醫(yī)院等級評審應知應會流程與制度

1、應知應會的流程與制度,等級醫(yī)院迎評辦公室2010-11-25,1,原則,熱情尊重自信互助委婉,2,1 實施多種形式的預約診療與分時段服務。,要點：醫(yī)院以公開形式明確承諾各科醫(yī)生均可實行預約，且分時段預約，詢問3位病人及3位醫(yī)務人員是否知曉。于2007年2月開始實行分時段的預約診療服務：根據(jù)門診醫(yī)師排班表，進行預約診療。,3,2-(6)醫(yī)務人員熟知預約診療制度與規(guī)范,要點：隨機詢問3名醫(yī)務人員預約方式。預約方式：電話880

2、69799、醫(yī)師站、分診站、網(wǎng)絡預約預約內(nèi)容：就診、特檢、治療,4,3規(guī)范醫(yī)務人員出診管理，減少失約率。,要點：醫(yī)師停診時替補方案和公告如遇特殊原因（教學、開會、病假等）不能按計劃就診，需提前一周填寫《門診醫(yī)生停診申請表》，經(jīng)科主任同意并安排資歷相當?shù)奶嬖\人員（根據(jù)當日病人流量），一并報門診部備案。遇重大搶救或其他緊急原因估計要延遲開診或需要停診者，即刻通知分診站停診，但事后必須到門診部辦公室辦理延遲開診或停診手續(xù)。分診站護士對

3、延遲開診、停診的醫(yī)生在各分診站溫馨提示今日醫(yī)生欄告知，并對醫(yī)生已預約的病人，由分診護士電話通知病人。對延遲開診、停診者，未及時通知分診站護士及門診部，家屬或病人投訴，根據(jù)流動紅旗評比、科室綜合目標管理規(guī)定辦理。,5,5-(4)候診與就診區(qū)域秩序良好,要點：侯診與就診區(qū)安靜、不擁擠，秩序井然，提供與患者人數(shù)相匹配的侯診椅，診室注意保護患者隱私。保護病人隱私強化法律意識，遵守道德規(guī)范.做到診室接診1位，陪人1位，等候1位 ，陪人1位

4、，門口2次候診3位。強化保密意識，提高職業(yè)自律性。,6,6-(4)醫(yī)務人員完成本崗位診療工作后能主動指導患者進入下一環(huán)節(jié),查看醫(yī)護人員指導患者就診情況要點：要求主動指導、交代患者，信息準確。,7,7-(4)對退號實行管理，采取措施控制倒號,要點：有明確制度規(guī)定退號程序，并且按章執(zhí)行，詢問門診部門3位工作人員。憑掛號單到分診站查詢→護士注明“該掛號單未就診”→到服務臺蓋章→收費處退費。（期限：1年內(nèi)）,8,(三)完善急診服務 9

5、-(3)通訊、呼叫系統(tǒng)通暢,要點：通過電話、短信、廣播、急診鈴等有效方式呼叫搶救人員，指定3個科室，按要求時間到位。急會診到場時間要求10分鐘內(nèi)（同一院區(qū)）急會診要求醫(yī)師資質(zhì)、及時匯報、及時記錄對危重的病人，應按“急救綠色通道”原則，緊急安排落實好病員的收住，必要時請示醫(yī)務科或總值班協(xié)調(diào)解決。,9,11-(1)醫(yī)務人員能熟知并執(zhí)行首診負責制度,患者首先就診的科室為首診科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師。“誰首診，誰負責”。首診醫(yī)師應仔細

6、詢問病史、進行體格檢查，認真進行診治，并做好病歷記錄?；颊咚技膊〔粚俦緦I(yè)范疇或具有多科情況或病情較為復雜病情復雜，三次門診診治仍未能明確診斷急、危、重或疑難首診患者重大災難事件或涉及法律糾紛的首診患者需要轉(zhuǎn)院的首診患者,10,13-(1)建立危重病人急救、檢查、住院、手術(shù)綠色通道制度，各科室之間緊密協(xié)作，流程順暢,綠色通道制度：先搶救后結(jié)算1000元以內(nèi)：急診科主任或護士長3000元以內(nèi)：醫(yī)務科或總值班先電話授權(quán)30

7、00元以上：醫(yī)務科或總值班現(xiàn)場授權(quán)搶救流程：順暢連貫、病情交接完整,11,(四)改進住院流程14-17,查服務流程，詢問患者、醫(yī)務人員要點：制定服務流程，并且運行順暢，能明確告知患者，主動提供幫助，檢查時詢問3位當日出院、轉(zhuǎn)科患者。,12,住院流程,13,借床工作規(guī)程,14,出院工作規(guī)程,15,轉(zhuǎn)院暫行規(guī)定,16,轉(zhuǎn)科制度,轉(zhuǎn)科前，做好醫(yī)患溝通工作，向患者告知理由，注意事項以及存在的風險經(jīng)治醫(yī)師開出轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，寫好轉(zhuǎn)科記錄。危重

8、病人轉(zhuǎn)運應由醫(yī)生或護士護送，按需攜帶搶救用物如氧氣枕、簡易呼吸皮囊、可儲電心電監(jiān)護儀、可儲電微泵及必要的搶救藥物等。,17,17加強出院患者健康教育和隨訪預約管理,查制度及具體措施，詢問患者。查隨訪登記及工作日志由患者住院期間的主管醫(yī)師負責。出院記錄上注明隨訪醫(yī)囑，并向患者說明隨訪事宜，包括指導用藥、康復等健康宣教。主管醫(yī)師和責任護士分別告知。信息系統(tǒng)隨訪、預約管理制度。在醫(yī)師站幫助患者預約門診復診時間,18,20-(1)醫(yī)務人

9、員熟悉、知曉醫(yī)保相關(guān)規(guī)定,醫(yī)生根據(jù)病情開具處方，以因病施治、合理檢查、合理治療的原則為參保人提供醫(yī)療服務。在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，應選擇價格適中的醫(yī)療服務項目和醫(yī)用材料，盡量使用醫(yī)保藥品目錄內(nèi)的藥品。每年4月1日至次年3月31日為醫(yī)療保險費用結(jié)算年度。核對人、證、卡一致。根據(jù)普通門診、特殊病和慢性病不同病種填寫其相應的病歷。不得出現(xiàn)無診斷的藥品、檢查項目和治療單。根據(jù)規(guī)定開具藥品用量：急診用藥3天量，普通門診7天量，醫(yī)保管理

10、部門指定的14種慢性病和特殊病可以開一個月量。出院帶藥急性病不得超過7天量，慢性病不得超過15天量，醫(yī)保管理部門指定的14種特殊病和慢性病可以放寬至1個月用量。開具自費藥品和診療項目時，應及時告知就診患者。護理費按“計入不計出”原則計收,19,需要市醫(yī)保管理部門審批的項目和流程,①限量支付藥品： 1)、α- 干擾素；2)、胸腺肽；3)、金葡液；4)、草分枝桿菌F.U.36；5)、聚肌胞。②、康復治療。③、造口袋。審批流程：由醫(yī)生

11、開具《溫州市區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核登記表》，先到醫(yī)院醫(yī)保審批服務中心蓋章，再由醫(yī)保病人攜帶此表、社保卡、到市醫(yī)保管理部門備案審批，成功辦理后最后返還醫(yī)院醫(yī)保審批服務中心，方可進行記賬。,20,醫(yī)院醫(yī)?？茖徟椖亢土鞒?醫(yī)生在開出相關(guān)需審批的藥品或治療項目時，均會彈出審批窗口，醫(yī)生根據(jù)窗口提示內(nèi)容提交審批完成醫(yī)囑，再由我院醫(yī)?？聘鶕?jù)病人實際病情進行審批，審批成功后，護士站或收費處在執(zhí)行醫(yī)囑時方可進行記賬。,21,異地轉(zhuǎn)診辦理流程,主診醫(yī)生

12、填寫《轉(zhuǎn)診介紹信》，經(jīng)科主任簽字蓋章后再經(jīng)醫(yī)院醫(yī)?？茖徍松w章，最后到市醫(yī)保管理部門登記備案，方可轉(zhuǎn)外地治療。,22,(六)維護患者權(quán)益 21-24,詢問3位醫(yī)生如何保證患者選擇權(quán)選擇醫(yī)院的權(quán)利、選擇醫(yī)生的權(quán)利以及選擇醫(yī)療方案的權(quán)利如實向患者或者其 家屬介紹病情，包括患者所患疾病的診斷、治療、預后和替代方法。尊重與維護患者權(quán)益：包括人格尊重權(quán)、知情同意權(quán)、選擇權(quán)、參與權(quán)、保密權(quán)和隱私權(quán)。還應尊重患者的風俗、民情、習慣等,23,

13、22-(3)有執(zhí)行知情同意制度的流程，并由受過培訓的人員執(zhí)行,知情同意告知內(nèi)容詳盡，使患者和家屬能獲知足夠信息并對診療方案做出決定。書面語言通俗易懂對患者提出的意見應予確認，并記錄于病歷中要在患者完全理解的情況下履行書面同意手續(xù)應注意保護患者的隱私權(quán),24,(七)加強投訴管理 25-28,分管院長負責醫(yī)院投訴管理工作的監(jiān)督指導。醫(yī)務科、監(jiān)察室、門診辦公室為本管理制度的主要實施部門 。首接負責制、分管負責制投訴渠道：投訴電

14、話工作時間：醫(yī)療投訴：0577-88069715，門診投訴：0577-88069292，行風投訴：0577-88069810。雙休日及晚上：行政總值班13868305508 678910來信投訴：溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院醫(yī)務部402室。,25,29-(3)三級醫(yī)院和有條件的醫(yī)院使用條形碼管理,住院患者的唯一標識：腕帶腕帶記載信息：患者姓名、性別、年齡、住院號、科別等各類診療活動前，必須嚴格執(zhí)行查對制度，同時應至少使用2種患者身份

15、識別方法鼓勵患者主動參與醫(yī)療安全管理：患者主動提供身份識別、手術(shù)部位的確認、藥物使用等信息,26,患者身份核對程序,執(zhí)行輸血、采血、血定型、血交叉治療時需要2人確認身份。各臨床、醫(yī)技、特檢科室均必須嚴格執(zhí)行查對制度。在有創(chuàng)診療活動前，讓患者或其家屬陳述患者姓名,27,31-健全病人轉(zhuǎn)接登記制度，完善關(guān)鍵流程,要點：抽查護理部和相關(guān)科室，查看各種患者轉(zhuǎn)接制度和流程，詢問3位醫(yī)務人員（1位醫(yī)生，2位護士）相應的制度和流程。抽查三個病

16、區(qū)，實地查看3項操作是否使用腕帶識別身份或問醫(yī)生和/或護士實施方法。,28,33在常規(guī)診療活動中，應以書面方式下達醫(yī)囑,要點：查看醫(yī)囑處理制度、病房醫(yī)囑計算機錄入管理制度、醫(yī)囑查對制度；問1位醫(yī)生、2位護士。護士執(zhí)行在我院注冊并有處方權(quán)的醫(yī)師下達醫(yī)囑，并在HIS系統(tǒng)下達相應的電子醫(yī)囑。醫(yī)囑核對：醫(yī)師開具任何醫(yī)囑后要自查一遍，確認無錯誤、遺漏、重復，且保證醫(yī)囑能被他人清晰理解后告知當班護士。護士應及時查對、執(zhí)行醫(yī)囑。護士每日查對

17、全部醫(yī)囑。夜班查對當班和上一班的醫(yī)囑。藥師在調(diào)劑藥品前，應對藥物醫(yī)囑進行全面審核。醫(yī)囑計算機錄入管理遵循“溫醫(yī)附一院計算機信息管理系統(tǒng)崗位操作手冊”醫(yī)師醫(yī)囑輸入計算機必須經(jīng)過核對確認后護士方可導入醫(yī)囑。護士根據(jù)醫(yī)囑內(nèi)容生成相關(guān)的執(zhí)行單，在執(zhí)行時醫(yī)囑時必須與病歷核對。,29,34規(guī)范執(zhí)行特殊情況下的口頭醫(yī)囑,要點：查看執(zhí)行口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度；問1位醫(yī)生、2位護士。只有在搶救、手術(shù)、中深度鎮(zhèn)靜治療等緊急情況下醫(yī)師、麻醉師可以下達

18、口頭醫(yī)囑，原則盡量減少使用口頭醫(yī)囑。護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時復述醫(yī)囑內(nèi)容，經(jīng)開醫(yī)囑醫(yī)師確認無誤后方可執(zhí)行。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時雙人核對。執(zhí)行后記錄執(zhí)行時間，并簽名確認。在搶救或手術(shù)結(jié)束后30分鐘內(nèi)，由下達口頭醫(yī)囑的醫(yī)師補錄，并在“醫(yī)囑說明欄”注明“補錄醫(yī)囑”字樣。,30,(三)嚴格執(zhí)行手術(shù)安全核查35-37,手術(shù)患者、手術(shù)部位的標識擇期手術(shù)術(shù)前管理及評估手術(shù)安全核查手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護士三方共同實施麻醉實施前、手術(shù)開始前、患者

19、離開手術(shù)室前的“三步安全核查”，正確記錄并簽名。手術(shù)風險評估準備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護士共同遵照“手術(shù)風險評估”制度規(guī)定的流程，實施再次核對手術(shù)類型與切口清潔程度、麻醉分級和手術(shù)時間等內(nèi)容，并正確記錄。,31,嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生38-39,洗手指征直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后穿脫隔離衣前后，戴口

20、罩、帽子前后，摘手套后；接觸患者周圍環(huán)境及物品后進行無菌操作，接觸清潔、無菌物品之前處理藥物或配餐前。六步法考核醫(yī)生、護士各1名六步洗手法，以及開關(guān)水龍頭、擦手方法。如有不正確，可再加考各1名，以較好者為評分。評分標準：0分：1位有4步不正確或2位有3步不正確；1分：1位有3步不正確或2位有2步不正確；2分：2位有1步不正確；3分：2位正確,32,41-(5)臨床藥師為醫(yī)護人員、患者提供合理用藥的知識，做好藥物信息及藥物不良反

21、應的咨詢服務,查看相關(guān)資料，詢問相關(guān)醫(yī)護人員,33,(六)臨床“危急值”管理42-44,要點：建立“危急值”項目及范圍，明確處理“危急值”的具體流程。詢問醫(yī)、護、技人員各1名；接獲患者“危急值”報告，必須規(guī)范、完整、準確地記錄患者信息、檢查(驗)結(jié)果和報告者的姓名與電話，復述確認無誤后方可提供相關(guān)醫(yī)師使用,34,一、心電圖室預警信息（危急值）,急性心肌梗死（超急性期，急性發(fā)展期）急性心肌缺血嚴重心律失常陣發(fā)性室性心動過速II度

22、以上房室傳導阻滯病竇綜合征（心室率＜35次/分鐘）快速心房纖顫（心室率＞150次/分鐘）心室撲動，心室顫動心電圖提示嚴重低鉀血癥或高鉀血癥活動平板過程中出現(xiàn)嚴重不良反應（如心絞痛、血壓下降、室性心動過速等）動態(tài)心電圖出現(xiàn)竇性停搏＞3秒或多次＞2秒者；高度以上房室傳導阻滯；尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速或室速＞5秒者,35,二、超聲影像預警信息（危急值）,新發(fā)現(xiàn)的心腔內(nèi)異?；芈晥F塊（粘液瘤、附壁血栓）大量心包積液，出現(xiàn)心包填塞癥狀

23、新發(fā)現(xiàn)的主動脈夾層分離EF<30%，臨床診斷未提示心功能不全嚴重的節(jié)段性室壁運動異常，臨床診斷未提示心肌梗塞,36,四、檢驗預警信息（危急值）,血生化：血鉀≤2.5mmol/L或≥7.0mmol/L血鈉≤110mmol/L或≥170mmo1/L血氯≤80mmol/L或≥120mmol/L血糖≤2. 8mmol/L或≥30mmol/L血鈣≤1.5mmol/L或≥3.5mmol/L血氣分析：動脈血pH<7.0或

24、＞7.6動脈血PCO2 <20mmHg或＞70mmHg動脈血PO2<40mmHg,血常規(guī)PLT≤20×109/L或≥600×109/LWBC ≤l.5×109/L或≥50×109/L中性粒細胞絕對值≤0.5×109/LHb ≤ 60g/ L或≥220g/L出凝血常規(guī)FIB ≤ 0.8g/LPT≥20s（口服抗凝治療穩(wěn)定后除外）APTT ≥80s,37,(九

25、)醫(yī)療安全(不良)事件報告管理 49-50,報告途徑：當事科室或當事人或知情人填寫書面《醫(yī)療不良事件或情況報告表》報醫(yī)務部，或通過電子郵件報至醫(yī)務部，醫(yī)務部專人負責監(jiān)督并處理。要記錄事件或情況發(fā)生的具體時間、地點、過程、采取的措施等內(nèi)容，一般不良事件或情況要求4小時以內(nèi)報告醫(yī)務部，事件重大、情況緊急者應在15分鐘以內(nèi)口頭上報告醫(yī)務部或總值班，2小時以內(nèi)書面補報醫(yī)務部等。獎勵與處罰對于當事科室或當事人，發(fā)現(xiàn)問題能主動、及時上報不

26、良事件或情況，避免給醫(yī)院或患者造成不良后果，或引起醫(yī)院重視，避免以后出現(xiàn)同樣的不良后果，斟情免予處罰或從輕處理；對于非相關(guān)當事人，發(fā)現(xiàn)問題能主動、及時上報不良事件或情況，視情況予以50元到1000元不等的獎勵。發(fā)現(xiàn)問題隱瞞不報，不向科主任或院職能部門、院領(lǐng)導報告，造成嚴重后果的，降級聘用，扣發(fā)當年年終獎金，三年內(nèi)不得申報職稱晉升，科主任扣除全年行政獎，當事科室的院醫(yī)療服務質(zhì)量考核當月評分作不及格處理。引起醫(yī)療糾紛以致造成醫(yī)院經(jīng)濟損失的

27、，另由醫(yī)務部按院有關(guān)規(guī)定追加經(jīng)濟、行政處罰。,38,(十)鼓勵患者參與醫(yī)療安全51-52,1.做好宣教工作告知患者及家屬參與醫(yī)療安全活動的重要性。告知患者提供真實病情和有關(guān)信息的重要性。告知患者及家屬疾病診療的信息，為患者及家屬提供相關(guān)的健康知識，協(xié)助患方對診療方案的理解與選擇。告知患者在接受介入、手術(shù)治療、麻醉、用藥、檢查等醫(yī)療事件時應主動提供身份識別、手術(shù)部位確認，主動獲取用藥安全知識。2.患者及家屬參與醫(yī)療安全活動患

28、者在接受手術(shù)（或有創(chuàng)性操作）、藥物治療、標本采集、輸血、特檢等各類診療活動時，主動提供身份識別、手術(shù)部位確認?；颊邞鲃荧@取安全用藥知識。3.醫(yī)務人員落實患者參與安全活動對患者實行診療活動時，醫(yī)務人員應主動邀請患者（家屬）參與認定。麻醉、手術(shù)實施前，操作者與患者（可能的話）一起口頭確認患者身份、手術(shù)方式和部位（標識 ）；意識不清、小兒或語言不通者：與“腕帶”及陪伴親屬進行查對。在實施任何介入或有創(chuàng)診療活動等診療活動前，實施者應

29、親自與患者（或家屬）溝通，作為確認身份手段。,39,58建立醫(yī)療風險防范、控制和追溯機制,要點：查全院培訓記錄，隨機詢問2位醫(yī)務人員。醫(yī)療風險存在于三個層面：醫(yī)療管理方面：過程有漏洞或制度缺陷、流程不科學或過于復雜、無統(tǒng)一規(guī)范、管理運行中有錯誤醫(yī)務人員個人錯誤設施問題：搶救設備出現(xiàn)故障、實驗設備故障導致檢查報告有誤,40,59全院醫(yī)療質(zhì)量和安全的教育與培訓,內(nèi)網(wǎng)：醫(yī)療質(zhì)量專欄質(zhì)量觀察員例會：每月1次,41,60醫(yī)療技術(shù)風險管理

30、,要點：制定相應預案，并按照預案執(zhí)行，查執(zhí)行記錄或詢問醫(yī)護人員。醫(yī)療技術(shù)風險處理預案和損害處理預案患者當時無生命危險時: (1) 立即暫停原醫(yī)療技術(shù)操作, 并根據(jù)當時具體情況采取適宜應急補救措施。( 2 ) 立即上報科室上級醫(yī)師、技師或醫(yī)務部, 同時做好患者的保護性醫(yī)療措施, 防止再次或繼續(xù)發(fā)生醫(yī)療技術(shù)損害。( 3 ) 科室上級醫(yī)師或醫(yī)務部接到報告后在15 min 內(nèi)組織相關(guān)技術(shù)專家會診討論, 研究進一步的補救處理對策和是否繼

31、續(xù)進行原醫(yī)療技術(shù)操作。( 4) 科室選派技術(shù)過硬人員根據(jù)補救對策及時處理患者, 操作中應盡量避免和( 或) 減少其它并發(fā)癥發(fā)生。( 5) 操作后, 必須嚴密觀察患者病情, 防止發(fā)生其它意外情況。及時按規(guī)定整理材料, 保留標本報醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理辦公室?；颊弋敃r有生命危險時: ( 1 ) 醫(yī)療技術(shù)操作立即以搶救患者生命為主。( 2) 在搶救患者生命的同時立即上報科室上級醫(yī)師和醫(yī)務部。( 3 ) 科室上級醫(yī)師、技師或醫(yī)務部接到

32、報告后, 應立即在事發(fā)地點組織相關(guān)技術(shù)專家搶救患者生命。同時討論和采取損害補救處理對策。( 4 ) 待患者生命危險解除后, 再進一步會診討論、研究詳細補救處理對策。補救對策應防止發(fā)生患者的進一步損害, 盡量減少損害和避免發(fā)生其它損害后果。( 5 ) 技術(shù)操作完畢后, 必須派專人嚴密監(jiān)護患者病情, 防止發(fā)生其它意外情況。及時按規(guī)定整理材料, 保留標本報醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)督管理辦公室。,42,(四)臨床路徑管理與持續(xù)改進67-70,要點：制定

33、各級職責，有考核細則；對相關(guān)的臨床人員實施路徑教育與培訓；對進入路徑的患者和實施路徑的相關(guān)醫(yī)務人員進行滿意度調(diào)查，并有整改措施。抽查醫(yī)護人員2名。實施小組由實施臨床路徑的臨床科室主任任組長，該臨床科室醫(yī)療、護理人員和相關(guān)科室人員任成員。職責:負責相關(guān)資料的收集、記錄和整理;選擇病種;提出臨床路徑文本的修訂建議；參與實施過程和效果評價與分析，并對科室醫(yī)療資源進行合理調(diào)整。個案管理員:高年資主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職稱的醫(yī)師擔任職責：

34、負責實施小組與領(lǐng)導小組、指導評價小組的日常聯(lián)絡;指導每日臨床路徑管理診療項目的實施，指導經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異，加強與患者的溝通；定期匯總、分析本科室醫(yī)護人員對臨床路徑文本修訂的建議，并向?qū)嵤┬〗M報告。,43,(五)單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進 71-73,領(lǐng)導小組：制訂開發(fā)與實施的規(guī)劃和相關(guān)制度；協(xié)調(diào)實施過程中遇到的問題；確定單病種質(zhì)量控制； 組織單病種質(zhì)量控制相關(guān)的培訓工作；審核單病種質(zhì)量控制的評價結(jié)果與改進措施。指導評價小組

35、： 技術(shù)指導；制訂評價指標和評價程序；對單病種質(zhì)量控制的實施過程和效果進行評價和分析； 提出改進措施。實施小組：負責相關(guān)資料的收集、記錄和整理;選擇病種;提出臨床路徑文本的修訂建議；參與實施過程和效果評價與分析，并對科室醫(yī)療資源進行合理調(diào)整。個案管理員:高年資主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職稱的醫(yī)師擔任負責各小組之間的日常聯(lián)絡；指導每日臨床路徑管理診療項目的實施，指導經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異，加強與患者的溝通；定期匯總、分析本科室醫(yī)

36、護人員對臨床路徑文本修訂的建議，并向?qū)嵤┬〗M報告。,44,77門診管理核心制度的建立和實施,要點：分別詢問不同核心制度的知曉程度，要求了解主要內(nèi)容。詢問5個在崗醫(yī)師的知曉情況首診負責工作制度 門（急）診病歷書寫規(guī)范專家、專科門診工作制度 專家門診準入和退出制度會診制度：三次門診未確診病人會診制度 門診急癥病人搶救制度 診斷證明、病假證明管理制度處方點評通報制度,45,85-(3)各級人員有明確的崗位職責與技能要求,要點：

37、查各級人員職責，對各級人員有明確技術(shù)能力要求，經(jīng)過考核聘任，每年進行調(diào)整。三級查房制度會診制度病歷書寫規(guī)范,46,95-(1)有“I”類切口手術(shù)抗菌藥物預防性使用相關(guān)制度。,要點：對相關(guān)規(guī)定進行培訓或宣傳，詢問外科醫(yī)生知曉程度?！癐”類切口原則上不適用預防性抗生素皮膚切開前30分鐘內(nèi)或麻醉誘導期給予合理劑量和種類的抗菌藥物。若手術(shù)時間超過3小時，或者手術(shù)時間長于所用抗菌藥物半衰期的，或者失血量大于1500毫升的，手術(shù)中應當對

38、患者追加合理劑量的抗菌藥物。,47,126建立臨床藥師，開展臨床藥學工作,臨床藥師指導臨床正確用藥，有工作記錄和改進措施為醫(yī)護人員、患者合理用藥提供信息與咨詢服務，設立“藥事咨詢”專窗、“用藥知識宣傳欄”和“藥訊”,48,161-(2)臨床用血超過2000毫升履行報批手續(xù)，需要科室主任簽名或輸血科醫(yī)師會診同意，報醫(yī)務科批準；緊急用血必須履行補辦報批手續(xù),查閱相關(guān)制度和實施記錄、抽查2000毫升以上輸血現(xiàn)病歷2-5份 評分標準：0

39、分：抽查發(fā)現(xiàn)三份及以上不符合；1分：抽查發(fā)現(xiàn)兩份不符合；2分：抽查發(fā)現(xiàn)一份不符合；3分：全部符合,49,164-(3)工作人員應知曉醫(yī)院感染預防知識,要點：抽查醫(yī)務人員對醫(yī)院感染管理相關(guān)知識的掌握情況，如有回答正確性<85%，可再加考各1名，以較好者為評分。管理組織：醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科、臨床科室醫(yī)院感染管理小組院感管理基本要求：500張病床以上醫(yī)院的醫(yī)院感染率要求<10%；Ⅰ類切口感染率<1.5%；

40、醫(yī)院感染漏報率<10%。定義：住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院獲得而于出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開始或入院時已存在的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。醫(yī)療器械分類：高危、中危、低危消毒滅菌方法：高危：首選壓力蒸汽滅菌中危：滅菌或高水平的消毒處理低危：按時清洗干凈，用低效消毒方法即可。,50,標準預防,定義：認定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，須進行隔離，

41、不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與粘膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護措施?；咎攸c防止血源性和非血源性疾病的傳播；強調(diào)雙向防護，防止疾病從病人傳至醫(yī)護人員及從醫(yī)護人員傳至病人；根據(jù)疾病的主要傳播途徑，采取相應的隔離措施，空氣隔離（黃色隔離標志）、飛沫隔離（粉色）和接觸隔離（藍色）。基本措施：洗手、手套、帽子、口罩、護目鏡和防護面罩、隔離衣與防護服、鞋套、銳器立即放入銳器盒中等。,51,165-(2)制定醫(yī)院感染暴

42、發(fā)的報告和處置預案，醫(yī)務人員掌握醫(yī)院感染暴發(fā)的概念和報告流程,要點：查看醫(yī)院感染暴發(fā)報告和處置預案，現(xiàn)場抽查醫(yī)生、護士各1名。定義：指在醫(yī)療機構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。報告：出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時，醫(yī)院感染管理科應于12小時內(nèi)報告主管院長，并通報相關(guān)部門。經(jīng)調(diào)查證實出現(xiàn)5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)時，醫(yī)院應當于12小時內(nèi)向所在地的縣級人民政府衛(wèi)生行政部門報告，并同時向所在地

43、疾病預防控制機構(gòu)報告。經(jīng)調(diào)查證實出現(xiàn)10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)、發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染或可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫(yī)院感染時，應當在2小時內(nèi)向所在地縣級人民政府衛(wèi)生行政部門報告，并同時向所在地疾病預防控制機構(gòu)報告。確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進行報告。,52,醫(yī)院感染暴發(fā)處理流程,,53,166規(guī)范多重耐藥菌(MDR)醫(yī)院感染管理,要點：有各種形式的耐藥監(jiān)測，每季度反饋，重點科室有其前五

44、位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率反饋。衛(wèi)生部《關(guān)于抗菌藥物臨床應用管理有關(guān)問題的通知》對主要目標細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，預警通報。對主要目標細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，慎重經(jīng)驗用藥。對主要目標細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，請參照藥敏試驗結(jié)果選用。對主要目標細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，暫停臨床應用。我院2010年上半年住院病人前五位病原微生物為：鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克

45、雷伯菌,54,55,56,57,180-(2)對醫(yī)護人員進行營養(yǎng)教育，住院醫(yī)師遵循住院患者膳食常規(guī)，執(zhí)行膳食醫(yī)囑,查看科室資料，查10份住院患者膳食并判斷醫(yī)囑準確性，膳食符合率 要點：查對醫(yī)護人員進行營養(yǎng)教育資料；查住院醫(yī)師膳食常規(guī)知曉率及查10份住院患者膳食并判斷醫(yī)囑準確性；膳食符合率。 評分標準：0分：無達標；1分：一項達標； 2分：二項達標； 3分：全達標。,58,181-(2)營養(yǎng)醫(yī)師定期查房，對住院患者實施營養(yǎng)評

46、估，接受特殊、疑難、重危及大手術(shù)患者的營養(yǎng)會診(參與營養(yǎng)支持小組工作),查記錄及會診單，詢問病區(qū)醫(yī)師與患者 要點：營養(yǎng)醫(yī)師每周一次以上在重點病房（主要指胃腸外科、消化科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科等）查房；對住院重點患者實施營養(yǎng)評估，接受各科的營養(yǎng)會診；開展營養(yǎng)支持小組工作。 評分標準：0分：無達標；1分：一項達標；2分：二項達標； 3分：全達標。,59,243- (1)對各級、各類人員進行應急知識、技能和能力的培訓， 并組織考核和

47、考試，確保培訓效果,查培訓及考核記錄，抽查醫(yī)務人員詢問重點是群體傷、群體中毒搶救及信息系統(tǒng)、大型設備、電氣等故障的應急措施。應急電話：88110設備緊急調(diào)用：按照預案向相關(guān)科室調(diào)用；停氧氣、負壓情況：呼吸機轉(zhuǎn)接氧氣瓶， ICU、EICU、RICU、急診科等科室要配備轉(zhuǎn)換管；負壓轉(zhuǎn)為電動吸引器；臨床科室設備使用登記本，登記表上要有使用設備負責人員姓名；檢查除顫儀后備電池、打印紙是否有效；設備故障需掛故障牌故障維修后注意相互溝通

48、,60,256- (6)有信息系統(tǒng)突發(fā)事件應急預案，明確應對措施，保證業(yè)務的連續(xù)性,各部門遇到計算機系統(tǒng)故障，先打電話88110或信息科值班室88620報修，如果是系統(tǒng)重大故障（癱瘓），短時間內(nèi)無法解決的，啟用手工操作。信息系統(tǒng)保護患者隱私的措施：門診病人憑就診卡就診,接診醫(yī)師只有經(jīng)過病人授權(quán)（即獲得就診卡）才可調(diào)用病人信息，授權(quán)時間在12小時內(nèi)有效，之后醫(yī)師需再次授權(quán)方可查看病人相關(guān)信息。住院醫(yī)師只能查看本?？频淖≡翰∪瞬v信