幾不分解。,二、藥 理 作 用,（一）對CNS的作用：1.誘導、蘇醒平穩(wěn)迅速。1~4min內(nèi)蘇醒。全麻效能低，效價強度小。個體差異大。2.增強交感神經(jīng)系統(tǒng)的活性——（+）交感中樞；抑制肺對NA的攝取。3.鎮(zhèn)

21、痛作用最強; 肌松作用差；4.腦血管擴張，腦血流增多，顱內(nèi)壓增高，但腦代謝增加。,（二）對循環(huán)功能影響：1.直接心肌抑制，易被交感興奮掩蓋2.增加血管平滑肌的反應性： ——皮膚血管收縮；增加肺血管阻力3.可減輕含氟全麻藥的心血管抑制； 與麻醉性鎮(zhèn)痛藥如嗎啡合用，可進一步加重其對循環(huán)的抑制；有報道與芬太尼合用心率輕微增加。4.增加CA釋放，與氟烷合用易引起心律失常。（單用時少見）,二、藥 理 作

22、 用,（三）對呼吸系統(tǒng)的作用：對呼吸道無刺激，分泌物不增加，纖毛活動不受抑制；單用呼吸抑制輕；與其他全麻藥合用呼吸抑制增強。（四）其他：對肝腎、胃腸、子宮無明顯作用；術后惡心、嘔吐少。體內(nèi)代謝少，可產(chǎn)生第二氣體效應,二、藥 理 作 用,1.鎮(zhèn)痛：分娩鎮(zhèn)痛2.與含氟全麻藥合用；第二氣體效應加快誘導降低含氟麻醉藥的MAC減輕含氟麻醉藥的循環(huán)抑制3.復合麻醉；4.神經(jīng)安定麻醉；,三、臨床應用,四、不良反應,1.缺氧：

23、 吸入高濃度——“給氧去氮” 彌散性缺氧：——繼續(xù)吸純氧5-10min。2.閉合空腔增大：N2O的彌散速度遠大于氮氣。3.骨髓抑制：與VB12 競爭，干擾一些依賴VB12 酶的活性。,由于笑氣的吸入濃度高、體內(nèi)貯量很大，停止吸入后的最初幾分鐘內(nèi)，體內(nèi)大量笑氣迅速從血液進入肺泡，使肺泡內(nèi)氧被稀釋而分壓下降。,其他吸入麻醉藥,氟烷 halothane七氟烷 sevoflurane地氟烷 desflurane甲氧氟烷 methox

24、yflurane乙醚 diethyl ether氙氣 xenon,Xe,常用吸入麻醉藥理化特性比較,血/氣 油/氣 MAC 代謝物% 誘導 維持 特點甲氧氟烷 13 950 0.16 50 0.5-1.5 0.2-1.0 高效、高沸點乙醚 12.1 65 1.9-2.1 燃爆氟烷

25、 2.3 224 0.75-0.84 20 1-2 0.5-2.0 心律失常,肝損安氟醚 1.9 98.5 1.68 2.4 4-6 2.5-3 致驚異氟醚 1.4 99 1.15 0.17 2-4 1-2笑氣 0.47 1.4 102 0.004 75-80 60-

26、75 缺氧,閉合空腔?七氟醚 0.6 1.7-2.1 4-5 2.5-3 肝腎毒性（羥基） 地氟醚 0.42 18.7 4.6-6 <6 4-6 價昂,蒸發(fā)器特殊,,,,[氟烷] fluothane，halothane，,一、理化性質(zhì)： 1.無色透明液體，略帶水果香味，無刺激性，不

27、燃不爆。 2.化學性質(zhì)不穩(wěn)定：遇光緩慢分解，產(chǎn)生鹽酸和光氣；堿石灰可使其產(chǎn)生毒性代謝物質(zhì)。 3.易溶于橡膠和多種塑料，可腐蝕多種金屬（鎳、鈦除外）。和聚乙烯不起反應。 4. MAC 0.77%，血/氣分配系數(shù)2.5,二、藥 理 作 用,1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用2.循環(huán)系統(tǒng)作用3.呼吸系統(tǒng)作用4.其他,1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用,麻醉效能高，誘導、蘇醒迅速平穩(wěn)，麻醉深度易調(diào)節(jié)，分期不明顯，安全范圍小。鎮(zhèn)痛差，中樞性肌松弱；

28、擴張腦血管，顱內(nèi)壓明顯增高，降低腦代謝。麻醉時一般不伴有交感-腎上腺系統(tǒng)活動增強，血中CA濃度無增高。但不消除交感對刺激（CO2↑、外科手術）的反應。 ——適當刺激可引起B(yǎng)p↑、HR↑、CA↑,2、循環(huán)抑制明顯：隨麻醉加深而增強,表現(xiàn)：血壓↓（尤其SBP↓明顯）、 HR↓、 CO↓，每搏量↓、 SVR（-）BP↓原因：心肌抑制、壓力感受器對低血壓反應障礙。心肌抑制：（可能干擾肌漿Ca2+利用、Ca2+內(nèi)流）HR↓：

29、交感活性↓迷走占優(yōu)勢——Atp對抗心律失常多見提高心肌自律性，增強心肌對CA的敏感性。尤其在外界刺激時（如淺麻醉、手術、通氣不足等），易引起CA釋放導致室性心律失常,3、對呼吸系統(tǒng),無刺激性；抑制腺體分泌，擴張支氣管 ——“支氣管哮喘”咽喉反射消失早，咬肌很快松弛 ——利于插管，術后并發(fā)癥少。呼吸顯著抑制，隨麻醉加深，直至呼吸停止。（腦干呼吸中樞）,4、其

30、他：,抑制胃腸道蠕動，停藥后迅速恢復，術后惡心、嘔吐少。不引起血糖升高——糖尿病病人；對腎血流量影響小；麻醉深時使子宮松弛，減弱子宮平滑肌對麥角胺和催產(chǎn)素的反應 ———產(chǎn)程延長，出血增多,三、體內(nèi)過程,攝取快、排出緩慢。幾天甚至幾周內(nèi)呼氣中均有排出。20%在體內(nèi)進行轉(zhuǎn)化；低氧情況下，易出現(xiàn)肝毒性代謝產(chǎn)物,四、臨 床 應 用,1.可用于各種手術：糖尿病、支氣管哮喘、及需用電刀、電凝的手術。2.對呼吸、循環(huán)

31、抑制強 —— 一般用淺麻或復合麻醉；3.對呼吸道無刺激，有水果香味 ——小兒誘導麻醉。4.控制性降壓輔助藥物。,五、禁忌證和不良反應,（一）禁忌證：心功能不全、肝疾患、并用腎上腺素、剖宮產(chǎn)、顱內(nèi)壓升高者。（二）不良反應：1.抑制呼吸、循環(huán)2.心律失常3.肝損害：氟烷相關肝炎4.惡性高熱：（maligant hyperthermia）,[七氟醚] sevoflurane,一、理化性質(zhì)：無色無味

32、；臨床濃度不燃不爆；對金屬無腐蝕作用；化學性質(zhì)不穩(wěn)定：堿石灰可吸收、分解七氟醚，高溫時尤為顯著。血/氣分配系數(shù)0.69（較小） ；MAC1.71%,肺攝取快，代謝率3%,二、體內(nèi)過程,三、藥 理 作 用,（一）對CNS的影響：1.效能高，強度中等，誘導、蘇醒迅速平穩(wěn)2.腦電圖抑制，誘發(fā)癲癇型腦電介于enf和isof之間；3.腦血流↑顱內(nèi)壓↑ 腦代謝↓ 4.有肌松作用,（二）對循環(huán)抑制呈劑量依賴性：BP↓ HR-1.不增加心

33、肌對CA的敏感性（最弱），心律失常少見2.擴張冠脈、降低冠脈阻力,三、藥 理 作 用,（三）對呼吸抑制呈劑量依賴性：消失快無刺激，分泌物不增加；松弛支氣管平滑肌，抑制Ach、組胺引起的支氣管收縮； 抑制機體對缺氧和PaCO2增高的通氣反應；但對HPV的抑制作用弱。（四）其他：肝腎血流下降呈劑量依賴性。肝損害輕，AST輕度升高；腎損害少見：（雖有7個氟離子，但排泄快）,三、藥 理 作 用,四、臨 床 應 用,各種手術（緊閉

34、或開放麻醉）小兒、門診手術哮喘、嗜鉻細胞瘤、合用腎上腺素的手術,慎用：鹵化麻醉藥使用后出現(xiàn)原因不明的黃疸、發(fā)熱；本人及家屬有過敏史或惡性高熱史；患肝、膽、腎疾病者。不良反應：惡心、嘔吐；心律失常；低血壓多見。抑制呼吸、循環(huán)。肝腎損害等。,五、禁忌證和不良反應,[地氟醚] desflurane,又名脫氟醚，I-653。其特點：沸點低23.5℃；有刺激性氣味；性質(zhì)穩(wěn)定。麻醉強度?。∕AC7%），誘導、蘇醒快（血/氣 0.

35、42，最低），但有報道與isof無異；腦電、腦血管系統(tǒng)同isof。肌松作用在含氟全麻藥中最強。,對心血管功能影響?。?——突出優(yōu)點 少見心律失常，但有報道可增加冠脈搭橋術患者心肌缺血發(fā)生率。劑量依賴性的呼吸抑制，增強機體對PaCO2增高的通氣反應。 抗生物降解能力強，代謝率0.1% ——對肝腎毒性低。,地氟醚的特點,咳嗽、屏氣、喉痙攣（刺激性）；誘導期常見興奮現(xiàn)象；術后惡心、嘔吐

36、占1/3。臨床應用： 麻醉誘導、維持；單用或合用； 門診及其他小手術。缺點：合成困難，價格昂貴，所需藥量大，難以推廣,地氟醚的特點,[甲氧氟烷]methoxyflurane，,1956年合成。無色透明、果香味；不燃不爆；血/氣15.0（最大）。MAC 0.16%（最?。┱T導、蘇醒緩慢；體內(nèi)代謝率50-70%高于其他吸入麻醉藥；腎毒性大?！种扑桉壬Ш瓦h曲小管近端的鈉泵轉(zhuǎn)運,[乙醚]diethyl eth

37、er,無色液體、揮發(fā)、刺激性臭味；密度大，下沉；易燃易爆；易分解。效能高，誘導、蘇醒慢，誘導期有中樞和心血管興奮現(xiàn)象。鎮(zhèn)痛、肌松作用強。深麻醉時腦血流影響同前。,對循環(huán)的影響：淺麻時興奮，深麻時抑制。對呼吸抑制最輕。對肝、腎功能影響輕。對胃腸道影響：易引起惡心、嘔吐，術后腸脹氣、腸麻痹 對代謝和內(nèi)分泌影響：引起酸血癥；體內(nèi)多種激素分泌增多，血糖升高，但胰島素(-),適用證廣，可單用。禁忌證：急性呼吸道感染；糖尿病；代酸；

38、肝腎損害；顱內(nèi)壓增高者；甲亢；手術用電凝電刀者。不良反應：局部刺激性強； 胃腸道反應多；分解后過氧化物毒性強,氙 xenon,惰性氣體血氣1.4，誘導、蘇醒快；鎮(zhèn)痛略強于N2O；對心血管功能影響輕；不增加心肌對CA的敏感性；價格昂貴。（每50M2含4ml）,圖：1,▲enflurane ◆isoflurane □sevoflurane ○Desflurane▽ halothane,圖：2,圖：3,▲enflura

39、ne ◆isoflurane □sevoflurane ○Desflurane▽ halothane,,圖：4,▲enflurane ◆isoflurane □sevoflurane ○Desflurane▽ halothane,圖：5,▲enflurane ◆isoflurane □sevoflurane ○Desflurane▽ halothane,思考題,1.異氟烷與恩氟烷相比有哪些優(yōu)缺點？2. N