核心制度應知應會

1、核心制度應知應會,浙江醫(yī)院 醫(yī)務部2017.2.10,患者十大安全目標,,,目標一、嚴格執(zhí)行查對制度，正確識別患者身份；目標二、強化手術安全核查，防止手術患者、手術部位及術式錯誤；目標三、加強醫(yī)務人員有效溝通，完善醫(yī)療環(huán)節(jié)交接制度，正確及時傳遞關鍵信息；目標四、減少醫(yī)院感染的風險；目標五、提高用藥安全,目標六、強化臨床“危急值”報告制度目標七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外傷害；目標八、防范與減少患者壓瘡的發(fā)生;目標九

2、、鼓勵主動報告醫(yī)療安全（不良）事件，構建患者安全文化;目標十、鼓勵患者參與醫(yī)療安全,醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度（18項）,首診負責制度三級醫(yī)師查房制度會診制度疑難病例討論制度急危重患者搶救制度手術分級管理制度術前討論制度新技術和新項目準入制度臨床用血審核制度,抗菌藥物分級管理制度查對制度手術安全核查制度分級護理制度危急值報告制度病歷管理制度信息安全管理制度死亡病例討論制度值班和交接班制度,有個病人來了（首診負

3、責制），有點重，請上級一起看（三級查房制度），上級也覺得重，請其他科一起看（會診制度），大家都覺得很重，是個疑難病人（疑難危重病歷會診討論制度），大家商量一下，要搶救?。ㄎＶ夭∪藫尵戎贫龋?，要手術啊，這個手術是新開展的手術，打申請給醫(yī)務科（新技術、新項目準入制度），誰做（手術分級管理制度），怎么做（術前討論制度），馬上開醫(yī)囑：幾級護理?。浚ǚ旨壸o理制度），常規(guī)備血（臨床用血審核制度），術前預防使用抗生素（抗菌素分級管理制度），開完醫(yī)囑檢

4、查有沒有開錯（查對制度），,巧記十八項醫(yī)療核心制度：,送到手術室，麻醉師與手術醫(yī)生、護士姐姐查對一下做什么手術（手術安全核查制度），術后病人病情仍然很重，化驗室?guī)涘伌螂娫拋砹宋＜敝蛋。ㄎ＜敝祱蟾嬷贫龋?！遺憾的是最后病人還是掛了（死亡病歷討論制度），擦干眼淚還得寫病歷（病歷書寫規(guī)范和管理制度），別忘了看看是否用了別人的工號（信息安全管理制度），這個時候天亮了，交班了（值班及交接班制度）。,巧記十八項醫(yī)療核心制度：,首診醫(yī)師對所接診患者全面

5、負責，不僅指患者病情的檢查、診斷和治療，還包括處理會診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科和住院等一系列相關事。對未明確診斷的，要負責請相關科室專家會診；診斷明確需要住院治療或轉(zhuǎn)科（或轉(zhuǎn)院）的，要負責安排患者住院或轉(zhuǎn)至指定地點接受治療。,首診負責制度,首診負責制按診療環(huán)節(jié)及部門，分為醫(yī)院首診負責制、科室首診負責制、門診首診負責制、急診首診負責制四類。1.首診負責制職責要求：(1)首診醫(yī)生應全面負責病人的病史詢問、體格檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科以及病

6、歷記錄等相關的診治過程。護士要做好病人的相關護理工作，協(xié)助醫(yī)生診治病人。(2)醫(yī)務部或醫(yī)院總值班協(xié)助臨床組織患者的會診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科等工作。,職責要求,急診患者來急診科就診的，急診科接診醫(yī)師為首診醫(yī)師，須及時對病人進行必要的檢查、作出初步診斷與處理，并認真書寫病歷。明確為單純眼科、耳鼻喉科、口腔科、婦科疾病的，由急診科醫(yī)師進行分診，相應?？平釉\醫(yī)師為首診醫(yī)生。急診患者經(jīng)會診明確?？坪螅蓪？漆t(yī)師進行接管。但患者在急診科搶救、留觀期間

7、（包括在輸液室輸液患者），由專科主管，急診科及首診醫(yī)師參加共管。,急診首診負責制,對非本?？萍膊〔∪恕碗s疑難病例或診斷難以明確者，首診科室首診醫(yī)師應承擔主要診治責任，負責邀請有關科室會診，診斷明確后負責將病人及時轉(zhuǎn)至有關科室治療，診斷不明確者收住主要臨床表現(xiàn)的相關科室。如暫無科室接收，應繼續(xù)負責診治工作。若病情需要院外會診或轉(zhuǎn)診時，按會診和轉(zhuǎn)科程序處理。,?？撇幻鞔_,涉及多科疾病患者由臨床情況最緊急、需優(yōu)先處理、耗費醫(yī)療資源最大的專科

8、負責，必要時可由多科共管，相關科室不得推諉、拒絕收治患者。轉(zhuǎn)科前由首診科室負責診治。仍不能明確的，由首診醫(yī)師報告急診科主任后決定主管科室，必要時報告醫(yī)務部或總值班進行協(xié)調(diào)。,多科疾病,(1)醫(yī)務部負責制定和修訂三級查房制度。(2)臨床科室三級醫(yī)師負責執(zhí)行三級查房制度。(3)臨床科室主任負責監(jiān)督和檢查本科室三級查房制度的執(zhí)行。(4)醫(yī)務部負責定期監(jiān)督和檢查全院三級查房制度的執(zhí)行，提出持續(xù)改進意見。,三級醫(yī)師查房制度,三級醫(yī)生、二級

9、醫(yī)生站立于患者右側(cè)；一級醫(yī)師站立于患者左側(cè)，與三級醫(yī)師相對；護士長、責任護士站立于床尾；其余相關人員站于周圍，但應經(jīng)主要查房人員同意方可進行。,（1）站位規(guī)定,1)一級醫(yī)師一級醫(yī)師擔負基礎醫(yī)療工作。采集病史，進行物理檢查，開具基本輔助檢查，提出初步診斷，實行基本治療(處置)。按照規(guī)定及時書寫醫(yī)療文書，向上級醫(yī)師匯報患者的病情和診療情況，執(zhí)行二級以上醫(yī)師的指示。2)二級醫(yī)師二級醫(yī)師負責本科室或本科室一組患者的日常診療工作和危

10、重患者的搶救工作。輔助指導、檢查下級醫(yī)師工作，參與特殊疑難患者，重大搶救患者的診斷、治療、搶救及會診工作，向三級醫(yī)師匯報工作，執(zhí)行三級醫(yī)師的指示，決定正常出院患者。3)三級醫(yī)師 三級醫(yī)師輔助指導、檢查下級醫(yī)師的工作。重點解決特殊疑難的患者，重大搶救患者的診斷、治療搶救及會診工作，決定非正常出院患者。,(2)各級醫(yī)師的崗位職責,三級醫(yī)師首次查房、日常查房次數(shù)表,1.參加會診醫(yī)師的資格原則規(guī)定：院內(nèi)會診要求為主治醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)師承

11、擔，赴外院會診要求為副高及以上職稱的醫(yī)師承擔。2.會診記錄應符合規(guī)范書寫，內(nèi)容包括申請會診記錄（擬會診患者病情摘要，會診的目的、理由、時間等）和會診意見記錄。申請外院會診原則上應有科主任簽字同意。3.經(jīng)治醫(yī)師應做好會診前的準備工作，無特殊原因會診時應當在場，與會診醫(yī)師共同完成會診工作?！?會診制度,普通會診應在48小時內(nèi)完成。對急會診，經(jīng)治醫(yī)師有責任通過最快捷的方式告知被邀會診醫(yī)師有關會診的具體情況和要求，被邀會診科室醫(yī)師接到會

12、診通知后必須在10分鐘內(nèi)趕赴會診科室。在急會診申請單的左上角應注明“急”字樣，并注明時間，具體到分鐘。,會診完成時間,重癥或疑難患者需要多學科聯(lián)合會診的，按照《疑難、危重患者和惡性腫瘤患者多學科綜合診療制度及程序》進行，經(jīng)科主任審批后可向醫(yī)務部提出大會診要求，說明擬邀請科室及人員，由醫(yī)務部組織進行。會診意見以疑難或危重患者討論記錄的形式進行記錄。,院內(nèi)多學科會診（MDT）,1.各科設立的醫(yī)師值班原則上應由一級醫(yī)師任一線值班，二、三級醫(yī)師

13、任二線值班。值班人員由科室進行排班。2.值班醫(yī)師應提前半小時到崗，接受各級醫(yī)師交班的醫(yī)療工作，交班時，應巡視病房。危重病員，應于床前交接。…,值班和交接班制度,住院危重患者情況（包括姓名、床號、住院號、交接班時的情況和需要關注的情況）；當天擇期、急診手術、介入治療患者情況（包括姓名、床號、住院號、手術名稱、術后情況及注意事項）；當班時處理過的突發(fā)事件（包括急診留觀、留搶患者、住院患者病情發(fā)生變化經(jīng)處理后病情仍不穩(wěn)定的、死亡事件）

14、；其他需要交接的工作。二線值班交接班內(nèi)容主要包括參與處理過的事件。交接班實行雙簽名。,交接班內(nèi)容,值班期間急診入院病人，原則上要及時完成病歷書寫，如需急救處理或急診手術來不及書寫病歷時，應記首次病程記錄，然后根據(jù)時間情況補寫病歷，但必須在病人入院后的24小時內(nèi)完成。,急診入院病歷書寫,(2) 對危重病人不得以任何借口推遲搶救，護士通知后當班醫(yī)師需5分鐘內(nèi)到場，危重患者的搶救工作，一般由科主任、三級醫(yī)師負責組織并主持，上述醫(yī)師不在時

15、，由科室最高職稱的醫(yī)師主持搶救工作，同時必須立即通知科主任或三級醫(yī)師或本科聽班人員。(3) 危重患者搶救需跨科會診、處置時，相關科室不得推諉，會診醫(yī)師需在10分鐘內(nèi)到場。特殊病例應及時報請醫(yī)務科、護理部和分管院領導，以便協(xié)調(diào)組織有關科室共同進行搶救工作。,急危重患者搶救制度,執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應復誦一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，空安瓿經(jīng)二人核對后方可丟棄。搶救醫(yī)囑及醫(yī)護搶救記錄要求在搶救結束后6小時內(nèi)完成，并保持一致。,口頭醫(yī)囑,疑難危

16、重病例討論的范圍是：凡入院一周，經(jīng)各種有關檢查仍不能明確診斷的（包括診斷不明的自動出院病例）；住院期間不明原因的病情惡化或出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥、院內(nèi)感染經(jīng)積極搶救仍未脫離危險或病情仍不穩(wěn)定的病例；病情復雜、需多個學科協(xié)作搶救的危重病例；病情危重持續(xù)狀態(tài)、治療效果不佳、預后不明確的病例；有醫(yī)療糾紛爭議傾向及其他需要討論的病例。三次門診未能確診的病例，必要時科室需及時組織安排討論。,疑難病例討論制度,手術前討論由科主任或副主任醫(yī)師以上主

17、持，討論時手術者必須參加，術前討論一般應在手術前一天完成。重大、疑難危重患者的手術、三四級以上手術及新開展的手術必須開展術前討論。手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術室護士、護士長及責任護士（根據(jù)病例情況，應請相關科室人員）參加術前病例討論。 術前討論與主任查房應分別記錄。,術前討論制度,特殊病例手術、重大疑難手術、新開展的手術、毀損性及致殘性手術須填寫《手術審批單》，科主任根據(jù)科內(nèi)討論情況，簽署意見后報醫(yī)務部登記，由業(yè)務副院長審批或醫(yī)務部代

18、批。 符合討論標準的急診手術術前討論形式可簡化，術后及時據(jù)實進行補記。,重大手術審批,凡死亡病例，應在死亡后一周內(nèi)進行討論；特殊病例需及時討論。討論要對病情、搶救經(jīng)過以及死亡的原因進行認真分析，從中發(fā)現(xiàn)和總結問題，汲取經(jīng)驗教訓。死亡記錄即刻完成，若因搶救原因不能完成的，應在死亡后6小時內(nèi)據(jù)實補記。涉及糾紛和刑事案件的死亡病例必須在6小時內(nèi)完成死亡病例討論。討論時間具體到分,死亡病例討論制度,原則：(1)查對內(nèi)容包括患者身份及診

19、療行為內(nèi)容。(2)執(zhí)行檢查、治療等操作時必須對患者身份進行確認，患者身份確認必須同時至少使用二種身份識別方法：病歷號、姓名、出生年月、床號等，并讓患者陳述自己的姓名和/或核對手腕帶。禁止僅以房間或床號作為患者身份確認的依據(jù)。對急診留觀和進入綠色通道的患者使用腕帶作為識別依據(jù)。,查對制度,給藥查對輸血查對手術及有創(chuàng)診療操作查對 檢驗/病理標本查對飲食查對 檢查患者轉(zhuǎn)運查對鼓勵患者主動說明姓名、手術部位、藥物使用等信息,查

20、對內(nèi)容,1.手術安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方，分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內(nèi)容進行核查的工作。2.手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。…,手術安全核查制度,三方按《手術安全核查表》依次核對：患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、手術部位與標識、麻醉安全檢查、知情同意情況、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況患者過

21、敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容。,麻醉實施前：,三方共同核查：患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內(nèi)容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。,手術開始前：,三方共同核查：患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向。,

22、患者離開手術室前,1.醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會負責全院手術分級管理工作，制定有關手術分級管理、準入等制度，對手術質(zhì)量進行分析與評價。2.醫(yī)院對手術醫(yī)師資質(zhì)實施準入管理，醫(yī)師根據(jù)權限實施相應級別及項目的手術，不得跨?？萍俺綔嗜敕秶鷮嵤┦中g。同時，醫(yī)院建立手術醫(yī)師能力考核標準，定期對手術質(zhì)量情況進行評估，根據(jù)評估結果動態(tài)調(diào)整醫(yī)師手術權限?！?手術分級管理制度,(1)低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，逐步開展并熟練掌握一級手術。(

23、2)高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫(yī)師指導下逐步開展二級手術。(3)低年資主治醫(yī)師：熟練掌握二級手術，并在上級醫(yī)師指導下，逐步開展三級手術。(4)高年資主治醫(yī)師：掌握三級手術，有條件者可在上級醫(yī)師指導下，適當開展部分四級手術。,手術醫(yī)師的權限分級的最低限定標準：,(5)低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握三級手術，在上級醫(yī)師指導下，逐步開展四級手術。(6)高年資副主任醫(yī)師：在主任醫(yī)師指導下，開展四級手術，亦可根據(jù)實際情況

24、單獨完成部分四級手術、新開展的手術和科研項目手術。(7)主任醫(yī)師：熟練完成四級手術，特別是完成新開展的手術或引進的新手術，或重大探索性科研項目手術。,手術醫(yī)師的權限分級的最低限定標準：,四級手術：由科主任審批并簽發(fā)手術通知單，由手術室報醫(yī)務部備案。特殊病例手術、重大疑難手術、新開展的手術須填寫《手術審批單》，科主任根據(jù)科內(nèi)討論情況，簽署意見后報醫(yī)務部登記備案，由業(yè)務副院長審批或醫(yī)務部代批。三級手術：由科主任審批并簽發(fā)手術通知單。二

25、級手術：由科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術通知單。一級手術由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術通知單。,正常手術審批權限,1)被手術者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的。2)被手術者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學者、知名人士及民主黨派負責人。3)有重大醫(yī)療事故爭議的。4)大器官移植。5)毀損性及致殘性手術以上手術，須科內(nèi)討論，科主任簽字醫(yī)務部審核，由業(yè)務院長或院長審批，由科主任簽發(fā)手術通知單。,特殊手術審批權限,在急診或

26、緊急情況下，為搶救病員生命，經(jīng)治醫(yī)師應當機立斷，爭分奪秒積極搶救，確因有資質(zhì)醫(yī)師無法及時趕到的情況下，允許越一級開展手術，并及時向上級醫(yī)師和總值班（醫(yī)務部）匯報，不得延誤搶救時機。急診越級手術后應于 24小時內(nèi)向醫(yī)務部提交書面說明。 各級醫(yī)師禁止跨專業(yè)手術。,越級手術,凡引進本院尚未開展的醫(yī)療技術（包括新技術、新項目），均應嚴格遵守本準入制度。新技術是指本院未開展過的技術，包括未做過的術式和各臨床科室未開展過的治療方法及治療技術等

27、。新項目是指臨床科室、醫(yī)技部門未開展過的診斷技術、診斷方法和檢驗項目等。…,新技術和新項目準入制度,新技術新項目開展三年內(nèi)，應每年填寫《浙江醫(yī)院醫(yī)療技術開展情況調(diào)查表》，總結包括完成例數(shù)、取得的經(jīng)驗、出現(xiàn)的不良反應或并發(fā)癥等以及防范措施和安全性、有效性、合理性、經(jīng)濟性的評估。經(jīng)醫(yī)務部審核后提出意見，由醫(yī)院倫理委員會、醫(yī)療技術管理委員會進行審查后決定是否允許繼續(xù)開展。試用期滿后，由科室填寫《醫(yī)療新技術轉(zhuǎn)化為常規(guī)技術申請表》，醫(yī)療技

28、術管理委員會根據(jù)科室開展情況審批，通過審核后可轉(zhuǎn)為常規(guī)技術。,新技術新項目過程管理,1.總則(1)對于某些可能嚴重影響患者健康甚至導致患者死亡的異常檢查結果(臨床危急值)，須立即由檢查科室電話通知患者的主管醫(yī)生/護士，以便及時診斷和進行救治?！?,危急值報告制度,各臨床科室對檢驗危急值比較重視，要加強對其他醫(yī)技科室的危急值的重視。醫(yī)生也有責任做好檢查危急值登記和記錄。對于非檢驗的危急值，病歷記錄中也需要體現(xiàn)?？筛鶕?jù)具體實際情況及

29、時做好相關處理。,,肺部：1.肺動脈栓塞 2.大量氣胸 3.彌漫性肺水腫腦部：4.腦疝 5.腦干出血、嚴重的腦出血 6.嚴重的 腦梗塞血管：7.首次發(fā)現(xiàn)的主動脈夾層動脈瘤 8.顱內(nèi)動脈瘤9.顱內(nèi)血管畸形 10.深靜脈血栓心臟：11.冠狀動脈重度及以上狹窄腹部：12.肝、腎、脾挫裂傷 13.腸梗阻 14.膈下游離氣體其他：15.頸椎、胸椎骨折16.

30、氣管異物,放射科危急值,心臟：1.大量心包積液（心包填塞） 2. 急性廣泛心肌梗死腹部：3.急性腹腔實質(zhì)臟器出血（外傷性肝、脾、 腎破裂、腫瘤破裂等）4.急性膽囊炎伴穿孔 5.腸套疊婦產(chǎn)科：6.異位妊娠 7.卵巢腫瘤或囊腫扭轉(zhuǎn)血管：8.首次發(fā)現(xiàn)的主動脈夾層動脈瘤 9.急性肺動脈栓塞 10.急性動脈栓塞 11.急性深靜脈血栓形成

31、其他：12.睪丸扭轉(zhuǎn),超聲科危急值,1)病理檢查結果是臨床醫(yī)生未能估計到的惡性病變。2)惡性腫瘤出現(xiàn)切緣陽性。3)常規(guī)切片診斷與冰凍切片診斷不一致。,病理科危急值,1)消化道或支氣管內(nèi)異物。2)術中出現(xiàn)急性活動性出血、穿孔、窒息、麻醉意外等并發(fā)癥。3)發(fā)生嚴重心肺腦及鼻咽喉意外。,內(nèi)窺鏡危急值,1)心電圖、動態(tài)心電圖檢查出現(xiàn)急性心肌梗死、突發(fā)陣發(fā)性室上性心動過速、室性心動過速、心室撲動、心室顫動、快速性房顫伴預激、嚴重房室傳導阻

32、滯、心室停搏、嚴重電介質(zhì)紊亂表現(xiàn)等。2)心電圖檢查發(fā)現(xiàn)QRS電壓較既往有明顯變化（如R波振幅下降）、首次發(fā)現(xiàn)大部分導聯(lián)ST-T顯著改變（如異常的ST段抬高或壓低）、疑似洋地黃中毒、長QT間期等。3)心電圖檢查中患者出現(xiàn)胸悶加劇不能緩解、暈厥等。,心電診斷危急值（一）,4)運動平板試驗出現(xiàn)心絞痛、急性心肌梗死、暈厥、血壓明顯下降、室性心動過速、心室撲動、心室顫動、快速性房顫伴預激、嚴重房室傳導阻滯、心室停搏等。5)阿托品試驗出現(xiàn)明顯

33、頭暈、心悸、胸悶、皮膚過敏。6)嚴重起搏器功能異常。,心電診斷危急值(二）,食道電生理檢查誘發(fā)陣發(fā)性室上性心動過速、心房撲動或顫動不能終止。,電生理檢查,1.病歷包括住院病歷（歸檔及運行病歷）、門診病歷、急診病歷及急診留觀病歷。2.醫(yī)院病歷質(zhì)量管理實行三級管理制度。各科室主任負責本科室的病歷質(zhì)量管理并由科副主任擔任病歷質(zhì)控員（不設科副主任的可由高級職稱醫(yī)師擔任）。醫(yī)務部為病案質(zhì)量管理責任科室，組織病歷質(zhì)控小組開展病歷質(zhì)量檢查工作。醫(yī)

34、院成立病案管理委員會，全面負責醫(yī)院病歷質(zhì)量管理工作，并對醫(yī)務部病案質(zhì)量檢查質(zhì)量進行監(jiān)督?！?病歷管理制度,1.分級原則抗菌藥物臨床應用實行分級管理。根據(jù)安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級：非限制使用級、限制使用級與特殊使用級。,抗菌藥物分級管理制度,非限制使用級抗菌藥物：各級醫(yī)師均具有處方權，需按各種藥物適應證合理用藥。限制使用級抗菌藥物：住院病人由具有副高以上職稱醫(yī)師開具處方或醫(yī)囑。門急診病人由中級以上職稱

35、醫(yī)師開具處方或醫(yī)囑。,非限制及限制使用級抗菌藥物,住院病人由具有正高級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師開具處方或醫(yī)囑。經(jīng)具有特殊使用級抗菌藥物會診資格的醫(yī)師或藥師會診同意，或多學科疑難病例討論意見，可使用特殊使用級抗菌藥物。特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。急診處方須具有高級以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師或科室主任開具，一次處方不得超過3天，必要時應請具有特殊使用級抗菌藥物會診資格的醫(yī)師或藥師會診同意后使用。,特殊使用級抗菌藥物：,醫(yī)師應

36、嚴格按《臨床輸血技術規(guī)范》，掌握輸血適應癥。依患者病情需輸血治療時，經(jīng)治醫(yī)生應逐項填根據(jù)患者病情和實驗室檢測指標，對輸血指征進行綜合評估，制定輸血治療方案。正確應用成熟的臨床輸血技術和血液保護技術，大力提倡成分輸血和自體輸血。 ….,臨床用血審核制度,記錄本材料準備內(nèi)容,,對經(jīng)上級行政部門審核獲批準開展的第三類醫(yī)療技術、經(jīng)審核獲批準開展的新醫(yī)療技術、四級以上手術、高風險的介入與腔鏡操作或手術、以及醫(yī)療質(zhì)量管理委員會指定的的部分高風

37、險醫(yī)療技術，必須建立醫(yī)療技術管理檔案。（同一類別醫(yī)療技術可以合并記錄）,浙江醫(yī)院醫(yī)療技術管理記錄本,醫(yī)療技術檔案內(nèi)容包括技術操作規(guī)范、管理制度（含準入標準）、安全措施及風險防范預案、年度總結及開展記錄、擬準入人員操作考核記錄表、新技術申報表等。新醫(yī)療技術開展前三年、限制類的醫(yī)療技術等每年年底由科室填寫《浙江醫(yī)院醫(yī)療技術開展年度總結表》，上報醫(yī)務科。,浙江醫(yī)院醫(yī)療技術管理記錄本,手術分級管理,1.科室手術分級名目，并對本科室各醫(yī)師考核

38、，分級，并簽字存檔。2.手術醫(yī)師名冊3.手術醫(yī)師考核制度4.手術授權制度*各內(nèi)審員將本科室手術（技術）準入標準整理好，按照準入標準各科室討論手術醫(yī)師手術等級及資質(zhì)，并交醫(yī)務部備案。,新項目新技術申報,1.浙江醫(yī)院新技術新項目申報書2.浙江醫(yī)院新技術新項目知情同意書3.浙江醫(yī)院課題與新技術倫理相關資料4.浙江醫(yī)院醫(yī)療技術臨床應用記錄表5.浙江醫(yī)院醫(yī)療技術臨床應用年度總結表6.浙江醫(yī)院醫(yī)療技術臨床應用培訓考核記錄表（擬準

39、入人員）,疑難危重病例討論記錄,凡入院一周，經(jīng)各種有關檢查仍不能明確診斷的（包括診斷不明的自動出院病例），或療效不確切病例應進行疑難病例討論；病情危重患者應進行危重病例討論。疑難危重病例討論由副主任醫(yī)師職稱以上人員主持，全科室醫(yī)師及護士長（根據(jù)病例情況，應請相關科室人員）參加，重點在于明確診斷，提出下一步的檢查及治療方案。記錄時請注明所有參加人員的技術職稱，記錄發(fā)言人具體意見及討論的總結意見。記錄者及科主任需簽名。,業(yè)務學習記錄本,科室

40、業(yè)務學習每月不少于一次，由科主任主持，全體醫(yī)生參加?？剖腋鶕?jù)業(yè)務需要自行安排學習內(nèi)容，但醫(yī)院指定的有關內(nèi)容必須學習。做好記錄工作，包括學習課件等。記錄者及科主任需簽名。,眼科業(yè)務學習計劃,死亡病例討論記錄,凡死亡病例，一般應在死亡后一周內(nèi)進行討論；特殊病例需及時討論。死亡病例討論由科主任主持，全科室醫(yī)師及護士長、相關護士（根據(jù)病例情況，應請相關科室人員）參加。必要時，請醫(yī)務部派人參加。記錄時請注明所有參加人員的技術職稱，記錄發(fā)言人具體意

41、見及討論的總結意見。記錄者及科主任需簽名。,術前病例討論記錄,對重大、疑難及新開展的手術，必須進行術前討論。術前病例討論由科主任或副主任醫(yī)師職稱以上人員主持，手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長及責任護士（根據(jù)病例情況，應請相關科室人員）參加。討論及記錄內(nèi)容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、個體風險因素、可能出現(xiàn)的意外及防范措施。記錄時請注明所有參加人員的技術職稱。記錄者及科主任需簽名。,交接班記錄,凡新入院患者、病情危重患者、手術患者、死亡

42、患者應進行交接班，簡略記錄患者情況及處理情況，說明應關注情況。值班期間發(fā)生的突發(fā)事件等（如患者死亡等情況）也應進行交班。接班醫(yī)生應對交班患者進行至少一次巡視。交接班本可根據(jù)本記錄格式記錄也可使用原交接班記錄本（要求同本記錄本）。交接班原始記錄應保存兩年以上。,“三基” 培訓考核記錄,由科主任負責科室“三基”培訓考核，每年制定 “三基”培訓考核計劃，培訓及考核按初級、中級、高級不同職稱進行。每季度至少培訓及考核一次，做好記錄工作，包括培

43、訓課件、理論考試試卷及技能考核評分表（全年技能考核不少于2次）。輪轉(zhuǎn)醫(yī)師由輪轉(zhuǎn)科室負責培訓考核。分層次培訓初級、中級培訓、考試試卷內(nèi)容要分層次高級培訓要有單獨的培訓內(nèi)容,醫(yī)療安全討論記錄,各科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全（不良）事件的應按照醫(yī)院規(guī)定通過醫(yī)院上報網(wǎng)絡及時上報。各科室每月至少應組織全體人員進行一次醫(yī)療安全（不良事件、非計劃二次手術、投訴、糾紛、檢查反饋、其他醫(yī)療隱患等）分析、討論會，對當月發(fā)生的醫(yī)療糾紛、安全事件進行分析、討論、

44、初步定性，制定相應的防范措施并做好記錄。當月無醫(yī)療事件發(fā)生，也應進行醫(yī)療安全討論，查找隱患，制定措施。醫(yī)療事故和重大糾紛應隨時討論并上報。記錄者及科主任需簽名。,非計劃再次手術,1.浙江醫(yī)院非計劃再次手術病例調(diào)查分析表（上報醫(yī)務部）2.浙江醫(yī)院非計劃再次手術科室討論記錄3.浙江醫(yī)院非計劃再次手術科室年度總結記錄4.浙江醫(yī)院非計劃再次手術科室一覽表,不良事件及投訴改進單,檢查反饋記錄單（PDCA）,日間手術管理,日間手術申請1.