臨床醫(yī)學(xué)淋巴瘤

1、淋 巴 瘤(Lymphoma),山東大學(xué)齊魯醫(yī)院血液科王玲玲,,Lymphoma為一組起源于淋巴結(jié)或其他淋巴組織的惡性腫瘤，組織學(xué)可見(jiàn)淋巴細(xì)胞和（或）組織細(xì)胞腫瘤性增生。臨床以無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大最為典型。肝脾也常腫大，晚期有惡病質(zhì)、發(fā)熱和貧血。,,概 述,概 述,,概 述,,EB病毒→Burkitt淋巴瘤HTLVI→T細(xì)胞淋巴瘤,,病因和發(fā)病機(jī)理,病毒學(xué)說(shuō)頗受重視，部分HD病人血清中發(fā)現(xiàn)高價(jià)抗EB病毒抗

2、體,免疫缺陷狀態(tài)遺傳性及獲得性免疫缺陷患者伴發(fā)淋巴瘤者較正常為多。應(yīng)用免疫抑制劑而發(fā)生惡性腫瘤者，其中1/3為淋巴瘤。,,病因和發(fā)病機(jī)理,,幽門螺桿菌：胃粘膜低度淋巴瘤是一種B細(xì)胞粘膜相關(guān)的淋巴樣組織淋巴瘤，幽門螺桿菌的存在與其發(fā)病有密切的關(guān)系。,,病因和發(fā)病機(jī)理,淋巴瘤典型淋巴結(jié)病理特點(diǎn)：正常濾泡性結(jié)構(gòu)為大量異常淋巴細(xì)胞或組織細(xì)胞所破壞。被膜周圍組織有上述大量細(xì)胞浸潤(rùn)。被膜及被膜下竇也破壞。,病理和分類,,該分類簡(jiǎn)便、實(shí)

3、用，對(duì)臨床有重要指導(dǎo)意義。但各型并非固定不變，可相互轉(zhuǎn)化。,,病理和分類－HD分型,現(xiàn)仍普遍采用Rye分類法（1965）,霍奇金病,霍奇金病組織學(xué)分型(1965年Rye會(huì)議) 里-斯細(xì)胞 病理組織學(xué)特點(diǎn) 臨床特點(diǎn)1.淋巴細(xì)胞 極少見(jiàn),淋巴和組 結(jié)節(jié)性浸潤(rùn),主要為中小淋巴 診斷時(shí)病變常局限 為主型 織細(xì)胞性變異型 細(xì)胞

4、 預(yù)后相對(duì)較好2.結(jié)節(jié)硬化 明顯可見(jiàn),呈腔隙 交織的膠原纖維索,將浸潤(rùn)細(xì) 年輕發(fā)病,診斷時(shí)多 型 型 胞分割成明顯結(jié)節(jié) I/II期,預(yù)后相對(duì)較好3.混合細(xì)胞 大量存在,較為典 纖維化伴局限壞死,浸潤(rùn)細(xì)胞 有播散傾向,預(yù)后相 型 型 明顯多形

5、性,伴血管增生和纖 對(duì)較差 維化4.淋巴細(xì)胞 數(shù)量不等,多形性 主要為組織細(xì)胞浸潤(rùn),彌漫性 多為老年,診斷時(shí)病 耗竭型 纖維化及壞死 變已III/Iv期,預(yù)后極差,,病理和分類－HD分型,病理和分類－HD分型,,R-S細(xì)胞為診斷HD的必要條件，但非HD所特有,現(xiàn)多采

6、用國(guó)際工作分類（IWF）根據(jù)HE染色的形態(tài)學(xué)特征，與病程、療效及預(yù)后等臨床規(guī)律有一定的相關(guān)性。但未能反映腫瘤細(xì)胞免疫表型，也未能將近年來(lái)應(yīng)用單克隆抗體、細(xì)胞遺傳和基因探針等新技術(shù)而確定的新的病種包括在內(nèi)。目前理想分型應(yīng)該為：IWF+免疫分型+直接診斷,病理和分類－ NHL分型,NHL的國(guó)際工作分類,IWF未列入的淋巴瘤類型,WHO 2001分類,2001年WHO淋巴瘤分類具有以下特點(diǎn)：1、獨(dú)立疾病，每一個(gè)獨(dú)立的淋巴瘤都有其獨(dú)

7、自的定義，具有獨(dú)特的病理、免疫、遺傳和臨床特征。2、病理特點(diǎn)、免疫表型、遺傳學(xué)特征、臨床特點(diǎn)的綜合3、包括NHL、HL和淋巴細(xì)胞性白血病。4、細(xì)胞起源: B細(xì)胞,T細(xì)胞和NK（自然殺傷）細(xì)胞。5、分化階段：發(fā)生于前驅(qū)細(xì)胞的淋巴瘤和發(fā)生于成熟(周圍)細(xì)胞的淋巴瘤。6、發(fā)病機(jī)制和相關(guān)因素,,,NHL各型的細(xì)胞來(lái)源,,,,,,,骨髓,B細(xì)胞,T細(xì)胞,,前B細(xì)胞,SLL,邊緣區(qū)/套區(qū),生發(fā)中心,淋巴結(jié),MZL,MCL,FL,DLBCL

8、,,前T細(xì)胞,胸腺,,結(jié)外組織,外周T細(xì)胞淋巴瘤,,淋巴結(jié),ALCL,生發(fā)中心,SLL：小淋巴細(xì)胞淋巴瘤MZL：邊緣區(qū)（MALT）淋巴瘤（后生發(fā)中心）MCL：套細(xì)胞淋巴瘤（前生發(fā)中心）FL：濾泡型淋巴瘤 DLBCL：彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤ALCL：間變性大細(xì)胞淋巴瘤,2001年WHO淋巴瘤分類,B細(xì)胞淋巴瘤1、前驅(qū)B淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤（ALL/LBL） 2、B-慢性淋巴細(xì)胞白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤(CLL/SLL) 3、

9、B-前淋巴細(xì)胞白血病（B-PLL） 4、淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤（LPL） 5、脾邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤，+/- 絨毛狀淋巴細(xì)胞（SMZL） 6、毛細(xì)胞白血?。℉CL） 7、漿細(xì)胞骨髓瘤/漿細(xì)胞瘤（PCM/PCL） 8、MALT型節(jié)外邊緣區(qū)B 細(xì)胞淋巴瘤（MALT-MZL） 9、淋巴結(jié)邊緣區(qū)B 細(xì)胞淋巴瘤，+/- 單核細(xì)胞樣B 細(xì)胞（MZL）10、濾泡淋巴瘤（FL）11、套細(xì)胞淋巴瘤

10、（MCL） 12、彌漫性大細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL） 13、伯基特淋巴瘤（BL）,T/NK細(xì)胞淋巴瘤1、前驅(qū)T淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤（T-ALL/T-LBL）2、母細(xì)胞性NK細(xì)胞淋巴瘤3、慢性前淋巴細(xì)胞白血病/淋巴瘤（T-CLL/T-PLL）4、顆粒淋巴細(xì)胞白血?。═-LGL）5、侵襲性NK細(xì)胞白血病（ANKCL）6、成人T細(xì)胞淋巴瘤/白血?。ˋTCL/L）7、節(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤，鼻型（NK/TCL）8、腸病型T

11、細(xì)胞淋巴瘤（ITCL）9、肝脾γδT細(xì)胞淋巴瘤10、皮下脂膜炎樣T細(xì)胞淋巴瘤11、菌樣霉菌病/賽塞里(Sezary)綜合征(MF/SS)12、間變性大細(xì)胞淋巴瘤(ALCL),T和非T非B細(xì)胞, 原發(fā)性皮膚型13、周圍T細(xì)胞淋巴瘤(PTL)14、血管免疫母細(xì)胞T細(xì)胞淋巴瘤(AITCL)15、間變性大細(xì)胞淋巴瘤(ALCL), T和非T非B細(xì)胞, 原發(fā)性全身型,淋巴結(jié)腫大：無(wú)痛性、進(jìn)行性。肝睥腫大

12、淋巴結(jié)腫大的壓迫癥狀淋巴結(jié)外器官侵犯：肺及胸膜、胃腸、腎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)。NHL最易發(fā)生。全身癥狀：發(fā)熱、盜汗、消瘦、瘙癢等,臨床表現(xiàn),,臨床表現(xiàn),淋巴結(jié)腫大,約1/5 HD患者嗜酸粒細(xì)胞升高，骨髓涂片找到R-S細(xì)胞對(duì)診斷HD骨髓浸潤(rùn)有幫助NHL常伴有淋巴細(xì)胞比例及絕對(duì)值增高，約20%NHL患者晚期并發(fā)淋巴細(xì)胞白血病,,實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查－血液和骨髓,疾病活動(dòng)期ESR、LDH、血清NAP升高,鈣增加提示骨骼累及可伴溶血性貧

13、血。酶標(biāo)法、流式細(xì)胞術(shù)測(cè)定免疫表型染色體易位檢查有助于分型診斷,,實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查－其他化驗(yàn),實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查－其他化驗(yàn),,酶標(biāo)法、流式細(xì)胞術(shù)測(cè)定免疫表型,,實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查－其他化驗(yàn),染色體易位檢查有助于分型診斷,左圖是一個(gè)染色體組型為46，XY，t(8;14)的病人，表明了Burkitt 型（小無(wú)裂細(xì)胞型）淋巴瘤典型的異位。,淋巴結(jié)外器官侵犯－CT檢查,實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查－影像學(xué)檢查B超、CT、淋巴管造影、放射性核素顯像,

14、淋巴結(jié)印片行細(xì)胞病理形態(tài)學(xué)檢查淋巴結(jié)切片染色后行病理檢查,實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查－病理學(xué)檢查,,診斷有賴于病理組織學(xué)檢查。淋巴結(jié)活檢，也可穿刺涂片或印片。分清HD及NHL，前者可見(jiàn)R-S細(xì)胞。臨床也有區(qū)別。在缺乏HD其他組織學(xué)改變時(shí)，單獨(dú)見(jiàn)到R-S細(xì)胞不能確診HD。,,診斷及分期,Ann Arbor 臨床分期方案,Ann Arbor 臨床分期方案,A組：無(wú)癥狀B組：有癥狀（發(fā)熱>38OC×3天、且無(wú)感 染征象，盜汗

15、，6個(gè)月內(nèi)體重減輕≥10%）,診斷及分期,,,治療－治療策略,,治療－放射治療,60Co或直線加速器，擴(kuò)大野照射或全淋巴結(jié)照射,,治療－ HD聯(lián)合化療,,一線方案：MOPP方案,氮 芥 4mg/m2 IV D1- D8長(zhǎng)春新堿 1-2mg IV D1- D8甲基芐肼 70mg/m2 /d D1-D14強(qiáng) 的 松 40mg/d D1-D14,若

16、以CTX 600mg/m2替換氮芥，則為COPP方案,CR率80%以上，5年生存率達(dá)75%，長(zhǎng)期無(wú)病生存率達(dá)50%,,治療－ HD聯(lián)合化療,,治療－ NHL聯(lián)合化療,,治療－ 聯(lián)合化療,復(fù)發(fā)者和難治者再用原方案部分有效換用其他方案部分有效更加強(qiáng)烈的方案可能獲效,骨髓移植；以初治CR后最好，多用ABMT，也可ALLO-BMT手術(shù)：一般僅限于活檢。合并脾功能亢進(jìn)者如有切脾指征，可行切脾,,治 療,,治療-抗CD20單克隆

17、抗體:美羅華(MABTHERA),作用機(jī)理結(jié)合CD20：CD20表達(dá)于正常、腫瘤性前-B細(xì)胞、成熟B 細(xì)胞；95%B細(xì)胞淋巴瘤表達(dá)CD20。誘導(dǎo)抗體介導(dǎo)的細(xì)胞毒性作用（ADCC）和補(bǔ)體介導(dǎo)的細(xì)胞毒性作用（體外研究） （CDC）誘導(dǎo)細(xì)胞調(diào)亡,,治療-抗CD20單克隆抗體:美羅華(MABTHERA),,,mechanisms of action,MABTHERA,單藥治療復(fù)發(fā)、耐藥的低度惡性NHL美羅華 375mg/m2 每周1

18、次（第1、8、15、22天）共治療4次?？傆行?8%，部分緩解率42%，完全緩解率6%,MABTHERA治療-臨床方案,,美羅華聯(lián)合CHOP治療初治中、高度惡性NHL美羅華聯(lián)合6個(gè)標(biāo)準(zhǔn)療程CHOP方案，美羅華375mg/m2/次，于每個(gè)療程第一天靜脈滴注，化療藥物于第三天給予?？傆行?4%，部分緩解率33%，完全緩解率61%。,,MABTHERA治療-臨床方案,MABTHERA治療-應(yīng)用方法,,輸液反應(yīng): 減慢滴注速度，對(duì)癥

19、治療 （生理鹽水、撲熱息痛、苯海拉明）支氣管痙攣：應(yīng)用支氣管擴(kuò)張藥物發(fā)生心率失常：治療過(guò)程中監(jiān)護(hù)超敏反應(yīng): 腎上腺素、抗組胺藥物和激素,MABTHERA治療-不良反應(yīng),,,干擾素有生長(zhǎng)調(diào)節(jié)抗增殖效應(yīng),治 療,常用護(hù)理診斷、措施,1.體溫過(guò)高；2.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：放療（1）病情觀察（2）局部皮膚護(hù)理（3）反射損傷皮膚的護(hù)理3.潛在并發(fā)癥：化療藥物不良反應(yīng),HD是可治愈的腫瘤之一。其預(yù)后與組織類型

20、及臨床分期緊密相關(guān)NHL的預(yù)后，病理類型較為重要另外全身癥狀、年齡、腫塊大小、侵犯部位、LDH均可影響預(yù)后。,,預(yù) 后,NHL預(yù)后不良的5個(gè)IPI： 1.年齡大于60歲 2.分期為III期或IV期 3. 結(jié)外病變1處以上 4.需要臥床或生活需要?jiǎng)e人照顧 5.血清LDH升高,,預(yù) 后,復(fù)習(xí)題,1. 簡(jiǎn)述HD的組織學(xué)分類。2. 試述淋巴瘤的分期。3. 淋巴瘤的治療要點(diǎn)。,謝謝,