lymphoma淋巴瘤

1、淋巴瘤,一、概念 二、病因及發(fā)病機制△三、病理和分類※四、臨床表現(xiàn) 五、實驗室檢查※六、診斷及鑒別診斷 七、臨床分期和分組△八、治療及預后 思考題,一、概念,淋巴瘤（Lymphoma）是一組起源于淋巴結(jié)和淋巴組織的免疫系統(tǒng)惡性腫瘤。淋巴瘤往往以實體瘤形式生長于淋巴組織豐富的組織器官中淋巴組織遍布全身且與單核、吞噬系統(tǒng)、血液系統(tǒng)關系密切，所以淋巴瘤幾乎可發(fā)生在身體的

2、任何部位。淋巴結(jié)、扁桃體、脾及骨髓是最易受到累及的部位。,病理學分為：霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma HL）非霍奇金淋巴瘤（Non Hodgkin lymphoma,NHL）,發(fā)病狀況：總發(fā)病率1.39/10萬（男） 0.84/10萬（女） 20-40歲居多（3個月——82歲） HL占8%——11%（歐美占25%）,,二、病因及發(fā)病機制,不完全清楚1 病毒 E

3、B病毒（DNA皰疹病毒）：80%非洲兒童Burkitt淋巴瘤EB抗體↑， HL：淋巴結(jié)在電鏡下可見EB顆粒 HTLV-I（人類TC淋巴瘤病毒）——成人T細胞淋巴瘤/白血病 HTLV-II——蕈樣肉芽腫（T細胞皮膚淋巴瘤）,2 細菌 胃MALT淋巴瘤與 幽門螺桿菌感染有關3 免疫缺陷 免疫缺陷患者（遺傳或獲得性 AIDS病） 干燥綜合征，淋巴瘤發(fā)病率高 移植后長期應用免疫抑制劑

4、發(fā)生腫瘤者，約1/3為淋巴瘤 。,,三、病理和分類,病理學分為：霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma HL）非霍奇金淋巴瘤（Non Hodgkin lymphoma,NHL）,,,正常的淋巴結(jié)直徑約1 mm T區(qū)：副皮質(zhì)區(qū)+濾泡間區(qū)B區(qū)：淋巴濾泡淋巴竇是確定淋巴結(jié)最可靠的結(jié)構(gòu),初級濾泡,皮質(zhì),輸入管,髓索,髓竇,動脈,靜脈,輸出管,邊緣竇,副皮質(zhì)區(qū),次級濾泡,生發(fā)中心,淋巴結(jié),,,初級濾泡,次級濾泡,,,,,初級濾泡

5、和次級濾泡,（一）HL：R-S細胞為特點,,HL分類（1966年Rye會議法）,NHL病理特點：①正常淋巴結(jié)構(gòu)破壞，淋巴濾泡和淋巴竇消失②增生或浸潤的淋巴瘤C排列緊密，細胞成分單一。,（二）NHL：,1966年Rappaport將NHL分為濾泡型和彌漫型兩大類。1982年國際工作分類以Rapapport為基礎進一步分類。,,NHL國際工作分類（IWF）1982低度惡性 1.小淋巴細胞型（可伴漿細胞樣改變）

6、 2.濾泡性小裂細胞型 3.濾泡性小裂細胞與大細胞混合型中度惡性 4.濾泡性大細胞型 5.彌漫性小裂細胞型 6.彌漫性大小細胞混合型 7.彌漫性大細胞型高度惡性

7、 8.免疫母細胞型 9.淋巴母細胞型（扭曲核或非扭曲核） 10.小無裂細胞型（Burkitt或非Burkitt淋巴瘤） 雜類 毛細胞型，蕈樣肉芽腫，組織細胞型 髓外漿細胞瘤，不能分型,,,,淋巴組織腫瘤WHO分型,霍奇金淋巴瘤B細胞淋巴瘤T/NK細胞淋巴瘤組織細

8、胞和樹突細胞腫瘤移植后淋巴組織增殖性疾病(應用新技術(shù)手段如單抗，細胞遺傳學和分子生物學等，分出許多新的類型),非霍奇金淋巴瘤,,霍奇金淋巴瘤,結(jié)節(jié)性淋巴細胞為主型霍奇金淋巴瘤經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤(95%) 富于淋巴細胞型 結(jié)節(jié)硬化型 混合細胞型 淋巴細胞消減型,結(jié)節(jié)性淋巴細胞為主型,典型RS細胞罕見，可見爆米花樣的變異型RS細胞，核仁不清楚腫瘤細胞免疫表型:CD20+，CD30–，CD15–經(jīng)典型霍

9、奇金淋巴瘤CD30+ ，CD15+,,非霍奇金淋巴瘤,B細胞淋巴瘤 T/NK細胞淋巴瘤 組織細胞和樹突細胞腫瘤 移植后淋巴組織增殖性疾病,B細胞淋巴瘤,前體B細胞腫瘤 B-淋巴母細胞性白血病/淋巴瘤成熟B細胞腫瘤 B-慢性淋巴細胞白血病/小淋巴細胞淋巴瘤(CLL/SLL） B-淋巴漿細胞淋巴瘤（LPL） 濾泡淋巴瘤（FL）（小細胞和混合性） 邊

10、緣帶B淋巴瘤（MZL、SZL、MALT） 毛細胞白血?。℉CL） 漿細胞骨髓瘤/漿細胞瘤（PCM/PCL） 套細胞淋巴瘤（MCL） 彌漫性大B細胞淋巴瘤（DLBCL） 伯基特淋巴瘤,T/NK細胞淋巴瘤,前體T細胞淋巴瘤 T-淋巴母細胞性白血病/淋巴瘤成熟T/NK細胞淋巴瘤 T-大顆粒淋巴細胞白血?。═-LGL） T-幼淋巴細胞白血病/淋巴瘤（T

11、-PLL） 蕈樣肉芽腫 (MF) 血管免疫母細胞T細胞淋巴瘤(AITCL) 周圍T細胞淋巴瘤(PTL) 間變性大細胞淋巴瘤(ALCL) 成人T細胞淋巴瘤/白血病（ATCL/L） 結(jié)外NK/T細胞淋巴瘤,鼻型,,國際淋巴瘤分類研究組：對1403例分類研究彌漫性大B細胞 31%濾泡性

12、22%小淋巴細胞（CLL型） 6%套細胞型 6%周圍T細胞 6%邊緣區(qū)B細胞MALT型 5%余下各亞型均 <2%,WHO分型中常見的NHL亞型：,1、彌漫性大B細胞淋巴瘤(Diffuse large B-ce

13、ll lymphoma) ： 最常見的NHL, 30-40% 特征：彌漫性、大細胞、B細胞 CD20, CD79a,CD19(+) 臨床：屬侵襲性淋巴瘤,,,,男，69歲，04年牙齦DLBCL，化療一次消失。共化療三次。06年12月雙腎周圍腫物，穿刺為DLBCL復發(fā)。形態(tài)與04年的相似。,,女，41歲，回盲部，1/10淋巴結(jié)受累及。,,2、濾泡性淋巴瘤(Follicular lymphoma)： 發(fā)

14、生在生發(fā)中心的淋巴瘤,,,,形態(tài) 生發(fā)中心細胞 中心細胞/中心母細胞 濾泡免疫表型 surface Ig+ CD19, 20, 22, 79a+ BCL-2+ CD10+/- Bcl-6 + CD5-遺傳學特征 t(14;18) BCL-2 rearranged臨床特點 成人；惰性,,,bcl-2,反應性增生（-）,濾泡性淋巴瘤（+）,確定良惡性,,3、邊緣帶淋巴瘤（M

15、arginal zone lymphoma）發(fā)生于濾泡及濾泡外套之間的區(qū)域。 B細胞、CD5-， 表達bcl-2 屬惰性淋巴瘤,,,邊緣帶淋巴瘤,結(jié)內(nèi)邊緣帶淋巴瘤結(jié)外黏膜相關淋巴組織淋巴瘤脾臟邊緣帶細胞淋巴瘤,,結(jié)外黏膜相關淋巴樣組織淋巴瘤(MALT lymphoma):與慢性感染和自身免疫性疾病有關，胃腸道最多見，其次為眼睛、皮膚、肺、唾液腺和甲狀腺等胃MALT lymphoma :與幽門螺桿菌感染有關,,,4、B-慢性淋

16、巴細胞性白血病/小淋巴細胞淋巴瘤,形態(tài)特點 小淋巴細胞 增殖中心（區(qū)）免疫表型 surface IgMD weak CD19, 20, 79a + CD5+ CD23+ CD10, CycD1-遺傳學特征 trisomy 12 or 13q in 25% 克隆性 IgH IgL 50 % 自體突變臨床特點 常有白血病 成人 惰性,,5、套細胞淋巴瘤（Mantle cell lymphoma）

17、B細胞，CD5+常有t(11;14)，Cyclin D1(+)屬侵襲性淋巴瘤,,,套細胞淋巴瘤 2,免疫表型 surface Ig+ CD5+ CD19, 20, 22, 79a+ cyclin D1+ CD10 (blastoid) - CD23-基因特征 t(11;14) BCL-1 rearranged,,6、皮膚T細胞淋巴瘤：（Cutaneous T-cell lymphoma）蕈樣

18、肉芽腫（Mycosis fungoides）。成熟輔助性T細胞，CD3+、CD4+、CD8-。屬惰性淋巴瘤,,7、周圍性T細胞淋巴瘤（Peripheral T-cell lymphoma） T-cell已向輔助T或抑制T分化，CD4+或CD8+ 屬侵襲性淋巴瘤。,,8、間變性大細胞型淋巴瘤（anaplastic large-cell lymphoma）: 細胞形態(tài)似R-S cell易與HD混 為T或Null細胞

19、 細胞CD30+ 常有t(2;5) 屬侵襲性淋巴瘤。,,9．伯基特淋巴瘤(Burkitt淋巴瘤) 屬侵襲性淋巴瘤,,,伯基特淋巴瘤,形態(tài)特點 彌漫 中等大母細胞 嗜堿性胞漿 ”星空現(xiàn)象”免疫表型 surface IgM+ CD19, 20, 22, 79a+ CD10+ CD5, 23- Ki-67>90% endemic: EBV positive遺傳學特征

20、t(8;14) c-myc 重排臨床特點 兒童 > 成人 侵襲性地方性 和 非地方性,,10. 血管免疫母細胞性T細胞淋巴瘤 好發(fā)于老年人，屬侵襲性淋巴瘤，全身淋巴結(jié)腫大，伴有明顯的免疫學異常，病理為淋巴結(jié)正常結(jié)構(gòu)破壞、多形性炎性浸潤、小血管及濾泡樹突狀細胞增生。多數(shù)患者可有自身免疫性疾病，如自身免疫性溶血性貧血、多發(fā)性血管炎、多關節(jié)炎等。,,[NHL另一種分類]1、惰性淋巴瘤(indolent)2、侵襲

21、性淋巴瘤(aggressive) 3、高度侵襲性淋巴瘤(highly aggressive),,1、惰性淋巴瘤 B-慢性淋巴細胞白血病/小淋巴細胞淋巴瘤 (CLL/SLL） 淋巴漿細胞淋巴瘤（LPL） 濾泡淋巴瘤（FL）（小細胞和混合性） 邊緣帶B淋巴瘤（MZL、SZL、MALT） 毛細胞白血?。℉CL）

22、顆粒淋巴細胞白血?。═-LGL） 蕈樣肉芽腫(MF),,2、侵襲性淋巴瘤 套細胞淋巴瘤（MCL） 彌漫性大B細胞淋巴瘤（DLBCL） 周圍T細胞淋巴瘤(PTL) 間變性大細胞淋巴瘤(ALCL),,3、高度侵襲性淋巴瘤 B淋巴母細胞白血病/淋巴瘤（ B- ALL/LBL） T淋巴母細胞白血病/淋巴瘤（T-ALL/LBL

23、） 伯基特淋巴瘤（BL） 成人T細胞淋巴瘤/白血?。ˋTCL/L）（急性和淋巴瘤）,,四、臨床表現(xiàn),原發(fā)部位可在淋巴結(jié)結(jié)外淋巴組織（如扁桃體、鼻咽部、胃腸道、脾、骨髓或皮膚）臨床表現(xiàn)多樣性。,（一）HL：多見于青年,1．淋巴結(jié)腫大 淺表淋巴結(jié)腫大：無痛性頸或鎖骨上淋巴結(jié)腫大常見，其次腋下淋巴結(jié)腫大。淋巴結(jié)觸診有軟骨樣感覺，活動或粘連、融合成塊，飲酒后淋巴結(jié)疼痛。 深部淋巴結(jié)腫

24、大： 縱膈：上腔V壓迫綜合征咳嗽、胸悶、氣促等 腹膜后：可壓迫輸尿管→腎盂積水,,2．全身癥狀：原因不明的持續(xù)或周期性發(fā)熱，占30-40%，局部或全身皮膚瘙癢，年輕女性多見。3．淋巴結(jié)外受累：肝脾可腫大，累及骨髓和其他結(jié)外器官如肺及胸膜.,（二）NHL,臨床表現(xiàn)多樣化，易發(fā)生遠處擴散，常累及結(jié)外器官. 1 ．淋巴結(jié)腫大 淺表：無痛性頸及鎖骨上淋巴結(jié)腫大 深部：縱膈、肺門、腹膜后淋巴

25、結(jié)腫大,2．淋巴結(jié)外器官侵犯咽淋巴環(huán)：軟腭、扁桃體、鼻及鼻竇，表現(xiàn)為吞咽困難，鼻塞。胃腸道：小腸多見，其次是胃，表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、包塊→梗阻及出血。肺浸潤及胸腔積液，心臟及心包CNS：腦膜及脊髓骨髓：1/3-1/2， 20% NHL在晚期可并發(fā)急性淋巴細胞白血病,,皮膚：腫塊、皮下結(jié)節(jié)、浸潤性斑塊，潰瘍 肝脾腫大3. 全身癥狀：發(fā)熱、盜汗、消瘦。,,五、實驗室及輔助檢查,（一）淋巴結(jié)或病變組織活檢診斷淋巴瘤主要依

26、據(jù)詳細分型, 難度大取材,,（二）實驗室檢查HL 1．血液：正?！氀?wbc正?；颉?，全血細胞減少 2．骨髓：部分病人可查到R-S 細胞 3．其他：血沉快，LDH↑，,,NHL 1．血液：分類淋巴C相對或絕對增加 Coombs可（+） 2．骨髓：20% NHL在晚期可并發(fā)急性淋巴細胞白血病,,（三）其他 B超、CT、MRI、胸部X片、PET等檢查，注意淋巴結(jié)，脾大小,明確分期。,,

27、六、診斷及鑒別診斷,診斷：依靠淋巴結(jié)或病變部位活檢診斷。 進行詳細分型，依靠形態(tài)學，結(jié)合單 抗，細胞遺傳和分子生物學等技術(shù)確定。 進行B超、CT、MRI、胸部X片、PET等檢查，甚至剖腹探查，明確分期。,,鑒別：1．與淋巴結(jié)腫大疾病鑒別 淋巴結(jié)結(jié)核 腫瘤轉(zhuǎn)移

28、 傳單 淋巴結(jié)炎（壞死性）,2．與發(fā)熱性疾病鑒別 結(jié)核 敗血癥 結(jié)締組織病等,,七、臨床分期和分組,Ann Arbor分期用于HD，NHL參考Ⅰ期：一個淋巴結(jié)區(qū)（I）或結(jié)外單個器官（IE）Ⅱ期：橫膈同側(cè)二個或更多淋巴結(jié)區(qū)（Ⅱ）或局限淋巴外器官及橫膈同側(cè)1個以上淋巴結(jié)區(qū)（ⅡE）Ⅲ期：①橫膈上下均有淋巴結(jié)病變Ⅲ；②可伴脾累及（ⅢS）；③或伴

29、結(jié)外器官局限受累（ⅢE）；④或脾伴局限結(jié)外器官（ⅢSE）Ⅳ期：一個或多個結(jié)外器官廣泛受累，伴或不伴淋巴結(jié)腫大，如肝或骨髓受累即屬Ⅳ,,,,分組A組：無癥狀B組：①發(fā)熱38℃↑（連3天），且無感染 ②6個月內(nèi)體重↓10% ③盜汗,,八、治療及預后,一、HL治療方法主要根據(jù)臨床分期1、ⅠA、ⅡA 采用擴大淋巴結(jié)照射斗篷式：用于膈上病變，從乳突端至鎖骨上下、腋下、肺門、縱隔倒Y字：用于

30、膈下病變，從膈下淋巴結(jié)至腹主A旁、盆腔及腹股溝淋巴結(jié)，同時照脾區(qū),2、ⅠB、ⅡB、Ⅲ A 、 ⅢB、Ⅳ期采用以化療為主+局部照射 用 ABVD方案，CR率75-80%。 A 阿霉素 25mg/m2 d1.15 iv B 博來毒素 10mg/m2 d1.15 iv V 長春鹼 6mg/m2 d1.15 iv D 甲氮咪胺 375mg/m2 d1.15 iv

31、每4周重復1次,,3、自體造血干細胞移植: 第二次復發(fā)緩解后.,,二、 NHL 治療方法取決于組織類型，分期不如HD重要， 治療策略以聯(lián)合化療為主 放療 生物治療：單克隆抗體、干擾素 造血干細胞移植、手術(shù)、抗生素治療,,（一）惰性淋巴瘤：B-慢性淋巴細胞白血病/小淋巴細胞淋巴瘤 ,濾泡淋巴瘤1. Ⅰ、Ⅱ期:放療或化療，且有腫瘤自發(fā)消退病例2. Ⅲ、Ⅳ期:無癥狀可推遲化療→有癥狀化療,,化療選擇:

32、苯丁酸氮芥或CTXCOP氟達拉濱免疫化療: CD20單抗+ CHOP氟達拉濱+ CD20單抗,,胃MALT淋巴瘤： 抗幽門螺桿菌治療非胃MALT淋巴瘤治療選擇：孤立部位（肺、甲狀腺、結(jié)腸、乳腺）可選手術(shù)或放療。蕈樣肉芽腫、濾泡性淋巴瘤：干擾素,(二)侵襲性淋巴瘤：1.化療:采用CHOP化療 CR率70%，共6-8療程 CHOP： CTX 750mg/m2 dl iv 阿霉素

33、 50mg/m2 dl iv VCR 1.4mg/m2 dl iv 潑尼松 100mg/m2 d1-5 (O) 每3周為一周期,,2.免疫化療: CD20單抗彌漫性大B細胞淋巴瘤:R-CHOP是的一線治療套細胞淋巴瘤： R-CHOPBurkitt淋巴瘤：HyperCVAD +MTX+Ara-C ± CD20單抗,,3.造血干細胞移植1

34、)異基因造血干細胞移植 優(yōu)點:復發(fā)率低。缺點:移植相關死亡率高2)自體骨髓或外周血造血干細胞移植 優(yōu)點:移植相關死亡率低。缺點:復發(fā)率高 在淋巴瘤治療中應用最多,,自體造血干細胞移植適應癥：60歲↓，重要臟器功能正常復發(fā)但藥物敏感淋巴瘤患者高危彌漫性大B細胞淋巴瘤、套細胞淋巴瘤、周圍性T細胞淋巴瘤等緩解后的鞏固治療,預后,HD 可治愈 分期：Ⅰ、Ⅱ期5年生存90%↑ Ⅳ期5年生存31.9%，組織類型：淋巴細胞

35、為主型5年生存94.3%，淋巴細胞消減型5年生存27.4%。,,NHL預后取決于：分型，國際預后指數(shù),國際預后指數(shù) IPI,所有患者： A 年齡>60 P 體能狀態(tài)2～4 L LDH>正常值 E 結(jié)外累及>1個部位 S Ⅲ或Ⅳ期

36、 IPI評分： 低危 0-1 低中危 2 高中危 3 高危 4-5,,,NHL ①低危組5年生存73% ②低中危組5年生存50 % ③高中危組5年生存43%