法律援助申請(qǐng)表

1、法律援助申請(qǐng)表法律援助申請(qǐng)表姓名張三性別男國(guó)籍地區(qū)廣東民族漢身份證號(hào)碼其他證件及號(hào)碼健康狀況良好文化程度高中聯(lián)系電話工作單位職業(yè)戶籍所在地經(jīng)常居住地地址申請(qǐng)申請(qǐng)人情人情況文書(shū)郵寄地址郵編說(shuō)明：由代理人代為提出申請(qǐng)的，須填寫(xiě)以下內(nèi)容：代理申請(qǐng)人姓名：性別：與申請(qǐng)人關(guān)系：聯(lián)系電話：聯(lián)系地址：是否屬于以下無(wú)須提交經(jīng)濟(jì)困難申報(bào)材料是否屬于以下無(wú)須提交經(jīng)濟(jì)困難申報(bào)材料但應(yīng)提供相關(guān)證件或證明材料的情形但應(yīng)提供相關(guān)證件或證明材料的情形□是（若是，請(qǐng)?jiān)?/p>

2、以下相應(yīng)情形打（若是，請(qǐng)?jiān)谝韵孪鄳?yīng)情形打“√”)”)□否(若否，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)若否，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)《經(jīng)濟(jì)困難申報(bào)表經(jīng)濟(jì)困難申報(bào)表》）□享受特困供養(yǎng)待遇□領(lǐng)取最低生活保障金□其家庭被認(rèn)定為“低收入困難家庭”□因意外事件、自然災(zāi)害或者其他特殊原因，導(dǎo)致其生活出現(xiàn)暫時(shí)困難，正在接受政府臨時(shí)救濟(jì)□由政府出資供養(yǎng)或者由慈善機(jī)構(gòu)出資供養(yǎng)□困難殘疾人家庭、重度殘疾且無(wú)固定生活來(lái)源或者一戶多殘□因民事訴訟向人民法院申請(qǐng)司法救助且獲得批準(zhǔn)□因經(jīng)濟(jì)困難申請(qǐng)并獲得法律援助之

3、日起，一年內(nèi)再次申請(qǐng)法律援助□刑滿釋放、解除強(qiáng)制隔離戒毒后未就業(yè)、生活無(wú)著□追索勞動(dòng)報(bào)酬、工傷待遇□追索贍養(yǎng)費(fèi)、撫養(yǎng)費(fèi)、扶養(yǎng)費(fèi)□其他根據(jù)國(guó)家和地方人民政府的有關(guān)規(guī)定應(yīng)當(dāng)視為經(jīng)濟(jì)困難□主張因見(jiàn)義勇為行為產(chǎn)生的民事權(quán)益糾紛而申請(qǐng)法律援助□申請(qǐng)人為：義務(wù)兵、供給制學(xué)員及軍屬；執(zhí)行作戰(zhàn)、重大非戰(zhàn)爭(zhēng)軍事行動(dòng)任務(wù)的軍人及軍屬；烈士、因公犧牲軍人、病故軍人的遺屬。軍隊(duì)中的文職人員、非現(xiàn)役公勤人員、在編職工，本人承諾以上填寫(xiě)的內(nèi)容真實(shí)無(wú)誤，如有不實(shí)，愿