外科手術(shù)基礎(chǔ)

1、第五節(jié) 縫 合,縫合(suture)是將已切開、切斷或因外傷而分離的組織、器官進(jìn)行對(duì)合或重建其通 道，保證良好愈合的基本操作技術(shù)。,,一、縫合的基本原則1.嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作。2.縫合前必須徹底止血和清創(chuàng)。3.兩針孔間要有適當(dāng)距離，以防拉穿組織4.縫針刺入和穿出部位應(yīng)彼此相對(duì)，針距相等。5.同層組織相縫合，除非特殊需要，不允許把不同類的組織縫合在一起,6.縫合時(shí)不宜過(guò)緊，否則將造成組織缺血。7.創(chuàng)緣、創(chuàng)壁應(yīng)互相均

2、勻?qū)?，?chuàng)傷深部不留死腔、積血和積液。8.若在手術(shù)后出現(xiàn)感染癥狀，應(yīng)迅速折除部分縫線，以便排出創(chuàng)液。,二、縫合材料,（一）理想的縫合材料完全理想的縫合材料目前是沒有的。具有足夠的張力強(qiáng)度，對(duì)組織刺激性小。非電解質(zhì)、非毛細(xì)管性質(zhì)、非變態(tài)反應(yīng)和非致癌物質(zhì)。,打結(jié)應(yīng)該確實(shí)，不易滑脫。容易滅菌，滅菌時(shí)不變性，不受腐蝕。無(wú)毒性，不能隱藏細(xì)菌，使其生長(zhǎng)繁殖。理想的可吸收縫線應(yīng)在創(chuàng)傷愈合后30~60天內(nèi)吸收。被包埋的縫線沒有術(shù)后并發(fā)癥。

3、,（二）縫合材料分類,1.按照在動(dòng)物體內(nèi)吸收的情況吸收性縫合材料：在動(dòng)物體內(nèi)，60天內(nèi)發(fā)生變性，其張力強(qiáng)度很快喪失的為吸收性縫合材料。,非吸收性縫合材料： 在動(dòng)物體內(nèi)60天以后仍然保持其張力強(qiáng)度的為非吸收性縫合材料。,2.按照其材料來(lái)源,1）天然吸收性縫合材料腸線 surgical gut 羊腸粘膜下組織或牛的小腸漿膜組織制成,,,,腸線的種類A型 普通型或未經(jīng)鉻鹽處理型，能引起嚴(yán)重的組織反應(yīng)，手術(shù)時(shí)一般不使用B

4、型 輕度鉻鹽處理型，在體內(nèi)14d被吸收C型 中度鉻鹽處理型，在體內(nèi)20天被吸收，是手術(shù)常用的腸線。 D型 超級(jí)鉻鹽處理型，在體內(nèi)40天被吸收。,,,注意事項(xiàng),使用前在溫生理鹽水中浸泡，待柔軟后再 用，但浸泡時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，以免腸線膨脹、易斷。,不可用持針鉗、止血鉗夾持腸線，也不要將腸線扭折，以致皺裂、易斷。,因浸泡吸水后發(fā)生膨脹，較滑，打結(jié)時(shí)須用三疊結(jié)，剪斷后留的線頭應(yīng)較長(zhǎng)，以免滑脫。在吸收過(guò)程中可引起較大的組織炎癥反應(yīng)，所以一般

5、多用連續(xù)縫合，以免線結(jié)太多致使手術(shù)后異物反應(yīng)顯著。在不影響手術(shù)效果的前提下，盡量選用細(xì)腸線。,,腸線適用于胃腸、泌尿生殖道的縫合，不能用于胰臟手術(shù)，因腸線易被胰液消化吸。,2）人造吸收性縫合材料 聚乙醇酸縫線polyglycolic acid PGA,,適于清凈創(chuàng)和感染創(chuàng)縫合。不用于愈合較慢的組織。打結(jié)不確實(shí)，打結(jié)時(shí)注意拉緊，打三疊結(jié)。PGA的水解產(chǎn)物是很有效的抗菌物質(zhì)。,聚二氧雜環(huán)己酮（PDS）,3）天然非吸收性縫合材料絲線

6、(silk),,,粗線7~9號(hào)，適于大血管結(jié)扎，筋膜或張力較大組織縫合；中等線3~4號(hào)，適于皮膚、肌肉、肌腱等組織縫合；細(xì)線為0~1號(hào)，適于皮下、胃腸道組織縫合；最細(xì)線為000~0000號(hào)，適于血管、神經(jīng)縫合。,,,不銹鋼絲(stainless steel) 有單絲和多絲兩種。適用于骨組織的固定，皮膚減張縫合。操作困難，特別是打結(jié)困難。,尼龍(nylon) 有單絲和多絲兩種。單絲用于血管縫合，多絲適用于皮膚縫合。 不

7、用于漿膜腔和滑膜腔縫合，因埋植的銳利斷端能引起局部摩擦刺激而產(chǎn)生炎癥或壞死。打結(jié)不確實(shí)，要打三疊結(jié)。,3.組織粘合劑(tissue adhesives),,最廣泛使用的是腈基丙烯酸酯，用于實(shí)驗(yàn)性和臨床實(shí)踐上的口腔手術(shù)，腸管吻合術(shù)。 研究中的有生物黏合劑，從牛血清中提取。,Suture size is based on strength and diameter as decided by the United States Ph

8、armacopeia (U.S.P.)  This system uses "0" as the baseline, average size suture.  As suture diameter decreases, "0's" are added or numbers followed by a "0" (for example, 000 an

9、d 3-0 are the same size).  As suture diameter increases above "0", numbers are assigned to the suture material.,（一）對(duì)接縫合appositional suture pattern,1.單純間斷縫合simple interrupted suture 又稱結(jié)節(jié)縫合。打結(jié)在切口一側(cè)。

10、用于皮膚、皮下組織、筋膜、粘膜、血管、神 經(jīng)、胃腸道縫合。,,三、軟組織的縫合,進(jìn)針和出針點(diǎn)離開創(chuàng)緣一定距離，保持針間距相等。從皮膚切口中心開始，對(duì)稱縫合。每縫合一針，打一結(jié)。,A,注意：圖中操作未從皮膚切口中心開始！,B,C,結(jié)節(jié)縫合示意圖,結(jié)打在切口一側(cè),,,優(yōu)點(diǎn) 操作容易，迅速。個(gè)別縫線斷裂，不致整個(gè)創(chuàng)面裂開。如果創(chuàng)口有感染可能，可將少數(shù)縫線拆除排液。對(duì)切口創(chuàng)緣血液循環(huán)影響較小，有利于創(chuàng)傷的愈合。,缺點(diǎn) 需要較多時(shí)間

11、，使用縫線較多。,2.單純連續(xù)縫合simple continuous suture,第一針和打結(jié)操作同結(jié)節(jié)縫合。用于皮膚、皮下組織、筋膜、血管、胃腸道縫合。優(yōu)點(diǎn)：節(jié)省縫線和時(shí)間，密閉性好缺點(diǎn)：一處斷裂，全部縫線拉脫，創(chuàng)口哆開。,,腹壁肌層的連續(xù)縫合,腹壁肌層的連續(xù)縫合,,腹壁肌層連續(xù)縫合的最后一針,內(nèi)臟器官的連續(xù)縫合,腹膜的連續(xù)縫合,縫合腹膜時(shí)不可損傷內(nèi)臟,,此方法易損傷內(nèi)臟、掛破手套,,腹膜的連續(xù)縫合,腹膜縫合的最后一針,應(yīng)使

12、用鑷子把或小壓創(chuàng)板,,3.表皮下縫合 subcuticular closure,適用于 小動(dòng)物表皮下縫合。,優(yōu)點(diǎn) 能消除普通縫合針孔的小瘢痕。防止將縫線舔或抓開。,缺點(diǎn) 具有連續(xù)縫合的缺點(diǎn)；張力強(qiáng)度較差。,epidermis,dermis,subcutis,,,,注意：縫合打結(jié)后結(jié)的位置！,,表皮下縫合示意,4.壓擠縫合法(crushing，gambee suture) 適用于腸管吻合的單層間斷縫合法。,mucos

13、a,submucosa,serosa,Muscularis exterma,,,,,5.十字縫合法(cross mattress suture),用于張力較大的皮膚的縫合或皮膚的“十”字形切口,6.連續(xù)鎖邊縫合法(interlocking suture),用于皮膚直線形切口及薄而活動(dòng)性較大的部位縫合。,（二）內(nèi)翻縫合inverting suture patterns,胃腸、子宮、膀胱等空腔器官的縫合。,1.倫勃特(Lembert)氏

14、縫合法垂直褥式內(nèi)翻縫合法。分間斷與連續(xù)兩種，常用間斷縫合法。在胃腸或腸吻合時(shí)，用以縫合漿膜肌層,1）interrupted,Lembert 垂直褥式間斷內(nèi)翻縫合法示意,serosa,Muscularis externa,,,Lembert 垂直褥式間斷內(nèi)翻縫合法示意,interrupted,2）continuous,,Lembert 垂直褥式連續(xù)內(nèi)翻縫合法示意,腸管吻合術(shù)漿膜肌層的Lembert間斷縫合,腸管切開術(shù)漿膜肌層的Le

15、mbert間斷縫合,瘤胃垂直褥式連續(xù)內(nèi)翻縫合,2.庫(kù)興(Cushing)氏縫合法,連續(xù)水平褥式內(nèi)翻縫合法。適用于胃、子宮漿膜肌層縫合。,continuous,Cushing水平褥式連續(xù)內(nèi)翻縫合法示意,serosa,,Muscularis externa,,瘤胃水平褥式連續(xù)內(nèi)翻縫合Cushing,3.康乃爾（Connel）氏縫合法 縫合方法與Cushing相同，僅縫針要貫穿全層組織。,多用于胃、腸、子宮壁縫合,

16、,腸管切開術(shù)Connel縫合第一層,4.荷包縫合環(huán)狀漿膜肌層連續(xù)縫合。胃腸壁上小范圍的內(nèi)翻縫合，如縫合小的胃腸穿孔。胃腸、膀胱造等引流固定?？涨黄鞴俚脑殳浭中g(shù)，固定人工瘺管。,荷包縫合示意,瘤胃壁荷包縫合,（三）張力縫合 tension suture,,1.間斷垂直褥式縫合interrupted vertical mattress suture,縫針刺入皮膚時(shí)，只能刺入真皮下，接近切口的兩側(cè)刺入點(diǎn)要求接近

17、切口，這樣皮膚創(chuàng)緣對(duì)合良好，不能外翻?？捎糜谘芸p合時(shí)的外翻縫合。,,優(yōu)點(diǎn)該縫合方法比水平褥式縫合具有較強(qiáng)的抗張力強(qiáng)度。對(duì)創(chuàng)緣的血液供應(yīng)影響較小。,缺點(diǎn)縫合時(shí)，需要較多時(shí)間和較多的縫線,間斷垂直褥式縫合示意,注意進(jìn)、出針的位置！,,,改進(jìn)的間斷垂直褥式縫合,紗布或膠管,,2.間斷水平褥式縫合interrupted horizontal mattress suture,特別適用于馬、牛和犬的皮膚縫合。要求縫針刺入皮膚時(shí)，要刺在真皮

18、下，不能刺入皮下組織，這樣皮膚創(chuàng)緣對(duì)合才能良好，不出現(xiàn)外翻?？捎糜谘芸p合時(shí)的外翻縫合。,優(yōu)點(diǎn) 節(jié)省縫線，操作速度較快。缺點(diǎn) 初學(xué)者操作較困難。對(duì)創(chuàng)緣血液供應(yīng)有影響。,間斷水平褥式縫合示意,改進(jìn)式,連續(xù)水平褥式縫合示意,3.遠(yuǎn)近一近遠(yuǎn)縫合far near - near far suture,可采用近遠(yuǎn)一遠(yuǎn)近縫合的方法可采用遠(yuǎn)遠(yuǎn)-近近縫合的方法。優(yōu)點(diǎn) 創(chuàng)緣對(duì)合良好。缺點(diǎn) 切口處有雙重縫線，需要縫線數(shù)量較多。,,Far-ne

19、ar-near far suture,Far-far-near-near,減張縫合示意，常用于張力較大的皮膚切口,張力縫合中的縫合方法，在用作關(guān)閉張力較大的腹壁、修補(bǔ)疝輪、縫合血管時(shí)，可作為外翻縫合使用！,注意：,下列圖片為牛臍疝修補(bǔ)術(shù),,（一）皮膚的縫合 創(chuàng)緣要求整齊、對(duì)好。縫線要在同一深度將兩側(cè)皮下組織拉攏。采用間斷縫合。在創(chuàng)緣側(cè)面打結(jié)，打結(jié)不能過(guò)緊。縫合完畢后，必須對(duì)創(chuàng)緣進(jìn)行修整。,四、各種軟組織的縫合技術(shù),（二

20、）皮下組織的縫合 一般使用連續(xù)縫合，常與皮膚一起縫合一定要消除組織的空隙。,（三）筋膜的縫合 筋膜的切口應(yīng)該與張力線平行，不能垂直于張力線?？p合時(shí)要垂直于張力線，使用間斷縫合切除筋膜或缺損時(shí)，使用張力縫合法。,（四）肌肉的縫合 要求將縱行纖維緊密連接，應(yīng)用結(jié)節(jié)縫合分別縫合各層肌肉。對(duì)于橫斷肌肉，應(yīng)在麻醉或使用肌松劑的情況下連同筋膜一起進(jìn)行結(jié)節(jié)縫合或水平褥式縫合。臨床實(shí)踐中也常采用連續(xù)縫合。,（五）腹膜的縫合

21、 腹膜縫合必須完全閉合，不能使網(wǎng)膜或腸管漏出或鉗閉在縫合切口處。連同部分肌肉組織縫合腹膜，使用水平褥式，使其外翻。,,（六）血管的縫合操作要輕巧、細(xì)致、不得損傷血管壁嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。血管內(nèi)膜緊密相對(duì)，血管邊緣必須外翻縫合處不宜有張力，血管不能有扭轉(zhuǎn)縫合處要有軟組織覆蓋。,（七）神經(jīng)的縫合,神經(jīng)縫合應(yīng)具備的條件操作要輕柔。有精細(xì)的縫合器械。神經(jīng)橫斷面要準(zhǔn)確對(duì)合。避免神經(jīng)鞘內(nèi)和神經(jīng)周圍出血?？p合時(shí)，不能損傷神經(jīng)組

22、織。,,神經(jīng)斷裂后，縫合愈早，功能恢復(fù)的希望愈大。創(chuàng)口清凈，神經(jīng)斷裂面整齊是縫合效果良好的有利條件。創(chuàng)口感染有嚴(yán)重的關(guān)節(jié)僵直，肌肉重度萎縮；神經(jīng)缺損過(guò)大，縫合張力無(wú)法解除時(shí)不能進(jìn)行神經(jīng)縫合,,神經(jīng)端端吻合,A.新鮮神經(jīng)損傷的處理,B.神經(jīng)端端吻合法,定點(diǎn)縫合,縫合前側(cè),縫合后側(cè),,,,1.圖中先在前后各做一針牽引線,神經(jīng)部分端端吻合,1.損傷斷面整齊者可直接縫合。2.斷面有挫傷者，經(jīng)清創(chuàng)并切除損傷部分再縫合。3.對(duì)陳舊性神經(jīng)部分

23、損傷縫合時(shí)，先切除神經(jīng)纖維瘤或疤痕組織，再行部分端端吻合。,（八）腱的縫合斷端應(yīng)緊密連結(jié)，如末端間有裂縫被結(jié)締組織填補(bǔ)，將影響腱的功能?？p合部位周圍粘連，會(huì)妨礙腱愈合后的運(yùn)動(dòng)要求保留腱鞘或重建，腱、腱鞘和皮膚縫合部位不要相互重迭，以減少腱周圍的粘連?？p線放置腱組織內(nèi)，保持腱的滑動(dòng)機(jī)能,腱鞘縫合使用結(jié)節(jié)縫合，和非吸收性縫合材料，特別使用特制的細(xì)鋼絲縫合。肢體固定是非常重要的，至少要固定三周，使縫合的腱組織不能有任何張力。,腱的縫

24、合,（九）空腔器官縫合,一般情況下，第一層采用連續(xù)全層縫合或連續(xù)水平褥式內(nèi)翻縫合，第二層縫合在第一層縫合上面，采用漿肌層間斷或連續(xù)垂直褥式內(nèi)翻縫合。腸管，特別是小腸縫合，要避免較多組織內(nèi)翻引起腸腔狹窄。空腔器官縫合的一個(gè)重要問(wèn)題是防止內(nèi)容物泄漏和感染。,內(nèi)翻縫合部位血管受到壓迫，血流阻斷，術(shù)后第三天粘膜水腫、壞死，第五天內(nèi)翻組織脫落。粘膜下層、肌層和漿膜保持接合強(qiáng)度。,某些病例需做器官活力試驗(yàn)，如腸套迭、腸梗阻、子宮擴(kuò)張和扭轉(zhuǎn)等。出

25、現(xiàn)收縮，證明活力正常。,應(yīng)盡可能選擇吸收性縫合材料。子宮常使用聚乙醇酸 縫線。鉻制腸線常用于胃腸道手術(shù)。絲線也常用于空腔器官縫合，用于膀和膽囊縫合時(shí)，不要暴露到膀胱和膽囊內(nèi)，以防誘發(fā)結(jié)石形成。,（十）實(shí)質(zhì)器官縫合,1.脾臟 組織非常脆弱，損傷時(shí)不能縫合，只有實(shí)行脾臟摘除術(shù)。,2.肝臟淺表裂創(chuàng) 創(chuàng)面無(wú)活動(dòng)性出血，可用1~0號(hào)腸線 作結(jié)節(jié)縫合修補(bǔ)。,小范圍缺損 可填塞帶蒂大網(wǎng)膜后，再以1~0號(hào)腸線作創(chuàng)口兩側(cè)貫穿縫

26、合。肝組織完全斷裂 創(chuàng)面有活動(dòng)性出血，應(yīng)將血管從創(chuàng)面鈍性分離，結(jié)扎。然后以1~0號(hào)腸線平行創(chuàng)緣作一排褥式縫合，再在上述褥式縫合外方，以1~0號(hào)腸線作兩側(cè)貫穿縫合，使創(chuàng)口對(duì)合。,較深裂創(chuàng) 可作褥式縫合。,3.腎臟縫合,對(duì)小的出血點(diǎn)，壓迫止血即可，然后用手指將兩瓣切開腎組織緊密對(duì)合，輕輕壓迫，連續(xù)縫合腎臟被膜，稱為無(wú)縫合腎切開閉合性 。,四、骨縫合,（一）全環(huán)扎術(shù)(full-cerclage),適用于圓柱形骨的斜骨折，骨折長(zhǎng)度大

27、于骨直徑兩倍以上，配合骨髓針內(nèi)固定，效果最好。,用不銹鋼絲緊密纏繞360度，固定骨折斷端。,不適用短的斜骨折，鄰近關(guān)節(jié)和骨骺端的固定，以及一個(gè)金屬絲不能同時(shí)固定鄰近的兩個(gè)骨，例如橈骨和尺骨。,全環(huán)扎,必須同時(shí)由兩個(gè)金屬絲固定，只應(yīng)用一個(gè)金屬絲纏繞不確實(shí)，容易滑脫。,（二）半環(huán)扎術(shù)(hemicerclage),金屬絲通過(guò)每個(gè)骨斷片鉆成小孔，將骨折端連接、固定。配合螺釘固定，可以避免骨斷片旋轉(zhuǎn)。,,半環(huán)扎,第五節(jié) 拆線(remove

28、the stitches),在術(shù)后7~8天進(jìn)行。營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、老齡動(dòng)物、縫合部位活動(dòng)性較大、創(chuàng)緣呈緊張狀態(tài)等，應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)拆線時(shí)間。創(chuàng)傷已化膿或創(chuàng)緣已被縫線撕斷時(shí)，可根據(jù)創(chuàng)傷治療需要，隨時(shí)拆除全部或部分縫線。,1.用碘酊消毒創(chuàng)口、縫線及創(chuàng)口周圍皮膚后，將線結(jié)用鑷子輕輕提起，剪刀插入線結(jié)下，緊貼針眼將線剪斷。,2.拉出的方向應(yīng)向拆線的一側(cè)，動(dòng)作要輕巧，強(qiáng)行向?qū)?cè)硬拉可能將傷口拉開。,3.再次用碘酊消毒創(chuàng)口及周圍皮膚,拆線,第六節(jié) 打

29、結(jié),正確而牢固地打結(jié)是結(jié)扎止血和縫合的重要環(huán)節(jié)，熟練地打結(jié)，不僅可以防止結(jié)扎線的松脫而造成的創(chuàng)傷哆開和繼發(fā)性出血，而且可以縮短手術(shù)時(shí)間。,（一）結(jié)的種類,常用的結(jié)有方結(jié)、三疊結(jié)和外科結(jié),在打結(jié)過(guò)程中常產(chǎn)生的錯(cuò)誤結(jié)有假結(jié)和滑結(jié)兩種。兩手用力不均，易形成滑結(jié)；打結(jié)方法錯(cuò)誤，依形成假結(jié) 。,(二)打結(jié)方法 常用的有三種，即單手打結(jié)、雙手打結(jié)和器械打結(jié)。,A,B,C,D,單手打結(jié),A,B,C,D,E,F,G,H,外科結(jié),A

30、,B,C,D,E,F,G,H,器械打結(jié),A,B,C,D,E,F,G,H,第七節(jié) 引 流,一、適應(yīng)癥（一）用于治療1.術(shù)創(chuàng)嚴(yán)重污染，經(jīng)清創(chuàng)處理后仍不能控制感染時(shí)，使用引流。2.膿腫切開排膿后。,（二）用于預(yù)防1.切口內(nèi)滲血未能控制，有繼續(xù)滲血的可能。特別是有形成死腔可能時(shí)。2.愈合緩慢的創(chuàng)傷。,3.空腔器官手術(shù)或吻合后，有內(nèi)容物漏出的可能時(shí)。,（一）滅菌紗布條引流 可同時(shí)在紗布條上涂布各種軟膏，或用

31、飽和中性鹽溶液浸濕。,,二、引流的種類,（二）膠管引流 多用乳膠管。插入創(chuàng)腔的一端用剪刀剪出若干小孔。也可用雙乳膠管，使用真空泵抽吸等改進(jìn)的方法。,三、引流的應(yīng)用,將引流物一端放在創(chuàng)傷深部，引流物的另一端置創(chuàng)傷外；創(chuàng)傷可縫合或開放治療。但對(duì)引流物應(yīng)做適當(dāng)固定，防止滑脫。胸、腹腔引流時(shí)，引流管不可從原切口引出，而應(yīng)單獨(dú)切開一個(gè)小口通出。,引流管要每天清洗，以減少感染的機(jī)會(huì)。引流物是異物，不可過(guò)長(zhǎng)時(shí)間防置，既可

32、增加感染機(jī)會(huì)，又能刺激產(chǎn)生創(chuàng)液。,四、引流的護(hù)理引流物出口盡可能向下。在無(wú)菌狀態(tài)下引流。引流物出口下部皮膚涂布凡士林等軟膏，防止創(chuàng)液、濃汁等腐蝕、浸漬局部皮膚。,根據(jù)引流排出量的多少，更換引流物，一般排出量越大，更換時(shí)間越短。不能由引流管外部向創(chuàng)內(nèi)沖洗。防止引流物被動(dòng)物舔、咬等拉出創(chuàng)外。,五、引流的缺點(diǎn),引流物是異物，可能引起組織損傷引流可能增加感染的機(jī)會(huì)。有發(fā)生創(chuàng)口哆開或形成疝的可能不能代替手術(shù)的充分排液、擴(kuò)創(chuàng)、止血和