萬志超中醫(yī)治療在膿毒癥膿毒性休克中的運(yùn)用

1、中醫(yī)治療在膿毒癥/膿毒性休克中的運(yùn)用,,,,定義,,（1）全身情況：發(fā)熱（》38.3℃）或低體溫（《36℃）；心率增快（》90次/分）或》年齡正常值之上2標(biāo)準(zhǔn)差；呼吸增快（》30次/分）；意識改變；明顯水腫或液體正平衡》20 ml/kg，持續(xù)時間超過24h；高血糖癥（血糖》7.7mmol/L）而無糖尿病史。（2）炎癥指標(biāo)：白細(xì)胞增多（》12×109/L或白細(xì)胞減少（《4×109/L）或白細(xì)胞正常但不成熟細(xì)胞》10%

2、；血漿C反應(yīng)蛋白》正常值2個標(biāo)準(zhǔn)差；血漿降鈣素原》正常值2個標(biāo)準(zhǔn)差。（3）血流動力學(xué)指標(biāo)：低血壓（收縮壓《90 mmHg，平均動脈壓《70 mmHg或成人收縮壓下降》40 mmHg，或低于年齡正常值之下2個標(biāo)準(zhǔn)差）；混合靜脈血氧飽和度（SvO2）》70%；心臟指數(shù)（CI）》3.5 L/min/m2。（4）器官功能障礙參數(shù)：氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）《300；急性少尿（尿量《0.5 ml/kg/h）；肌酐增加≥44.2μmol/L

3、；凝血功能異常（國際標(biāo)準(zhǔn)化比值》1.5或活化部分凝血活酶時間》60s）；腸麻痹：腸鳴音消失；血小板減少（《100×109/L）；高膽紅素血癥（總膽紅素》70mmol/L）。（5）組織灌注參數(shù)： 高乳酸血癥（》3 mmol/L）；毛細(xì)血管再充盈時間延長或皮膚出現(xiàn)花斑。,膿毒性休克,膿毒性休克： 其它原因不可解釋的，以低血壓為特征的急性循環(huán)衰竭狀態(tài)，是嚴(yán)重膿毒癥的一種特殊類型。包括：（1）收縮壓《 90mmHg或收縮壓較原基礎(chǔ)

4、值減少》 40mmHg至少1h，或依賴輸液及藥物維持血壓，平均動脈壓《 60mmHg；（2）毛細(xì)血管再充盈時間》 2s；（3）四肢厥冷或皮膚花斑；（4）高乳酸血癥；（5）尿量減少。,,,“外感熱病”、 “脫證”、“血證”、“暴喘”、“痞滿”、“神昏”、“臟竭癥”等范疇。,,中醫(yī)范疇,,,四證四法,,毒熱證 —— 清熱解毒法,腑氣不通證—— 通里攻下法,血瘀證 —— 活血化瘀法,急性虛證 ——

5、扶正固本法,,,毒熱證——清熱解毒法,癥狀：高熱持續(xù)不退，惡熱喜冷，面紅目赤，煩躁，痰涎壅盛，痰涕黃稠，口干欲飲，甚則神昏譫語，惡心嘔吐，舌質(zhì)紅絳，脈數(shù)等。,正盛邪亦盛,,常用方藥：清瘟敗毒飲、清氣涼營湯、黃連解毒湯、涼膈散等加減，常用藥為黃芩、金銀花、連翹、生石膏、梔子、蒲公英、敗醬草、紫花地丁、穿心蓮、板藍(lán)根、大青葉等?？人詺獯倏杉郁~腥草、野蕎麥根、桔梗、杏仁；痰多可加用葦莖湯；熱極動風(fēng)抽搐加羚羊角粉、鉤藤、菊花。,,,中成藥有熱毒

6、清、熱毒平、安宮牛黃丸等，中藥針劑有清開靈注射液、醒腦靜注射液（麝香、郁金、冰片、梔子）等,,,熱毒清、熱毒平、清瘟敗毒飲、黃連解毒湯等清熱解毒的方藥均具有拮抗內(nèi)毒素（全身炎癥反應(yīng)的誘發(fā)劑）的作用。,張藝平，韓鵬 . 中藥抗內(nèi)毒素研究新進(jìn)展［J］. 中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志， 2001，8（2）：122-124. 戴錫珍，高淑娟 .“ 黃連解毒湯”體外抗內(nèi)毒素作用的實驗研究［J］. 中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2000， 6（5）：31-32

7、.,,清瘟敗毒飲能調(diào)節(jié)白介素（炎性介質(zhì)之一，具有致熱和介導(dǎo)炎癥的作用）水平，抑制過度炎癥反應(yīng)，提高膿毒癥患者的臨床療效。,羅燕 . 清瘟敗毒飲配合治療膿毒癥 49 例療效觀察［J］. 四川中醫(yī)，2009，27（5）：71-73. 冷建春，王衛(wèi)星，李巧林，等 . 清瘟敗毒飲治療膿毒癥療效觀察及對細(xì)胞因子的影響［J］. 中國中醫(yī)藥信息雜志，2009，16（6）：11-13,,腑氣不通證——通腑瀉下法,癥狀：腹脹腹痛，嘔吐，大便秘結(jié)，甚則腹

8、脹如鼓，無排便排氣，腸鳴音減弱或消失，舌苔黃膩，脈弦等。（其實質(zhì)為膿毒癥出現(xiàn)胃腸功能障礙。）,虛實夾雜,,常用方藥：輕癥可用枳實導(dǎo)滯丸；重癥則當(dāng)急下存陰，代表方為大承氣湯，常用藥為大黃、芒硝、枳實、枳殼、厚樸、大腹皮、檳榔、木香等。,,,病例：老年女性病人，85歲，因“腹痛、腹瀉解血樣便10小時”入院，急診增強(qiáng)CT考慮乙狀結(jié)腸占位，生命體征不穩(wěn)，急診行剖腹探查加腫瘤切除術(shù)，并行了人工肛門造瘺術(shù)，術(shù)后生命體征趨于平穩(wěn)，術(shù)后二天經(jīng)反復(fù)擴(kuò)肛，

9、造瘺口仍一直只有些血水。,,,,患者精神差，發(fā)熱，口干喜飲，仍有腹痛，舌淡紅，脈細(xì)數(shù)。給予益氣養(yǎng)陰之中藥，2天，無效。怎么辦？,改大承氣湯原方：大黃15克 芒硝10G 枳實20G 厚樸20G 一貼 當(dāng)晚解黃稀便，腹痛改善，逐步進(jìn)食流質(zhì)。,,,通腑瀉下法能蕩滌腸胃，使實邪積滯排出，對MODS （多器官功能障礙綜合征）時腸道屏障（防止腸內(nèi)的有害物質(zhì)穿過黏膜進(jìn)入人體內(nèi)其他組織、器官和血液循環(huán)的結(jié)構(gòu)）有明顯的保護(hù)作用；并顯著減輕腸源性內(nèi)毒

10、素造成的肺損傷，使呼吸功能得以恢復(fù)；抑制內(nèi)毒素所致的肝細(xì)胞DNA 和蛋白質(zhì)合成增加；抑制過度炎癥反應(yīng)對組織臟器的損害。,梁俊雄，翁書和，陳鏡合. 通里攻下法防治多器官功能障礙的進(jìn)展研究［J］. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報， 2004，21（1）：69-72.,,,病例：老年女性，75歲，“氣促胸悶伴發(fā)熱3天”入院。診斷感染性休克，肺部感染，Ⅰ 呼吸衰竭，2型糖尿病。患者精神萎靡，時有譫妄，口干明顯，發(fā)熱，腹脹，食納差，肛門口少量水樣便流出。,

11、,,“熱結(jié)旁流”,大承氣湯二貼,解燥屎，腹脹減輕，胃納好轉(zhuǎn)，病情較快好轉(zhuǎn)。,,,很多研究顯示，大承氣湯以及其制劑可以加速體內(nèi)各種毒物的排泄，通過改善微循環(huán)、降低血管通透性、增強(qiáng)網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞功能，抑制內(nèi)、外源性內(nèi)毒素的吸收、降解，滅活血液循環(huán)和消化道中的內(nèi)毒素，從而減輕內(nèi)毒素所致腸系膜屏障的損傷和破壞，而且能夠抑制腸道細(xì)菌移居于肝臟、脾臟、腸系膜淋巴結(jié)，對于腸源性感染以及腸源性內(nèi)毒素血癥具有顯著的治療作用。,崔克亮，曹書華，王今達(dá). 大承

12、氣湯對多器官功能障礙綜合征防治作用的臨床研究［J］. 中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2003，10（1）：12-15.陳海龍，吳咸中，關(guān)鳳林，等. 大承氣湯對MODS 時腸道細(xì)菌微生態(tài)學(xué)影響的實驗研究［J］. 中國微生態(tài)學(xué)雜志，2007，19（2）：132-134.王春妍，范玉強(qiáng)，胡東勝，等. 大承氣湯對急性肝損傷大鼠腸源性內(nèi)毒素血癥的干預(yù)作用［J］. 時珍國醫(yī)國藥，2009，20（9）：2325-2326.,,血瘀證 ——活血化瘀法,

13、癥狀：見高熱，或神昏，或肢體某部位劇烈疼痛狀如針刺刀割，痛處固定不移，常于夜間加重，腫塊，出血（鼻衄、齒衄、咳血、吐血、便血或黑便、尿血、紫斑、崩漏等各部位出血），舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈沉遲或沉弦等。（臨床多為膿毒癥出現(xiàn)凝血功能障礙）,正衰邪盛,,常用方藥：膿毒癥中的血瘀證主要有兩種情況，一為熱毒熾盛，煎灼血液，形成瘀血；一為熱入血分，迫血妄行，治療均宜涼血散血。代表方為血府逐瘀湯及犀角地黃湯等，常用藥為紅花、赤芍、川芎、水牛角、丹皮、生

14、地、桃仁、當(dāng)歸、丹參、枳殼等；吐衄血加白芨粉、側(cè)柏葉、茜草；尿血加白茅根、小薊。,,中成藥有芪參活血顆粒，中藥針劑以復(fù)方丹參注射液和血必凈注射液（紅花、赤芍、川芎、丹參、當(dāng)歸化瘀解毒用于溫?zé)犷惣膊。榇怼?,,血瘀證發(fā)生的病理基礎(chǔ)是內(nèi)皮細(xì)胞功能不全及活化蛋白C（APC）水平降低引起的微循環(huán)障礙?；钛龇ň哂姓w調(diào)整MODS 患者微循環(huán)、免疫及炎癥反應(yīng)紊亂狀態(tài)的作用。,曹書華，王今達(dá)，李銀平 . 從“菌毒并治”到“四證四法”——關(guān)于

15、中西醫(yī)結(jié)合治療多器官功能障礙綜合征辨證思路的深入與完善［J］. 中華危重病急救醫(yī)學(xué)， 2005，17（11）：641-643.,,,血府逐瘀湯能提高機(jī)體細(xì)胞抗氧化酶的活性，降低脂質(zhì)過氧化，從而阻止炎癥反應(yīng)進(jìn)一步發(fā)展，對SIRS 治療起到積極作用。,郭昌星，楊興易，林兆奮，等. 血府逐瘀湯對全身炎癥反應(yīng)綜合征患者氧自由基的影響［J］. 中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2002，9（4）：228-229.,,,復(fù)方丹參注射液可明顯減輕內(nèi)毒素引起的細(xì)

16、胞黏附、白細(xì)胞游出、內(nèi)皮水腫、管壁增厚、內(nèi)皮細(xì)胞間隙增大及出血。,劉育英，趙秀梅，鄭世榮，等. 復(fù)方丹參液對細(xì)胞黏附和血管內(nèi)皮損傷及改善微循環(huán)的作用［J］ . 中國微循環(huán)雜志，2002，6（5）：302.,,,血必凈主要針對血瘀證，具有抗內(nèi)毒素及多種炎性介質(zhì)、調(diào)節(jié)免疫、促進(jìn)單核細(xì)胞HLA-DR表達(dá)、改善微循環(huán)、保護(hù)血管內(nèi)皮等多重功效；可以減輕因內(nèi)毒素及異常炎癥反應(yīng)所造成的多器官損害及膿毒癥反應(yīng)。血必凈也是迄今唯一被批準(zhǔn)用于治療膿毒癥和M

17、ODS 的國家二類新藥。,張淑文，孫成棟，文燕，等. 血必凈注射液對膿毒癥大鼠血清內(nèi)毒素及脾臟特異性免疫功能的影響［J］. 中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2007，14（2）：91-94.張淑芬. 血必凈注射液的臨床應(yīng)用概況［J］. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，17（15）：2418-2419.雜志， 2002，9（1）：21-23.郭曉東, 張巍, 王立祥，等. 血必凈注射液治療膿毒癥的臨床觀察［J］. 中國中藥雜志，2007，32（

18、22）：2419-2421.張畔，曹書華，崔克亮，等. 血必凈對多臟器功能障礙綜合征單核細(xì)胞HLA-DR 表達(dá)影響的研究［J］. 中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志， 2002，9（1）：21-23.,,,西藥聯(lián)合犀角地黃湯可以有效改善控制嚴(yán)重感染（且中醫(yī)辯證屬實熱證）病人的凝血功能異常，并能減輕炎癥反應(yīng)。,我院嘉興市科技局醫(yī)藥衛(wèi)生資助項目( 2009AY2053),,急性虛證 ——扶正固脫法,癥狀：急性虛證分為陰脫證、陽脫證及陰陽俱脫證。陰脫癥

19、見意識恍惚或煩躁不安，面色潮紅，兩目內(nèi)陷，皮膚皺褶，身熱心煩，口渴欲飲，少尿或無尿，舌紅干燥，脈細(xì)數(shù)等；陽脫癥見冷汗淋漓，四肢逆冷，忽爾昏憒，面赤唇紫，口開目閉，手撒遺尿，舌淡或紫，脈微欲絕或散大無根等；陰陽俱脫癥見急病重病，突然大汗不止或汗出如油，精神疲憊不支，聲短息微，遺尿失禁，舌卷少津，脈微細(xì)欲絕或脈大無力等；（此多為膿毒癥發(fā)展為膿毒性休克。）,正衰邪衰,,常用方藥：陰脫---生脈散或固陰煎加減，常用藥有生曬參、麥冬、五味子、熟地

20、、山藥、吳茱萸等，臨床常用生脈注射液（紅參、麥冬、五味子）或參麥（紅參、麥冬）注射液以益氣養(yǎng)陰固脫。陽脫--- 回陽救逆湯或參附湯加減，常用野山參、附子、干姜、煅龍骨、煅牡蠣等，臨床常用參附注射液以益氣溫陽固脫。陰陽俱脫則聯(lián)用。,,,生脈注射液用于SIRS 患者的治療，能進(jìn)一步提高SIRS 患者體內(nèi)前列環(huán)素（PGI）含量，降低血栓素A2（TXA2）含量，減少心鈉素（ANP）與內(nèi)皮素（ET）的釋放，與西醫(yī)常規(guī)治療組比較有顯著差異。還能促進(jìn)

21、機(jī)體血液循環(huán)，改善血液黏度，防止血液溶解，從而促進(jìn)患者恢復(fù)。,郭昌星，楊興易，林兆奮，等. 生脈注射液對全身炎癥反應(yīng)結(jié)合征患者血漿血管活性介質(zhì)影響的臨床觀察［J］. 中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志， 2004，7（11）：239-241.明自強(qiáng)，俞林明， 呂銀祥，等. 生脈注射液對膿毒癥患者全血黏度的影響［J］. 浙江中醫(yī)雜志， 2009，44（1）：75.,,,參麥注射液具有清除自由基、減輕脂質(zhì)過氧化損傷、改善能量代謝和微循環(huán)的作用，并能通

22、過調(diào)節(jié)下丘腦- 垂體- 腎上腺皮質(zhì)（HPA）軸及遏制腫瘤壞死因子-α 的過度合成和釋放，發(fā)揮提高機(jī)體免疫功能、降低感染擴(kuò)散、防止MODS 發(fā)生發(fā)展的作用。,郭海雷，趙遵江，方林森，等. 參麥注射液對膿毒癥保護(hù)作用的實驗研究［J］. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，17（35）：5431-5433.李蓉， 程建祥. 參麥注射液對盲腸結(jié)扎并穿孔致膿毒癥大鼠的免疫調(diào)節(jié)作用［J］. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2004，13（16）：2135-2136

23、,,,臨證時應(yīng)根據(jù)證型的轉(zhuǎn)化兼夾，靈活應(yīng)用膿毒癥的“四證四法”。例如在清肺熱的同時配合清腸腑是臨床常用方法；毒熱證合并血瘀證時治療也應(yīng)清解與活血同用。,,,病例：患者女性，36歲，急性胰腺炎入院。腹痛明顯，口干，咽干，舌紅苔黃，脈數(shù)。大黃牡丹湯加減瀉腑通便，清熱利濕。大黃10G 芒硝15G 桃仁60G 牡丹皮60G枳實10G 冬瓜子60G2貼水煎服，一日二次。,,,,大黃10G 芒硝15G 桃仁60G 牡丹

24、皮60G枳實10G 冬瓜子60G 附子10G 桂枝10G3貼水煎服，一日二次。一貼后大便解，腹痛減輕。,,,大黃牡丹湯組方能提高胰腺組織中超氧化物歧化酶活性水平，降低氧化物酶引起的脂質(zhì)過氧化損傷和共價鍵結(jié)合性損傷，降低機(jī)體細(xì)胞受氧自由基攻擊，有清除氧自由基的能力，對急性胰腺炎模型大鼠有治療作用。大黃牡丹湯可使膿毒癥患者血清中的降鈣素原和Ｃ－反應(yīng)蛋白水平降低，治療效果顯著且無嚴(yán)重不良反應(yīng)。,張延英,舒暢,蔡興,吳建軍,張艷

25、霞,王茸,李存祥,康萬榮,王榮. 大黃牡丹湯組方對急性胰腺炎模型大鼠炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激水平的影響[J]. 實驗動物科學(xué),2014,(5).丁擁軍,韋繼政,許得澤,焦英杰,伍方紅,劉羽雄. 大黃牡丹湯對膿毒癥患者血清降鈣素原和C-反應(yīng)蛋白水平的影響[J]. 醫(yī)學(xué)理論與實踐,2014,(20).,,,膿毒癥恢復(fù)期多表現(xiàn)為正虛邪戀或邪去正虛狀態(tài)，表現(xiàn)為兩大證候：①氣虛陰傷：神疲乏力，五心煩熱，腰膝酸軟，低熱，舌紅瘦小少苔而干，脈虛細(xì)無力。方

26、用生脈飲或六味地黃丸加減。②氣虛陽傷：神疲乏力，腹脹納呆，四末不溫，舌淡而胖，苔白而潤，脈虛無力。方用六君子湯合理中丸加減。,其他中醫(yī)治療方法,,針刺清熱：清泄?fàn)I分之血熱可取曲澤、中沖、少沖、血海等穴；清泄氣分之高熱可取大椎、曲池、商陽、內(nèi)庭、關(guān)沖、十宣等穴；高熱不退可給予三棱針大椎穴放血；神昏譫語者可加人中等穴；動風(fēng)抽搐者加委中、行間等穴。手法宜用瀉法。,其他中醫(yī)治療方法,,針刺促進(jìn)胃腸動力：針灸對于胃腸功能障礙有較好的療效，取穴以足

27、陽明胃經(jīng)穴及足太陰脾經(jīng)穴為主。,針刺抗炎，調(diào)節(jié)免疫：電針足三里穴,,,雙側(cè)足三里穴可降低膿毒癥胃腸功能障礙患者的腹腔壓力，改善胃液潴留，促進(jìn)胃腸蠕動。針刺能明顯改善患者的結(jié)腸轉(zhuǎn)運(yùn)時間，調(diào)節(jié)多種胃腸激素水平，改善胃腸道微循環(huán)障礙，重建抗炎- 促炎細(xì)胞因子平衡，從而改善胃腸動力障礙。,王晶晶，孔祥照，張曉璇. 針刺足三里對膿毒癥胃腸功能障礙患者腹內(nèi)壓的影響［J］. 中國中醫(yī)急癥，2012，21（11）：1834-1835. 郭徽，張榮榮

28、，朱世峰，等. 針刺調(diào)控急性胰腺炎胃腸動力障礙的研究進(jìn)展［J］. 針灸臨床雜志， 2013，29（5）：88-90.,,,其他中醫(yī)治療方法,,穴位注射：穴位注射是通過針刺以及藥物對穴位的激發(fā)作用，從而達(dá)到調(diào)整機(jī)體功能的作用。術(shù)后胃腸功能紊亂患者采用足三里穴注射新斯的明，可促進(jìn)其胃收縮和胃酸分泌，促進(jìn)腸道蠕動。,,,術(shù)后胃腸功能紊亂患者采用足三里穴注射新斯的明，可促進(jìn)其胃收縮和胃酸分泌，促進(jìn)腸道蠕動。,耍春枝. 穴位注射促進(jìn)子宮廣泛切除

29、術(shù)后患者胃腸功能紊亂恢復(fù)效果觀察［J］. 齊魯護(hù)理雜志， 2010，16（15）：35-36.,其他中醫(yī)治療方法,,穴位貼敷：敷貼法可使藥物通過肌膚吸收，并借助穴位及經(jīng)絡(luò)的作用，緩慢釋放藥效，以達(dá)到治療目的，臨床應(yīng)用簡單而有效。,,,足三里貼膏能夠促進(jìn)腹部術(shù)后胃腸動力，緩解胃腸麻痹，減輕患者痛苦，明顯改善患者的臨床癥狀。芒硝腹部外敷聯(lián)合大黃鼻飼治療危重患者胃腸功能障礙效果顯著，可明顯改善患者胃腸功能障礙。,葛建立，張紅英，劉滿君，等.

30、 足三里貼膏促進(jìn)腹部術(shù)后胃腸動力的臨床觀察［J］. 河北中醫(yī)， 2008，30（10）：1019-1020.楊翠華，李莉，吳思娜. 大黃鼻飼聯(lián)合芒硝腹部外敷治療危重患者胃腸功能障礙45 例［J］. 吉林醫(yī)學(xué)， 2012，33（19）：4127-4128.,,,,徐琦琦. 中藥大黃穴位貼敷輔助治療危重病胃腸功能障礙患者的效果觀察[C]. 變化與應(yīng)對——2014年浙江省重癥醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)年會論文匯編.2014,危重病合并胃腸功能障礙患者在常規(guī)治

31、療護(hù)理的基礎(chǔ)上加用中藥穴位貼敷可顯著改善胃腸道功能，從而減輕腸道粘膜的損傷，增強(qiáng)腸粘膜屏障功能，防止細(xì)菌移位入血，達(dá)到緩解危重病的效果。,,,穴位埋線：羊腸線埋入機(jī)體后對穴位產(chǎn)生持續(xù)有效的刺激作用，以達(dá)到治療疾病的目的。,,,足三里穴位埋線對術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)有促進(jìn)作用，有利于術(shù)后機(jī)體康復(fù)。,朱利利，楊麗明，劉秋萍，等. 足三里穴位埋線促進(jìn)腹部術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的效果研究［J］. 中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2010，7（18）：25-26.,,,中藥

32、灌腸：大承氣湯或單味大黃保留灌腸治療胃腸功能障礙，能明顯促進(jìn)胃腸動力，改善腸麻痹。,,,大承氣湯保留灌腸治療膿毒癥可使患者中醫(yī)證候積分和APACHEⅡ評分均明顯下降，血清免疫球蛋白A（IgA）、C- 反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α 水平均明顯降低。,嚴(yán)晶晶. 大承氣湯保留灌腸對膿毒癥患者血清免疫學(xué)指標(biāo)的影響［J］. 中西醫(yī)結(jié)合研究，2013，5（3）：113-115.,,,小 結(jié),中藥以及中醫(yī)非藥物治療可以廣泛運(yùn)用到膿毒癥