白血病淋巴瘤

1、概念：造血系統(tǒng)的惡性腫瘤，其特征是異常造血細(xì)胞在骨髓或其他造血組織中失去控制的異常增生與浸潤(rùn)，使正常血細(xì)胞生成減少，而產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀。臨床表現(xiàn)：貧血、出血、發(fā)熱，以及肝、脾、淋巴結(jié)等臟器組織的浸潤(rùn)。發(fā)病情況：我國(guó)九種高發(fā)惡性腫瘤之一 發(fā)病率：2～4/105。我國(guó)急性白血病發(fā)病多于慢性白血病。成人：急粒； 兒童：急淋,分類：,病勢(shì)緩急、白血病細(xì)胞的分化程度和自然病程急性白血病：起病急、病情重，原始細(xì)胞>30％，自

2、然病程一年,白血病細(xì)胞的形態(tài)和生化特征分類：1976年FAB分類法 急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）或急淋：L1（第一型）、L2（第二型）、L3（第三型）急性非淋巴細(xì)胞白血病(ANLL)或急非淋：M0（急性髓細(xì)胞白血病微分化型 )M1 （急性粒細(xì)胞白血病，未分化型）M2 （急性粒細(xì)胞白血病，部分分化型）：M2a，M2bM3 （顆粒增多的早幼粒細(xì)胞白血病，簡(jiǎn)稱APL）:M3a，M3bM4 （急性粒－單核細(xì)胞白血病，簡(jiǎn)稱AMM

3、oL）:M4a，M4b， M4c，M4EoM5 （急性單核細(xì)胞白血病，簡(jiǎn)稱AMoL）:M5a，M5bM6 （急性紅白血病，簡(jiǎn)稱AEL）M7 （急性巨核細(xì)胞白血病，簡(jiǎn)稱MKL）。,慢性白血病:慢性粒細(xì)胞白血?。–ML）慢性淋巴細(xì)胞白血?。–LL） 慢性粒－單核細(xì)胞白血病（CMML）慢性單核細(xì)胞白血?。–MoL）特殊類型白血病:MIC分型： MIC是形態(tài)學(xué)（Morphology,M）、免疫學(xué)（Immuno logy,

4、I）和細(xì)胞遺傳學(xué)（Cytogenetic,C）三字的縮寫。 采用MIC分型則可在相當(dāng)程度上彌補(bǔ)FAB分型單純用形態(tài)學(xué)分型之不足。    MIC依據(jù)白血病細(xì)胞表面所攜帶或表達(dá)的系列特異性抗原，同時(shí)，還采用了染色體分帶技術(shù)及其他細(xì)胞遺傳學(xué)方法來(lái)檢測(cè)染色體方面的異常。可對(duì)指導(dǎo)臨床判斷預(yù)后提供有價(jià)值的參考。,外周血白細(xì)胞總數(shù)的多少分類白血性(白細(xì)胞增多性): 外周血白細(xì)胞>15×109

5、/L，找到白血病細(xì)胞。高細(xì)胞性白血?。和庵苎准?xì)胞>100×109/L。非白血性(白細(xì)胞不增多性): 外周血白細(xì)胞數(shù)不增多，甚至低于正常，外周血中很難找到白血病細(xì)胞。,病因和發(fā)病機(jī)理：,病毒：人類T細(xì)胞白血病病毒（HTLV－I）：成人T細(xì)胞白血病放射：急粒、慢?；瘜W(xué)因素：苯、氯霉素、保泰松、乙雙嗎啉、氯乙烯、金屬、化療藥物（烷化劑）遺傳因素：?jiǎn)温央p胎>雙卵雙胎（12倍）細(xì)胞遺傳學(xué)：慢粒Ph’染色體－t

6、(9;22)(q34;q11) 其它血液病：MDS，PNH，骨髓纖維化，淋巴瘤等,病理生理,干細(xì)胞、克隆性疾病 白血病細(xì)胞增殖失控，分化成熟能力喪失白血病細(xì)胞增殖周期比正常細(xì)胞為長(zhǎng)（約為65－85小時(shí)比24－32小時(shí)）但增殖與分化過(guò)程失衡白血病細(xì)胞在血液中的時(shí)間也較正常細(xì)胞長(zhǎng)白血病細(xì)胞離開血管進(jìn)入組織保持著繼續(xù)分裂的能力,急性白血病,急性白血病（acute leukemia，AL）：是起源于造血干細(xì)胞的克隆性惡性疾病。骨髓中

7、異常的原始與早期幼稚細(xì)胞（白血病細(xì)胞）急劇增殖，使正常造血細(xì)胞受到抑制，并浸潤(rùn)各器官、組織。臨床表現(xiàn)主要有貧血、出血、發(fā)熱，以及肝、脾、淋巴結(jié)等臟器組織的浸潤(rùn)。,臨床表現(xiàn)：,貧血：正常骨髓紅系造血功能被異常增生的白血病細(xì)胞所抑制無(wú)效性紅細(xì)胞生成紅細(xì)胞壽命縮短不同部位的出血,出血：部位:齒齦出血鼻衄皮膚瘀點(diǎn)或瘀斑月經(jīng)過(guò)多消化道、呼吸道等內(nèi)臟出血眼底出血：視力障礙，甚至失明耳內(nèi)出血：耳鳴、眩暈顱內(nèi)出血：頭痛、惡心

8、、嘔吐、瞳孔大小不等、昏迷、死亡,原因：血小板減少血小板功能障礙凝血因子減少白血病細(xì)胞浸潤(rùn)血管壁等M3易并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）,發(fā)熱、感染：部位：口腔炎、齒齦炎、咽峽炎、肺部感染、皮膚癤癰及肛周感染病原菌：金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌、肺炎克雷白桿菌、大腸桿菌、糞鏈球菌等真菌：念珠菌、曲菌、隱球菌及毛霉菌病毒：帶狀皰疹、巨細(xì)胞病毒（CMV）感染較常見。偶見原蟲感染(卡氏肺孢子蟲病、弓形蟲病)。原因：中性粒細(xì)胞數(shù)

9、量減少及功能缺陷白血病細(xì)胞浸潤(rùn)及組織出血，增加細(xì)菌滋生機(jī)會(huì)白血病細(xì)胞異常增殖及抗白血病藥物的應(yīng)用，造成機(jī)體免疫功能低下,器官和組織浸潤(rùn)淋巴結(jié)及肝、脾腫大：急淋及M4、M5型。輕度或中度腫大，質(zhì)地中等，無(wú)壓痛，腫大程度與病情進(jìn)展快慢無(wú)平行關(guān)系骨和關(guān)節(jié)痛： 急淋多見，系白血病細(xì)胞在骨髓腔內(nèi)異常增殖、壓力升高或浸潤(rùn)破壞骨皮質(zhì)和骨膜引起。特異性體征：胸骨下端局部壓痛皮膚、粘膜浸潤(rùn)：M4、M5多見。齒齦增生、腫脹，常繼發(fā)感染和出血。

10、皮膚：斑丘疹，高出皮面，粉紅色，無(wú)癢感；也可結(jié)節(jié)及融合性腫塊。,眼部浸潤(rùn)：ANLL多見，表現(xiàn)為畏光、眼痛、視力減退、喪失。粒細(xì)胞肉瘤或綠色瘤：常累及骨膜，以眼眶部位最常見，眼球突出、復(fù)視或失明。睪丸浸潤(rùn)：一側(cè)無(wú)痛性睪丸腫大，急淋多見，髓外白血病復(fù)發(fā)的根源。,中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。–NS-L）：兒童多于成人，急淋多于急非淋。 腦膜白血?。侯^痛、惡心、嘔吐、視乳頭水腫及頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜刺激癥和(或)顱內(nèi)高壓征。腦脊液檢查：壓力增高

11、，細(xì)胞數(shù)增加，蛋白增加，濃縮可檢出白血病細(xì)胞。顱神經(jīng)損害：以面神經(jīng)與眼動(dòng)神經(jīng)多見，其次為視神經(jīng)與聽神經(jīng)。脊髓損害：軀干與四肢疼痛，大小便潴留、截癱等。,實(shí)驗(yàn)室檢查,血象貧血：正細(xì)胞、正色素性貧血。Hgb100×109/L可見原始和（或）早期幼稚細(xì)胞。高白細(xì)胞性白血?。喊准?xì)胞>100×109/L,骨髓象:診斷白血病的主要依據(jù)。有核細(xì)胞增生明顯活躍或極度活躍以原始和早期的幼稚細(xì)胞為主白血病細(xì)胞>

12、;30％形態(tài)異常細(xì)胞化學(xué)染色：區(qū)分粒、單核、淋巴系白血病細(xì)胞。中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶（NAP）：急粒－降低，急淋－增高。非特異性脂酶（NSE）：急單陽(yáng)性，被NaF抑制。 糖原染色（PAS）：紅白血?。∕6型）－強(qiáng)陽(yáng)性，巨幼細(xì)胞貧血－反應(yīng)不明顯。,染色體改變：M2b：t(8;21)(q22;q22)M3：t(15;17)(q22;q11~21)血液生化檢查：尿酸：大量細(xì)胞的新生和死亡，導(dǎo)致尿酸增多。溶菌酶：M4、M5型顯

13、著升高。電解質(zhì)：低血鉀癥：高血鉀癥：少見低血鈣癥：高血鈣癥：,診斷和鑒別診斷,病史、臨床表現(xiàn)血液涂片分類骨髓檢查,中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病診斷,有白血病細(xì)胞浸潤(rùn)和顱內(nèi)壓升高之癥狀和體征者。腦脊液改變壓力＞0.02Kpa(200mm水柱)或＞60滴／分白細(xì)胞＞0.01×109／L涂片見到白血病細(xì)胞蛋白＞450mg/L排除其他原因造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)或腦脊液的類似改變。,治療：,包括誘導(dǎo)緩解及緩解后治療。誘導(dǎo)緩解

14、治療：聯(lián)合應(yīng)用幾種化療藥物(作用機(jī)理、毒性不同)，以最大程度地殺滅白血病細(xì)胞，達(dá)到完全緩解（CR）正常造血功能恢復(fù)臨床癥狀和體征消失血液學(xué)恢復(fù)正常體內(nèi)白血病細(xì)胞從>1011~12降至108~9。,白血病細(xì)胞的倍增時(shí)間約為4~6天，化療后殘留只一個(gè)白血病細(xì)胞，150天左右又可達(dá)到臨床復(fù)發(fā)的水平。所以誘導(dǎo)緩解治療以后，必須給予緩解后治療。緩解后治療:即對(duì)已取得緩解的患者繼續(xù)給予鞏固、強(qiáng)化和維持治療，消滅體內(nèi)殘存的白血病細(xì)胞，

15、延長(zhǎng)緩解期，以達(dá)到長(zhǎng)期無(wú)病存活和治愈之目的。鞏固強(qiáng)化治療的基本原則：采用大劑量、多種藥物聯(lián)合和交替序貫應(yīng)用。,急性淋巴細(xì)胞白血病的治療：,誘導(dǎo)緩解治療：,緩解后治療：鞏固強(qiáng)化治療：HDAra-C、MTX+L-ASP維持治療：在緩解后用小劑量藥物持續(xù)或間歇給藥 1～3 年。 6-硫基嘌呤（6-MP）75mg／m2，每日1次口服甲氨蝶呤20 mg／m2，每周1次靜注。,急性非淋巴細(xì)胞白血?。?誘導(dǎo)緩解治療：,誘導(dǎo)分化治療：全反式

16、維甲酸（ATRA）治療M3a 30～45mg/（m2.d），分次口服，30～45天，CR率90％左右。 緩解后治療：用原誘導(dǎo)緩解方案鞏固2個(gè)療程選用與原誘導(dǎo)方案無(wú)交叉耐藥的新方案每月序貫或交替進(jìn)行鞏固。通常第一年每月1次，第二年每2月1次，第三年每3月1次，至少治療3年以上。第一年應(yīng)有4-6次大劑量化療強(qiáng)化治療。,中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的防治：,預(yù)防：ALL一旦確診即應(yīng)給予預(yù)防性治療：氨甲蝶呤(MTX)10mg＋地塞米松5m

17、g，鞘內(nèi)注射每周1～2次，連用4～6次，待完全緩解后在2周內(nèi)繼續(xù)給藥4次，以后每6周給藥1次，共2年或全顱照射18CY。ANLL： M2、 M3 、M4、M5型，在完全緩解后鞘內(nèi)注射MTX 10mg加地塞米松5mg，4-6周1次，用4～6次。治療：MTX 10～15mg＋地塞米松5mg，鞘內(nèi)注射每周2～3次，至癥狀體征消失，腦脊液恢復(fù)正常。配合全顱照射(18～24GY),支持治療：,感染的防治：護(hù)理 G-CSF，GM-C

18、SF抗生素抗真菌抗病毒出血的防治：血小板輸注及各種止血藥物,糾正貧血：全血或濃縮紅細(xì)胞懸液輸注性尿酸性腎病的防治：白細(xì)胞>50×109/L時(shí)，給予別嘌醇100mg，口服，每日三次水化、堿化尿液,造血干細(xì)胞移植：,有可能治愈白血病的有效方法分類：骨髓移植（BMT）：同基因移植(Syn-BMT)異基因移植(Allo-BMT)自體骨髓移植(ABMT)外周血干細(xì)胞移植(PBSCT）胎盤臍血移植（

19、PCBT）。移植的時(shí)機(jī)：CR后的3～6月,預(yù)后：,WBC>50×109/L、PLt<30×109/L者預(yù)后較差。L2、L3、M4、M5、M6、M7型預(yù)后差。由MDS轉(zhuǎn)化來(lái)的急性白血病差。年齡：1～9歲，預(yù)后較好9歲以上兒童及青壯年，預(yù)后相對(duì)差60歲以上者預(yù)后不良,慢性粒細(xì)胞白血病,慢性粒細(xì)胞白血?。╟hronic granulocytic leukemia，CGL）：簡(jiǎn)稱慢粒，是一種起源于多

20、能干細(xì)胞異?？寺〉膼盒栽錾约膊　ＥR床特點(diǎn)：外周血白細(xì)胞總數(shù)增高，脾腫大。骨髓粒細(xì)胞系統(tǒng)異常增生，以中、晚幼粒細(xì)胞增生為主。絕大多數(shù)患者的白血病細(xì)胞中具有特異征性的Ph染色體。,發(fā)病率：占所有白血病的20％，僅次于急粒和急淋。年齡：主要發(fā)生于青壯年，多數(shù)在30～50歲之間，男性略多于女性。,臨床表現(xiàn)：,發(fā)?。浩鸩O為隱襲，早期多無(wú)癥狀。 全身癥狀：肝脾腫大：其它：胸骨壓痛粒細(xì)胞肉瘤：白血病細(xì)胞浸潤(rùn)皮膚出現(xiàn)結(jié)節(jié)或腫塊白

21、細(xì)胞極度增高－白細(xì)胞淤滯：頭昏、耳鳴、甚至出現(xiàn)呼吸窘迫及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀女性可有閉經(jīng)、陰道出血男性偶見陰莖異常勃起。,實(shí)驗(yàn)室檢查：,血象：WBC通常在50～200×109/L之間，多者可達(dá)1000×109/L以上分類以中性中幼粒、晚幼粒和桿狀核粒細(xì)胞為主嗜酸和嗜堿性粒細(xì)胞增多骨髓象：骨髓有核細(xì)胞增生明顯活躍至極度活躍粒系顯著增生，以中性中幼粒和晚幼粒細(xì)胞增生為主。原始粒細(xì)胞和早幼粒細(xì)胞<20％

22、。,細(xì)胞化學(xué)及血液生化：中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶（NAP）明顯減低，積分減少或染色陰性尿酸：增高，化療后因粒細(xì)胞破壞血尿酸增加會(huì)更加明顯染色體與分子生物學(xué)檢查：特征性的Ph染色體：t(9;22)(q34;q11) ，bcr\abl融合基因,診斷和鑒別診斷:,脾大典型的血象、骨髓象改變?nèi)旧w檢查,慢粒的分期：,慢性期：病情穩(wěn)定，平均3年，也可10余年加速期：不明原因的發(fā)熱，抗生素治療無(wú)效；難忍的骨、關(guān)節(jié)痛，以四肢多見；脾

23、臟進(jìn)行性腫大，淋巴結(jié)突然腫大；貧血加重、出血加劇；對(duì)傳統(tǒng)的抗慢粒藥物治療無(wú)效；血和/或骨髓中的原始細(xì)胞>10％，或外周血嗜堿性粒細(xì)胞>20％。非藥物引起的血小板進(jìn)行性降低或增高。出現(xiàn)Ph以外的其他附加染色體異常。CFU-GM出現(xiàn)增生和分化異常，集簇增加而集落減少,急變期血或骨髓中的原始細(xì)胞>20％外周血中原始粒細(xì)胞+早幼粒細(xì)胞>30％，或骨髓中原始粒細(xì)胞+早幼粒細(xì)胞>50％；出現(xiàn)髓外原始細(xì)

24、胞浸潤(rùn)。,治療：,化療：馬利蘭：治療開始劑量為4～6mg/d羥基脲：每日3g，分2次口服 高三杉酯堿靛玉紅其他,干擾素治療 ：能使患者取得血液學(xué)緩解，和細(xì)胞遺傳學(xué)緩解。劑量：300萬(wàn)～500萬(wàn)單位，肌肉或皮下注射，每周3次，療程為6～12個(gè)月。 放射治療 ：白細(xì)胞清除術(shù)：脾切除骨髓移植,慢粒急變的治療：按急性白血病進(jìn)行治療，急變期對(duì)化療藥物的反應(yīng)性差，難以取得緩解預(yù)后： 中位生存3年，部分超過(guò)5年，個(gè)別10

25、年以上脾臟巨大貧血嚴(yán)重血、骨髓中幼稚細(xì)胞百分?jǐn)?shù)高、原始細(xì)胞>10％、嗜堿粒細(xì)胞多Ph染色體陰性,慢性淋巴細(xì)胞白血?。?簡(jiǎn)稱慢淋，是一種單株性免疫無(wú)能的淋巴細(xì)胞惡性增殖與積蓄性疾病。臨床特點(diǎn)：外周血大量單克隆性的淋巴細(xì)胞積聚，并浸潤(rùn)累及骨髓、肝、脾、淋巴結(jié)及淋巴系統(tǒng)以外的組織。多見于中老年人，50歲以上者占90％，男性易患。歐美國(guó)家多見，我國(guó)及亞洲地區(qū)較少見。,診斷和鑒別診斷：,臨床表現(xiàn)外周血白細(xì)胞持續(xù)增高>1

26、0×109/L，淋巴細(xì)胞比例≥50％，淋巴細(xì)胞絕對(duì)值≥5×109/L，以成熟小淋巴細(xì)胞為主骨髓增生明顯活躍，成熟淋巴細(xì)胞≥40％,臨床分期,A期：頸、腋下、腹股溝淋巴結(jié)、肝、脾5個(gè)區(qū)域中累及3個(gè)以下。B期：淋巴結(jié)和肝脾受累區(qū)域≥3個(gè)。C期：不論淋巴結(jié)、肝脾累及區(qū)域數(shù)多少，有貧血（Hb<100g/L）和／或血小板減少（＜100×109／L）。,治療：,對(duì)癥治療：患者免疫功能低下，極易發(fā)生感染，嚴(yán)重

27、感染為常見的致死原因?？股乇?,化療：首選苯丁酸氮芥劑量6～10mg/d 口服，根據(jù)外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)調(diào)整劑量。 聯(lián)合化療：COP或CHOP方案氟達(dá)拉濱化療,,復(fù)習(xí)思考題,1.急性白血病的診斷標(biāo)準(zhǔn)？2.白血病完全緩解的標(biāo)準(zhǔn)？為何要進(jìn)行鞏固、 強(qiáng)化化療？3.慢性粒細(xì)胞白血病與類白血病反應(yīng)的鑒別要點(diǎn)？4.骨髓增生異常綜合征的分型、臨床表現(xiàn)、與急性 白血病的關(guān)系？,淋巴瘤,講授目的和要求,1.掌握霍奇金淋巴瘤、

28、非霍奇金淋巴瘤的典型淋巴結(jié)病理學(xué)特征，組織學(xué)分型，臨床表現(xiàn)，診斷依據(jù)，臨床分期。2.熟悉淋巴瘤的治療原則。,一種起源于淋巴結(jié)或其他淋巴組織的惡性腫瘤。以實(shí)體瘤的形式生長(zhǎng)于淋巴組織豐富的組織器官中，最易受累及的部位有淋巴結(jié)、扁桃體、脾及骨髓。主要表現(xiàn)為無(wú)痛性的淋巴結(jié)腫大，可伴發(fā)熱、消瘦、盜汗及瘙癢等全身癥狀。淋巴瘤是一組高度異質(zhì)性的疾病, 不同亞型的淋巴瘤其臨床表現(xiàn)，病理類型, 對(duì)治療的反應(yīng)和預(yù)后有很大的差異。,概 述,淋巴瘤

29、的病因與發(fā)病機(jī)制至今尚未清楚,與下列因素有密切關(guān)系。感染因素：病毒感染如EBV、HTLV、HIV; 細(xì)菌感染如幽門螺旋桿菌免疫因素: 宿主的免疫功能與淋巴瘤的發(fā)病也有較高程度的相關(guān)性理化因素 環(huán)境污染,病因和發(fā)病機(jī)制,淋巴瘤從組織病理學(xué)上主要分為霍奇金淋巴瘤 (Hodgkin lymphoma, HL)和非霍奇金淋巴瘤 (non- Hodgkin lymphoma, NHL)兩大類。比較兩類淋巴瘤

30、的細(xì)胞學(xué)來(lái)源，病變部位，臨床表現(xiàn)，染色體易位和治愈的可能性等，提示HL和NHL是兩類不同的腫瘤。,,病 理,霍奇金淋巴瘤,基本病理特征是在多形性炎癥浸潤(rùn)性背景中 找到里-斯細(xì)胞(Reed-Sternberg)。 HL是一種獨(dú)特的淋巴瘤類型，其瘤細(xì)胞的成 分復(fù)雜，多呈肉芽腫改變，目前采用Rye會(huì) 議方法分型。,霍奇金淋巴瘤分型（NCCN，2006年）,經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤 淋巴細(xì)胞為主型

31、結(jié)節(jié)硬化型 混合細(xì)胞型 淋巴細(xì)胞消減型結(jié)節(jié)狀淋巴細(xì)胞為主型霍奇金淋巴瘤,經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤,NHL的命名和分類極不一致。目前認(rèn)為，淋巴細(xì)胞和組織細(xì)胞在組織發(fā)生，細(xì)胞形態(tài)以及功能上均有不同，淋巴細(xì)胞中的B和T細(xì)胞也是兩類不同功能的細(xì)胞，加上NHL的明顯異質(zhì)性，使分類復(fù)雜多變。目前以免疫學(xué)和形態(tài)學(xué)為基礎(chǔ)，將免疫組化、細(xì)胞遺傳和基因檢測(cè)等新技術(shù)應(yīng)用于分型中，對(duì)NHL的分型進(jìn)行了深入廣泛地研究。,非霍奇金淋巴瘤,WHO的

32、2000年分類 ——結(jié)合侵襲程度，能更好地理解分類 B細(xì)胞腫瘤 T和NK細(xì)胞腫瘤惰性淋巴瘤 B-CLL/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤 覃樣霉菌病／SS 淋巴漿細(xì)胞性淋巴瘤 成人T細(xì)胞白血病(慢性) 濾泡性淋巴瘤(I，II級(jí)) T

33、細(xì)胞顆粒淋巴細(xì)胞白血病 MALT型結(jié)外邊緣區(qū)細(xì)胞淋巴瘤 毛細(xì)胞白血病 侵襲性淋巴瘤 B細(xì)胞前淋巴細(xì)胞白血病 外周T細(xì)胞淋巴瘤，非特殊型 濾泡性淋巴瘤(III級(jí)) 血管免疫母細(xì)胞性淋巴瘤 套細(xì)胞淋巴瘤

34、 腸道T細(xì)胞淋巴瘤 彌漫性大B細(xì)胞型淋巴瘤 結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤，鼻型 漿細(xì)胞瘤／骨髓瘤 間變性大細(xì)胞淋巴瘤 (T，裸細(xì)胞) 腸病型T細(xì)胞淋巴瘤

35、 皮下脂膜炎樣T細(xì)胞淋巴瘤 成人T細(xì)胞白血病(急性)高度侵襲性淋巴瘤 前B淋巴母細(xì)胞性 前T淋巴母細(xì)胞性 伯基特淋巴瘤,組織學(xué)分類,國(guó)際淋巴瘤分類研究組：對(duì)1403例分類研究DLBCL

36、 31%濾泡性 22%小淋巴細(xì)胞（CLL型） 6%套細(xì)胞型 6%周圍T細(xì)胞 6%邊緣區(qū)B細(xì)胞MALT型 5%余下各亞型均

37、 <2%,NHL生存率分組,Chan JKC, Hematological Oncol, 2001;19:129-150,,邊緣帶B細(xì)胞淋巴瘤,濾泡淋巴瘤,大細(xì)胞間變性淋巴瘤,總生存率約75%,,淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤,B-CLL/SLL,結(jié)內(nèi)邊緣帶淋巴瘤,總生存率約55%,,彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤,Burkitt淋巴瘤,Burkitt樣淋巴瘤,總生存率約45%,,套細(xì)胞淋巴瘤,T淋巴母細(xì)胞淋巴瘤,外周T細(xì)

38、胞淋巴瘤,總生存率<30%,主要惰性NHL種類,濾泡型淋巴瘤 （ FL ） 小細(xì)胞淋巴瘤（ SLL ） 淋巴結(jié)邊緣帶淋巴瘤（ MZL ）結(jié)外邊緣帶淋巴瘤 （ MALT ）脾邊緣帶淋巴瘤 (SMZL)淋巴漿細(xì)胞樣淋巴瘤 （ LPL）,套細(xì)胞淋巴瘤 ：中年人多見，診斷時(shí)已處于晚期，可出現(xiàn)結(jié)外病變包括多灶性腸黏膜下結(jié)節(jié)。邊緣帶淋巴瘤：中年人多見，不少患者有自身免疫性疾病，如橋本氏甲狀腺炎，Sjogren綜合征，幽門螺桿菌性胃

39、炎累及黏膜相關(guān)淋巴組織者稱MALT淋巴瘤，可轉(zhuǎn)化為彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤。,其他淋巴瘤,圖: 淋巴結(jié)活檢組織學(xué)表現(xiàn)為中等大小和大的淋巴瘤細(xì)胞 的彌漫侵犯,正常的淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)消失( H.E.染色, ×100倍; 右下角插圖為高倍鏡視野×400倍),淋巴結(jié)腫大 無(wú)痛性頸部和鎖骨上淋巴結(jié)腫大常為首發(fā)癥狀。其中頸淋巴結(jié)腫大占大多數(shù)，左側(cè)多于右側(cè)，其次為腋下淋巴結(jié)腫大。鄰近器官壓迫 如

40、縱隔淋巴結(jié)腫大壓迫上腔靜脈時(shí)，引起上腔靜脈壓迫綜合征，壓迫食管和氣管可引起吞咽困難和呼吸困難。腹腔淋巴結(jié)腫大擠壓胃腸道可引起腸梗阻，壓迫輸尿管可引起腎盂積水，甚至產(chǎn)生尿毒癥。,臨床表現(xiàn),,,圖: 紅圈示頸部淋巴結(jié)腫大,,,圖: 胸部CT掃描顯示為縱膈淋巴結(jié)腫大,全身癥狀 有些病例以不明原因持續(xù)或周期性發(fā)熱為主要起病癥狀。 盜汗、體重減輕、皮膚瘙癢和乏力多見于HD患者。,結(jié)外病變    肝脾腫大

41、，胃腸道病變，胸腔內(nèi)病變，皮膚損害。,,圖:箭頭所示為皮膚T淋巴細(xì)胞性淋巴瘤,表現(xiàn)為皮脂膜炎樣皮損,其他 骨骼、神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)病變以及 骨髓浸潤(rùn)、胸腺、乳腺和甲狀腺等。,血液和骨髓象： 白細(xì)胞多正常，伴有淋巴細(xì)胞絕對(duì)和相對(duì)增多，約20%NHL患者在晚期并發(fā)急性淋巴細(xì)胞白血病。 細(xì)胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)檢查: 染色體異常: 染色體研究發(fā)現(xiàn)惡性淋巴瘤存在各種細(xì)胞遺傳學(xué)的異常，如t(8;14)

42、,t(14;8)等。分子生物學(xué)檢查bcl-2或T細(xì)胞受體的基因重排等。,非霍奇金淋巴瘤,對(duì)慢性、無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大者要考慮淋巴瘤的可能。主要依靠臨床表現(xiàn)、影像檢查及病理學(xué)檢查作出。詳細(xì)的病史及細(xì)致的體格檢查為診斷提供線索和病情發(fā)展情況；X線和B超檢查可了解肺部、縱膈及腹部等深部淋巴結(jié)病變；病理學(xué)檢查證實(shí)或明確診斷。 病理學(xué)診斷：淋巴結(jié)穿刺與活檢,診斷標(biāo)準(zhǔn),HL與NHL的比較,實(shí)驗(yàn)室檢查,病理學(xué)檢查：淋巴結(jié)病理是診斷和排除診斷的

43、依據(jù)，需通過(guò)表淺淋巴結(jié)切除、深部淋巴結(jié)B超或CT引導(dǎo)的細(xì)針穿刺、內(nèi)窺鏡甚至開胸、剖腹探查等技術(shù)獲得。免疫組化及染色體檢查有助于NHL分型影像學(xué)檢查：探明淋巴結(jié)腫大的范圍，進(jìn)行分期及療效觀察，但不能作為確診依據(jù)。包括：表淺淋巴結(jié)（B超）、縱隔和肺（胸片、CT）、肝脾腎腹膜后淋巴結(jié)（B超/CT）血液和骨髓檢查化驗(yàn)檢查：ESR加快，LDH升高等。,分 期,僅僅確診HL及類型是不全面的，還必須確定病變累及的部位及范圍，以便制定合理的治療

44、方案。HL的分期能很好的反映病變的程度及范圍。NHL的臨床分期一直參考HL國(guó)際分期原則，但由于NHL惡性程度很不均一，臨床差別很大，所以治療方案和判斷預(yù)后多依耐病理分型和免疫分型等生物學(xué)特性。,分期,I期 病變僅限于1個(gè)淋巴結(jié)區(qū)(Ⅰ)或單個(gè)結(jié)外器官局限受累(I E).Ⅱ期 病變累及橫膈同側(cè)2個(gè)或更多的淋巴結(jié)區(qū)(Ⅱ)，或病變局限侵犯淋巴結(jié)以外器官及橫膈同側(cè)1個(gè)以上淋巴結(jié)區(qū)(ⅡE)。Ⅲ期 橫膈上下均有淋巴結(jié)病變(Ⅲ)，可伴脾累

45、及(Ⅲ S)，結(jié)外器官局限受累(ⅢE)，或脾與局限性結(jié)外器官受累(ⅢSE)。IV期 一個(gè)或多個(gè)結(jié)外器官受到廣泛性或播散性侵犯．伴或不伴淋巴結(jié)腫大。肝或骨髓只要受到累及均屬Ⅳ期。 各期按全身癥狀分A、B兩組。無(wú)癥狀者為A，有癥狀者為B。全身癥狀：1.發(fā)熱38℃以上，連續(xù)三天以上，且無(wú)感染原因；2. 6個(gè)月內(nèi)體重減輕10％以上；3.盜汗。,淋巴結(jié)炎 頸部淋巴結(jié)結(jié)核 轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大 發(fā)熱為主的淋巴瘤：應(yīng)與結(jié)核、肺霉菌病、敗血癥

46、、感染性心內(nèi)膜炎,風(fēng)濕熱及結(jié)締組織病等鑒別。NHL的臨床分期一直參考HL國(guó)際分期原則，但由于NHL惡性程度很不均一，臨床差別很大，所以治療方案和判斷預(yù)后多依耐病理分型和免疫分型等生物學(xué)特性。分期標(biāo)準(zhǔn)采用AnnArbor分期,鑒別診斷,近年已有近70%霍奇金病患者獲得長(zhǎng)期生 存。其治療成功主要?dú)w功于準(zhǔn)確的分期，以及 掌握了本病的播散方式和放、化療選擇。通常 來(lái)說(shuō)，霍奇金病早期推薦局部放療，而晚期應(yīng) 當(dāng)與化療聯(lián)用或

47、單用化療。,治 療,霍奇金淋巴瘤,HD的治療原則： ⅠA期或IIA期：首選放療(作次全淋巴結(jié)照射) IB期、IIB期：首選全淋巴結(jié)照射 IIIA1期： 全淋巴結(jié)照射(TNI) IIIA2期： MOPP × 2+TNI+MOP × 2， 以后酌情進(jìn)行放射治療。 IIIB期： MOPP × 3+TNI+MOP ×

48、; 3 IVA、B期： MOPP×6+局部照射+MOP×(2?4),直線加速器 劑量：根治劑量 45Gy/4～6周； 預(yù)防劑量40Gy/4～5周。放療野：斗蓬野，鋤形野，盆腔野 次全淋巴結(jié)照射，全淋巴結(jié)照射 韋氏環(huán)野 注意事項(xiàng)：斗蓬野時(shí)應(yīng)對(duì)喉,肱骨頭,肺和脊髓進(jìn)行保護(hù)兒童 患者處于發(fā)育期,為防止放療引起的發(fā)育障礙，

49、 放療劑量應(yīng)適當(dāng)減低，照射野不宜太大。且要 特別注意保護(hù)肺腎等重要器官.,HL的放療,主要適用于IB，IIB，IIIA，IIIB，IV期及縱隔大腫塊的病例。目前MOPP方案已成為治療HL最廣泛應(yīng)用的方案。MOPP方案 (28天重復(fù)療程) M：氮芥 6 mg/m2 iv d1,d8        

50、60;                     O：長(zhǎng)春新鹼  1.4 mg/m2 iv d1,d8 P：甲基芐肼 100 mg/m2 po d1?d14 P：強(qiáng)的松 40 mg/m2 po d1

51、?d14,HL的化療,約有半數(shù)以上病例經(jīng)適當(dāng)?shù)闹委熆蛇_(dá)到理 想效果。所以應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)首次治療的重要性。 目前仍以聯(lián)合化療為主的綜合治療，通常認(rèn)為 放療為化療的輔助手段，而不是主要治療方法， 僅用于處理局部病灶。,非霍奇金淋巴瘤,根據(jù)病理組織類型選擇不同的化療方案。低度惡性組：該組I及II期放療后可無(wú)復(fù)發(fā)，存活達(dá)10年。III及IV期患者中數(shù)生存時(shí)間也可達(dá)10年。且部分患者有自發(fā)性腫瘤消退，故主張盡可能推遲化療，

52、定期密切觀察如病情進(jìn)展或發(fā)生并發(fā)癥者，可給COP或CHOP方案治療。,NHL治療方案選擇,中度惡性組：病理分期I期病人可單用放療；II期以上采用以多柔比星（阿霉素，ADM）為主的化療方案，在全身癥狀控制后，給予腫瘤所在區(qū)域的放療。高度惡性組：應(yīng)以化療為主，CHOP方案為中、高度惡性NHL的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。淋巴母細(xì)胞性淋巴瘤，采用白血病樣治療方案。,難治性和復(fù)發(fā)性淋巴瘤：通常是指用CHOP方案或同類化療方案治療經(jīng)2個(gè)以上療程無(wú)效者稱難治

53、性復(fù)發(fā)性淋巴瘤,原則上應(yīng)聯(lián)合化療必要時(shí)配以局部放療盡量減少腫瘤負(fù)荷，還可加用免疫調(diào)節(jié)劑以增強(qiáng)免疫功能。,CHOP方案 環(huán)磷酰胺 750 mg／m2，iv，d1 阿霉素 50 mg／m2，iv，d1 長(zhǎng)春新堿 l.4mg／m2，iv，d1 潑尼松 100 mg／m2，po d1～d5 （每3周為一周期）,NHL治療方案,m-BACOB方案（每3

54、周為一周期） 博來(lái)霉素 4 mg／m2, iv, d1 阿霉素 45 mg／m2，iv，d1 環(huán)磷酰胺 600 mg／m2，iv, d1 長(zhǎng)春新堿 l mg／m2，iv，d1 地塞米松 6 mg／m2，po，d1～d5 甲氨蝶呤 200 mg／m2，iv，d8,d15 四氫葉酸 10 mg／m2，po，q6h×6， 甲氨蝶呤注射后24h開始,

55、MACOP-B方案 甲氨蝶呤 400 mg／m2，iv，d8 四氫葉酸 15 mg，po，q6h×6， 甲氨蝶呤注射后24h開始 阿霉素 50 mg／m2，iv，d1,d15 環(huán)磷酰胺 350 mg／m2，iv，d1,d15 長(zhǎng)春新堿 1.4 mg／m2，iv，d8,d22 潑尼松 75 mg，po，共4周 博來(lái)霉素 1

56、0 mg／m2，iv, d22 （每4周為一周期，共3個(gè)周期，或連續(xù)應(yīng)用12周）,干擾素及其他 生物治療在NHL治療中有一定地位，最近資料表明中度惡性NHL在８?jìng)€(gè)療程CHOP化療中如再加干擾素(IFN-α2a)可明顯提高五年治愈率。近年來(lái)，應(yīng)用人源化單抗（如CD20，美羅華）治療CD20陽(yáng)性的B細(xì)胞淋巴瘤取得了較好療效。,CHOP?美羅華用于初治的濾泡型淋巴瘤,Hiddemann W, et al. Blood

57、 2003;102:104a (Abstract 352),1,1,Excluded,1,3,PD,1,2,SD,1,2,MR,76,75,PR,21,17,CR,97,93,ORR,MabThera+CHOP(%)(n=201),CHOP（％）（n=187),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,CHOP ± 美羅華治療初治FL的PFS比較,Years after end of induction,MabTher

58、a + CHOP (137/147),CHOP (94/124),1.00.90.80.70.60.50.40.30.20.10,0123,Proportion progression-free,Hiddemann W, et al. Blood 2003;102:104a (Abstract 352),p < 0.05,,,現(xiàn)代化、放療的進(jìn)展雖可使部分惡性淋巴瘤患者長(zhǎng)期存活，但對(duì)復(fù)發(fā)或持續(xù)未達(dá)緩解的患者