人衛(wèi)版臨床醫(yī)學概要

1、臨床醫(yī)學概要,概念,醫(yī)學是研究人類健康與疾病的科學，包括基礎醫(yī)學、預防醫(yī)學和臨床醫(yī)學。臨床醫(yī)學：診斷、治療和預防各種疾病的學科群 注意：重在了解,臨床醫(yī)學是研究診斷和防治疾病的學科群，在現(xiàn)代醫(yī)學中占有重要的地位，其內(nèi)容十分豐富，領域?qū)拸V、涉及諸多學科?！杜R床醫(yī)學概要》在內(nèi)容上以人體各器官系統(tǒng)為中心，以內(nèi)科學知識為基礎，結(jié)合臨床各學科（包括內(nèi)、外、婦、兒、傳染病和腫瘤等）組織編寫。簡明扼要地論述了臨床診斷和防治的思路、原則、方法以及

2、各科常見病的診治原則。學好本課程對疾病的認識，研究、診斷、防治等方面的原則和方法，對于從事醫(yī)學相關工作具有普遍性意義，是非臨床專業(yè)本科生重要的基礎課程。,臨床醫(yī)學,臨床醫(yī)學定義：醫(yī)學科學中研究疾病的診斷、治療和預防的各專業(yè)學科的總稱。臨床醫(yī)學（Clinical medicine）是研究疾病的病因、診斷、治療和預后，提高臨床治療水平，促進人體健康的科學。它根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)，從整體出發(fā)結(jié)合研究疾病的病因、發(fā)病機理和病理過程，進而確定診斷，

3、通過預防和治療以最大程度上減弱疾病、減輕病人痛苦、恢復病人健康、保護勞動力。臨床醫(yī)學是直接面對疾病、病人，對病人直接實施治療的科學。,起源,埃及 巴比倫印度 中國,,古希臘醫(yī)學,,,西醫(yī),羅馬,歐洲,歷史沿革（古希臘）,體液論 神妖將認識建立在觀察客觀事實的基礎之上,,歷史沿革古羅馬,馬塞爾薩斯蓋倫,歷史沿革古希臘,希波克拉底宣言,歷史沿革中世紀,蓋倫注意：停滯期,歷史沿革文藝復興,帕拉塞爾薩哈維,歷史

4、沿革18世紀,臨床醫(yī)學基本方法的形成時期注意：博哈弗，莫爾加尼,歷史沿革19世紀,細胞病理學細菌學藥理學：以臨床醫(yī)學和生理學為基礎，以動物實驗為手段，產(chǎn)生了實驗藥理學,歷史沿革19世紀,奧恩布魯格 科爾維薩 拉埃內(nèi)克 聽診器血壓測量、體溫測量、體腔鏡檢查,診斷學,,歷史沿革19世紀,解剖學 麻醉法（全麻、局麻）防腐法 無菌法（石灰水，石碳

5、 酸）貝格曼術中處理,外科學,,生物—心理—社會醫(yī)學模式,1977年由美國羅徹斯特大學精神病和內(nèi)科學教授恩格爾（Engel)首先提出，應該用生物-心理-社會醫(yī)學模式取代生物醫(yī)學模式。他指出：“為了理解疾病的決定因素，以及達到合理的治療和衛(wèi)生保健模式，醫(yī)學模式必須考慮到病人、病人生活在其中的環(huán)境以及有社會設計來對付疾病的破壞作用的補充系統(tǒng)，即醫(yī)生的作用和衛(wèi)生保健制度?！边@就是說，人們對健康和疾病的了解不僅僅包括對疾病的生理（生物醫(yī)學

6、）解釋，還包括了解病人（心理因素）、病人所處的環(huán)境（自然和社會因素）和幫助治療疾病的醫(yī)療保健體系（社會體系）。,循證醫(yī)學,循證醫(yī)學的最新定義為：“慎重、準確和明智地應用目前可獲取的最佳研究證據(jù)，同時結(jié)合臨床醫(yī)師個人的專業(yè)技能和長期臨床經(jīng)驗，考慮患者的價值觀和意愿，完美地將三者結(jié)合在一起，制定出具體的治療方案”,教學目的及要求,熟悉臨床醫(yī)學概念、現(xiàn)代醫(yī)學模式“生物—心理—社會醫(yī)學模式”及其“以人為本”思想。熟悉“循證醫(yī)學”概念了解如何

7、學好《臨床醫(yī)學概要》基本方法。,如何學好《臨床醫(yī)學概要》,明確學習目的把握臨床醫(yī)學概要特點：常見病，多發(fā)病樹立終生學習理念,,,謝謝,診斷學基礎,,癥狀學symptomatology,,癥狀(symptom)，是指患者主觀感覺到不適或痛苦的異常感覺或疾病狀態(tài)。體征(sign)，是醫(yī)師或他人能客觀檢查到的改變。 疾病的癥狀很多，同一種疾病可以有不同的癥狀，不同的疾病可以有相同或相似的癥狀。醫(yī)生通過對癥狀的詳細詢

8、問進行診斷、鑒別診斷，從而治療疾病。,常見癥狀-發(fā)熱,正常人的體溫受體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)控，通過神經(jīng)、體液因素使機體的產(chǎn)熱和散熱過程動態(tài)平衡，體溫保持在相對恒定的范圍內(nèi)（36℃－37℃）。機體在致熱源的作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時，體溫升高超過正常范圍，稱為發(fā)熱。,發(fā) 熱fever,常見癥狀-發(fā)熱,致熱源分：外源性致熱原（exogenous pyrogen）： 各種病原體，炎癥滲出物，無菌性壞死物、抗原抗體復合

9、物。內(nèi)源性致熱原(endogenous pyrogen)： 白細胞介素1、腫瘤壞死因子、干擾素等。,單核細胞 外源性致熱原 產(chǎn)生致熱原細胞 中性粒細胞 組織巨噬細胞

10、 內(nèi)源性致熱原 體溫調(diào)節(jié)中樞 體溫調(diào)定點上移 交感神經(jīng) 軀體運動神經(jīng)血管收縮 寒顫 散熱 產(chǎn)熱體溫升高,,,,,,,,,,,,,,,,常見癥狀-發(fā)熱,非致熱源引起的發(fā)熱：⑴體溫調(diào)節(jié)中樞受損。顱腦外傷、腦出血、炎癥等。特點

11、：高熱、無汗，一般的退熱藥物作用差，需用使用冰帽、冬眠降溫。⑵產(chǎn)熱過多。甲狀腺功能亢進癥，癲癇持續(xù)狀態(tài)，特點：低熱，體溫一般不超過37.5℃，控制原發(fā)病后，體溫恢復正常。⑶散熱減少。廣泛的皮膚病，慢性心力衰竭，一般為低熱。,常見癥狀-發(fā)熱,臨床分類：感染性發(fā)熱非感染性發(fā)熱,常見癥狀-發(fā)熱,⑴無菌性壞死物質(zhì)的吸收：大手術后組織損傷、梗死、腫瘤組織壞死、溶血等，通常體溫不超過38.5℃，但急性溶血，體溫39℃以上。⑵抗原抗體復合物

12、：風濕熱、藥物熱、結(jié)締組織病，體溫37.5℃－38℃之間。⑶內(nèi)分泌代謝障礙；甲亢、重度脫水。⑷皮膚散熱減少⑸體溫調(diào)節(jié)中樞功能異常⑹自主神經(jīng)功能紊亂，低熱為主。,常見癥狀-發(fā)熱,臨床表現(xiàn)： 發(fā)熱的分度：低熱 37.3－38℃ 中等度熱 38.1－39℃ 高熱 39.1－41℃

13、 超高熱 41℃以上 發(fā)熱的特點： ⑴T上升期：畏寒、寒戰(zhàn)，肌肉酸痛、乏力。 ⑵高熱期：皮膚發(fā)紅灼熱、呼吸深快、出汗。 ⑶T下降期：出汗多、皮膚潮濕。,常見癥狀-發(fā)熱,熱型及臨床意義： 測量的體溫值記錄在體溫單上連成曲線，曲線的不同形態(tài)稱為熱型。 不同的病因所致的熱型不同 ，根據(jù)典型的熱型有助于疾病的診斷和鑒別診斷

14、。,常見癥狀-發(fā)熱,稽留熱（continued fever），體溫恒定維持在39－40℃數(shù)天或數(shù)周，24小時波動范圍不超過1℃。常見于大葉性肺炎、傷寒。,常見癥狀-發(fā)熱,弛張熱（remittent fever）,體溫在39℃以上，波動幅度大，24小時波動范圍不超過2℃。常見于敗血癥、重癥結(jié)核、化膿性炎癥。,常見癥狀-發(fā)熱,間歇熱（intermittent fever），體溫驟升后，持續(xù)數(shù)小時，驟降至正常水平，間歇期持續(xù)1到數(shù)天。常見與瘧

15、疾、急性腎盂腎炎。,常見癥狀-發(fā)熱,波狀熱（undulant fever），體溫逐漸上升39℃以上，又逐漸下降至正常。常見于布魯菌病?；貧w熱（recurrent fever），體溫驟升大39℃以上，持續(xù)數(shù)天，驟降至正常水平，高熱期與無熱期各持續(xù)數(shù)天后規(guī)律性交替一次。不規(guī)則熱（irregular fever），發(fā)熱的體溫曲線無一定的規(guī)律。,常見癥狀-發(fā)熱,問診要點：起病情況：時間、誘因、程度等伴隨癥狀診治經(jīng)過發(fā)病后一般情況傳

16、染病接觸史、服藥史等,常見癥狀-發(fā)熱,發(fā)熱伴有咳嗽、咳痰→呼吸系統(tǒng)疾病→⑴寒戰(zhàn)、胸痛、咳鐵銹色痰→大葉性肺炎；⑵盜汗、消瘦、結(jié)核菌素試驗陽性→結(jié)核?。虎谴碳ば钥人?，痰中帶血絲，抽煙、年齡40歲以上→肺癌。發(fā)熱伴有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉→消化系統(tǒng)疾病。發(fā)熱伴有尿急、尿頻、尿痛→泌尿系統(tǒng)疾病。發(fā)熱伴有貧血、皮膚粘膜出血、關節(jié)痛→血液系統(tǒng)、結(jié)締組織疾病。,治療發(fā)熱的非處方藥（OTC）,對乙酰胺基酚解熱作用強，鎮(zhèn)痛作用較弱，作用緩和而持久

17、，對胃腸道刺激小，較為安全有效?？勺鳛橥藷崴幍氖走x，尤其適宜老年人和兒童服用。 成人一次0.3～0.6g，一日劑量不宜超過2g。 阿司匹林解熱鎮(zhèn)痛作用較強。 布洛芬具有解熱鎮(zhèn)痛抗炎作用。其鎮(zhèn)痛作用較強，比阿司匹林強16～32倍。 貝諾酯為對乙酰胺基酚與阿司匹林的酯化物。對胃腸道的刺激小于阿司匹林。療效與阿司匹林相似，作用時間較阿司匹林及對乙酰氨基酚長。,用藥注意事項使用解熱鎮(zhèn)痛藥可能掩蓋病情解熱鎮(zhèn)痛藥用于解熱一般不超過3日

18、不宜同時使用兩種以上的解熱鎮(zhèn)痛藥應嚴格掌握用量，避免濫用老年人應適當減量，并注意兩次用藥間隔一定時間（4～6小時），同時在解熱時，須多次飲水和及時補充電解質(zhì)。 多數(shù)解熱鎮(zhèn)痛藥（腸溶劑除外）宜在餐后服用 使用解熱鎮(zhèn)痛藥時，不宜飲酒或飲用含酒精的飲料避開禁用（孕婦在整個妊娠期應禁用阿司匹林 ）,頭痛,,頭痛,頭痛是很多疾病的前驅(qū)癥狀或伴隨癥狀：急性感染性發(fā)熱，常伴有頭痛、發(fā)熱、頭暈高血壓、動脈硬化病者突然發(fā)生劇烈頭痛，提示有腦

19、血管意外的可能劇烈頭痛伴精神癥狀，可能有內(nèi)臟出血早晨頭痛，且由咳嗽和打噴嚏引起，則可能是腦腫瘤,頭痛、頭暈、嘔吐或口角麻木、失語，可能是腦卒中、腦腫瘤的前兆；頭痛伴惡心，且一側(cè)瞳孔改變，可能有動脈瘤單側(cè)頭痛伴對光敏感、惡心、嘔吐，可能是偏頭痛頭痛伴一側(cè)瞳孔擴張、惡心、復視、眼后部疼痛、精神緊張，可能有腦出血,頭痛伴有僵硬、惡心、發(fā)熱和全身痛，可能有腦膜炎頭痛，一只眼視力突然改變、不能看全視野，伴頭暈，是腦卒中、腦血管損傷的表現(xiàn)

20、；一只眼突然失明，伴頭痛、頭暈，提示在頸動脈發(fā)生病變或有損傷,偏頭痛、緊張性頭痛、三叉神經(jīng)痛【偏頭痛的疼痛特征】疼痛通常是持續(xù)性、反復性頭痛往往是單側(cè)的，常在睡醒時發(fā)生，同時伴有惡心、嘔吐、怕光、怕聲、對刺激敏感；此外，尚可出現(xiàn)腹瀉、頭暈、水腫、面色蒼白或出汗等癥狀,【緊張性頭痛疼痛特征】：可致頭、頸部肌纖維持續(xù)緊張，相應部位的血管收縮或擴張，致痛物質(zhì)釋放等，出現(xiàn)輕、中度頭痛，頭痛可擴散至頸、肩、背部，痛時局部可有麻木、發(fā)硬、緊繃

21、感一般與焦慮、抑郁、妄想等神經(jīng)因素有關，患者可有人際關系緊張，工作不順心、心情壓抑、愿望難以實現(xiàn)等誘發(fā)因素,【三叉神經(jīng)痛疼痛特征】一側(cè)面部有反復發(fā)作性、短暫性、陣發(fā)性劇痛，性質(zhì)如閃電樣、灼燒樣、針刺樣痛，難以忍受發(fā)作無預兆，可由洗臉、刷牙、咀嚼、吞咽動作誘發(fā),頭痛的藥物治療非處方藥可首選對乙酰氨基酚；布洛芬鎮(zhèn)痛作用較強；阿司匹林有明顯的鎮(zhèn)痛作用；對緊張性頭痛，長期精神緊張者，推薦合并應用谷維素、維生素B1人體內(nèi)缺乏維生素B1可

22、引起頭痛。游離的B1對血管性或精神緊張性頭痛均有一定的緩解作用,頭痛用藥注意事項首先要明確誘發(fā)原因，治療原發(fā)疾病，輕易不宜先用鎮(zhèn)痛藥，以免延誤病情解熱鎮(zhèn)痛藥用于頭痛一般不超過5日 阿司匹林、對乙酰氨基酚、布洛芬均對牙痛、頭痛、神經(jīng)痛、肌肉痛、關節(jié)痛及痛經(jīng)等鈍痛有較好的鎮(zhèn)痛效果，而對創(chuàng)傷性劇痛和內(nèi)臟平滑肌痙攣引起的絞痛幾乎無效 宜在飯后服用，或與食物同服，不宜空腹服用，同時不宜飲酒或飲用含有酒精的飲料,咳嗽與咳痰cough a

23、nd expectoration,常見癥狀-咳嗽與咳痰,咳嗽是機體保護性反射動作，可阻止異物進入呼吸道，防止呼吸道分泌物在肺內(nèi)淤積，維護肺部換氣功能等。咳痰是通過咳嗽動作將呼吸道內(nèi)病理性分泌物排出的病態(tài)現(xiàn)象。,常見癥狀-咳嗽與咳痰,病因：呼吸道疾病：炎癥、異物、腫瘤、粉塵等刺激均可引起。胸膜疾?。盒啬ぱ住庑?，胸穿。心血管疾?。悍斡傺?、肺水腫、肺栓塞。中樞神經(jīng)因素：腦炎、腦膜炎影響延髓咳嗽中樞。,常見癥狀-咳嗽與咳痰,臨床表現(xiàn)

24、： 咳嗽的性質(zhì)：干性咳嗽和濕性咳嗽咳嗽的時間節(jié)律：季節(jié)、晨起、夜間咳嗽的音色：嘶啞、金屬音調(diào)、陣發(fā)性連續(xù)咳嗽,常見癥狀-咳嗽與咳痰,痰的性狀和量：性質(zhì)：粘液性、漿液性、膿性、血性痰量：24小時50ml以上痰量增多痰的顏色：黃色→細菌感染綠色→綠膿桿菌感染鐵銹色→大葉性肺炎巧克力色→阿米巴肺膿腫白粘痰牽拉成絲→白色念珠菌感染,常見癥狀-咳嗽與咳痰,伴隨癥狀：（1）發(fā)熱→呼吸系統(tǒng)感染、肺結(jié)核、胸膜炎（2）突發(fā)呼吸困

25、難→喉水腫、氣管異物、氣胸（3）胸痛→胸膜炎、肺炎、氣胸、肺癌（4）咯血→肺結(jié)核、支氣管擴張癥、肺癌（5）發(fā)作性呼吸困難、哮鳴音→支氣管哮喘、心源性哮喘（6）咳嗽、咳大量膿痰→肺膿腫、支氣管擴張癥并發(fā)感染（7）杵狀指→支氣管擴張、肺膿腫、肺癌、膿胸,痰液,肺泡、支氣管、和氣管產(chǎn)生的分泌物,正常量：少,受刺激：增多，如呼吸道黏膜和肺泡受刺激時，可有痰液咳出，有時可混入唾液和鼻腔分泌物。,病理情況下痰中可出現(xiàn)細菌、腫瘤細胞、血細

26、胞，協(xié)助某些呼吸道疾病的診斷,一般性狀,痰液量顏色性狀氣味,量（24h為準）,正常人：無痰，或少量泡沫或粘液樣痰,呼吸道病變：痰液增多，見于慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺膿腫、肺結(jié)核等,痰量減少表示病情好轉(zhuǎn)，反之，加重,痰量突然增加并呈膿性：肺膿腫，或膿胸破入支氣管腔,性狀,粘液性痰：支氣管炎、支氣管哮喘、早起肺炎等,漿液性痰：肺水腫的特征，也見于肺淤血,膿性痰：呼吸系統(tǒng)化膿性感染，如支氣管擴張、肺膿腫、膿胸向肺組織潰破,血性痰：痰

27、中混有血絲或血塊，如咳出純粹的血液或血塊稱為咯血。血性痰見于肺結(jié)核、支氣管擴張、肺癌、肺吸蟲病等,顏色,無色或灰白色：正常,紅色或棕紅色：血性痰見于肺癌、肺結(jié)核、支氣管擴張等；粉紅色泡沫樣痰見于急性肺水腫，鐵銹色痰見于大葉性肺炎、肺梗死,黃色：化膿性支氣管炎、金黃色葡萄球菌肺炎、支氣管擴張、肺膿腫、肺結(jié)核等,黃綠色：綠膿桿菌或干酪性肺炎,棕褐色：阿米巴肺膿腫、慢性充血性心力衰竭肺淤血,氣味,正常：無氣味,血性痰：可有血腥味,肺膿腫、支氣

28、管擴張合并厭氧菌感染時可有惡臭,晚期肺癌：特殊臭味,匯總,肺膿腫：,痰量增加黃色膿性惡臭,肺結(jié)核,痰量增加紅色血性血腥味,支氣管擴張,痰量增加紅色或黃色血性或膿性血腥味或惡臭味,肺癌,紅色血性晚期特殊臭味,咳嗽的OTC藥物治療 按咳嗽癥狀選擇刺激性干咳或陣咳癥狀為主，宜苯丙哌林或噴托維林按咳嗽的頻率或程度選擇劇咳——苯丙哌林咳嗽較弱——噴托維林按咳嗽發(fā)作時間選擇白日咳嗽——苯丙哌林夜間咳嗽——右美沙

29、芬,咳嗽用藥注意事項對痰液較多的咳嗽應以祛痰為主，不宜單純使用鎮(zhèn)咳藥，應與祛痰劑合用持續(xù)1周以上的咳嗽、鎮(zhèn)咳藥連續(xù)口服一周，癥狀未緩解或消失應向醫(yī)師咨詢注意禁忌癥：右美沙芬可引起嗜睡，對駕車、高空作或操作機器者宜謹慎，對妊娠期婦女、嚴重高血壓者、有精神病史者禁用。苯丙哌林須整片吞服（對口腔黏膜有麻醉作用），。噴托維林5歲以下兒童不宜應用（可造成兒童呼吸抑制）除用藥外還注意休息，注意保暖，戒除飲酒，忌吸煙，忌食有刺激性或辛辣食物,

30、咯 血,臨床癥狀,咯血：喉及喉部以下的呼吸道任何部位的出血，經(jīng)口腔咯出。 少量咯血有時僅表現(xiàn)為痰中帶血，大咯血時血液從口鼻涌出，?？勺枞粑?，造成窒息死亡。 一旦出現(xiàn)經(jīng)口腔排血究竟是口腔、鼻腔、上消化道的出血還是咯血是需要仔細鑒別。,鑒別時須先檢查口腔與鼻咽部，觀察局部有無出血灶，鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方發(fā)現(xiàn)出血灶；鼻腔后部出血，尤其是出血量較多，易與咯血

31、混淆。此時由于血液經(jīng)后鼻孔沿軟腭與咽后壁下流，使患者在咽部有異物感，用鼻咽鏡檢查即可確診。其次，還需要與嘔血進行鑒別。,,嘔血是指上消化道出血經(jīng)口腔嘔出，出血部位多見于食管、胃及十二指腸。,對于咯血與嘔血可根據(jù)病史、體征及其他檢查方法進行鑒別,【病因與發(fā)生機制】 咯血原因很多，主要見于呼吸系統(tǒng)和心血管疾病。,支氣管疾病,心血管疾病,其他,1、支氣管疾病,其發(fā)生機制主要是炎癥、腫瘤、結(jié)石致支氣管粘膜或毛細血管通透性增加，或粘膜下血管破

32、裂所致。 常見有支氣管擴張癥、支氣管肺癌、支氣管內(nèi)膜結(jié)核和慢性支氣管炎等；少見的有支氣管結(jié)石、支氣管腺瘤、支氣管粘膜非特異性潰瘍等。,,2、肺部疾病,常見有肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫等；較少見于肺瘀血、肺梗死、肺寄生蟲病、肺真菌病肺泡炎、肺含鐵血黃素沉著癥和肺出血．腎炎綜合征等。 肺炎出現(xiàn)的咯血，常見于肺炎球菌肺炎、金黃色色葡萄球菌肺炎、肺炎桿菌肺炎和軍團菌肺炎，支原體肺炎有時也可出現(xiàn)痰中帶血。,在我國

33、，引起咯血的首要原因仍為肺結(jié)核。發(fā)生咯血的肺結(jié)核多為浸潤型、空洞型肺結(jié)核和干酪性肺炎，急性血型播散性肺結(jié)核較少出現(xiàn)咯血。肺結(jié)核咯血的機制為結(jié)核病變使毛細血管通透性增高，血液滲出，導致痰中帶血或小血塊；如病變累及小血管使管壁破潰，則造成中等量咯血；如空洞壁肺動脈分支形成的小動脈瘤破裂，或繼發(fā)的結(jié)核性支氣管擴張形成的動靜脈瘺破裂，則造成大量咯血，甚至危及生命。,,3、心血管疾病,其發(fā)生機制多因肺瘀血造成肺泡壁或支氣管內(nèi)膜毛細血管破裂和支氣

34、管粘膜下層支氣管靜脈曲張破裂所致。 較常見于二尖瓣狹窄，其次為先天性心臟病所致肺動脈高壓或原發(fā)性肺動脈高壓，另有肺栓塞、肺血管炎、高血壓病等。心血管疾病引起咯血可表現(xiàn)為小量咯血或痰中帶血、大量咯血、粉紅色泡沫樣血痰和粘稠暗紅色血痰。,,4、其他,血液?。喝绨籽　⒀“鍦p少性紫癜、血友病、再生障礙性貧血等某些急性傳染病：如流行性出血熱、肺出血型鉤端螺旋體病等風濕性疾?。喝缃Y(jié)節(jié)性多動脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、Wegener肉芽腫、白

35、塞病等氣管、支氣管子宮內(nèi)膜異位癥等,【臨床表現(xiàn)】,1、年齡 2、咯血量 3、顏色和性狀,1.年齡,青壯年咯血常見于肺結(jié)核、支氣管擴張癥、二尖瓣狹窄等40歲以上有長期吸煙史(紙煙20支／日×20以上年)者應高度注意支氣管肺癌的可能性c兒童慢性咳嗽伴少量咯血與低色素貧血，須注意特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥的可能。,2.咯血量,每日咯血量在100Hd以內(nèi)為小量1 00～500ml為中等量500ml以上

36、或一次咯血l00～500ml為大量。大量咯血主要見于空洞型肺結(jié)核、支氣管擴張癥和慢性肺膿腫。支氣管肺癌少有大咯血，主要表現(xiàn)為痰中帶血，呈持續(xù)或間斷性。慢性支氣管炎和支原體肺炎也可出現(xiàn)痰中帶血或血性痰，但常伴有劇烈咳嗽。,3.顏色和性狀,顏色為鮮紅色： 肺結(jié)核、支氣管擴張癥、肺膿腫和出血性疾病鐵誘色血痰：典型的肺炎球菌肺炎，也可見于肺吸蟲病和肺泡出血磚紅色膠凍樣痰：典型的肺炎克雷伯桿菌肺炎暗紅色：二尖瓣狹窄漿液性粉紅色泡沫痰：左心

37、衰竭粘稠暗紅色血痰：肺梗死,【伴隨癥狀】,1、咯血伴發(fā)熱 多見于肺結(jié)核，肺炎、肺膿腫、流行性出血熱、肺出血型鉤端螺旋體病、支氣管肺癌等。    2、咯血伴胸痛 見于肺炎球菌肺炎、肺結(jié)核、肺梗死、支氣管肺癌等。     3、咯血伴嗆咳 見于支氣管肺癌、支原體肺炎。 4、咯血伴膿痰 見于支氣管擴張癥、肺膿腫、空洞型肺結(jié)核繼發(fā)細菌感染等。其中干性

38、支氣管擴張癥則僅表現(xiàn)為反復咯血而無膿痰。,5、咯血伴皮膚粘膜出血 可見于血液病、風濕病及肺出血型鉤端螺旋體病和流行性出血熱等。     6、咯血伴杵狀指 見于支氣管擴張癥、肺膿腫、支氣管肺癌等。     7、咯血伴黃疸 須注意鉤端螺旋體病、肺炎球菌肺炎、肺梗死等。,【問診要點】,1、確定是否咯血  2、發(fā)病年齡及咯血性狀  3、伴

39、隨癥狀  4、個人史,檢查,3.支氣管鏡檢查,2.X線檢查,1.血常規(guī)、有關凝血機制的檢查、瘤細胞、肺吸早卵、痰普通培養(yǎng)及真菌培養(yǎng)等，對明確咯血的病因幫助很大。,治 療,咯血急診治療的目的是：①制止出血；②預防氣道阻塞；③維持患者的生命功能。,一般療法,1、鎮(zhèn)靜、休息和對癥治療。 　2、中量咯血者，應定時測量血壓、脈搏、呼吸。鼓勵患者輕微咳嗽，將血液咯出，以免滯留于呼吸道內(nèi)。為防止患者用力大便，加重咯血，應保持

40、大便通暢。,大咯血的緊急處理,1、保證氣道開放 　2、安排實驗室檢查 3、配血：在適當時間用新鮮冰凍血漿糾正基礎凝血病。 　　 4、適當應用止咳、鎮(zhèn)靜劑 5、應用靜脈注射藥物：如止血藥，抗生素,止血藥物,1、垂體后葉素 含縮宮素和加壓素兩種不同的激素 加壓素可收縮小血管平滑肌，并有抗利尿作用，劑量加大時也有升血壓作用，能使肺血管收縮和肺循環(huán)血壓降低，肺血管破裂處得以血栓形成。 用于大量肺咯血、嘔血及尿崩

41、癥。也可用于產(chǎn)后出血、產(chǎn)后復舊不全，能促進宮縮、引產(chǎn)。禁 忌 癥：(1)對本藥過敏 (2)妊娠高血壓綜合癥 (3)高血壓 (4)冠狀動脈疾病。 (5)心力衰竭 (6)肺源性心臟病。 (7)有骨盆過窄、胎位不正、產(chǎn)道阻礙及剖宮產(chǎn)史者禁用本藥引產(chǎn)。,2、白眉蛇毒凝血酶,本品

42、是從長白山白眉蝮蛇蛇毒中提取的一種白眉蛇毒凝血酶，其中含有類凝血酶和類凝血激酶，兩種類酶為相似的酶作用物，在Ca2+存在下，能活化因子Ⅴ、Ⅶ和Ⅷ，并刺激血小板的凝集；類凝血激酶在血小板因子Ⅲ存在下，可促使凝血酶原變成凝血酶，也可活化因子V，并影響因子X。動物試驗結(jié)果顯示，本品小劑量時表現(xiàn)為促凝作用，大劑量時表現(xiàn)為抗凝作用。 有血栓病史者禁用。,卡絡磺鈉,本品能降低毛細管的通透性，增進毛細血管斷裂端的回縮作用，增加毛細血管對損傷的抵抗力

43、，常用于毛細血管通透性增加而產(chǎn)生的多種出血。,【適應癥】用于泌尿系統(tǒng)、上消化道、呼吸道和婦產(chǎn)科出血疾病。對泌尿系統(tǒng)療效較顯著，亦可用于手術出血的預防及治療等。,【不良反應】個別患者出現(xiàn)惡心、眩暈及注射部位紅、痛，未見嚴重不良反應。,,胸痛,概述,疼痛是臨床常見癥狀疼痛具有保護作用疼痛可致生理功能紊亂，甚至休克,發(fā)生機制：,各種刺激（物理或化學性）

44、 致痛物 游離神經(jīng)末梢大腦皮質(zhì)第一感覺區(qū) 疼痛,,,,,致痛物質(zhì)：引起疼痛的刺激物,包括: 乙酰膽堿、5-羥色胺、組織胺、緩激肽及其同類的多肽類、鉀離子、氫離子、酸性產(chǎn)物等,胸痛的病因：,1.胸壁疾病：疼痛部位明確，局部有壓痛2.心臟與大血管疾病3.呼吸系統(tǒng)疾病4.縱隔疾病5.其他:如食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下膿

45、腫、脾梗塞等,發(fā)生機制：,各種刺激因子如缺氧、炎癥、肌張力改變、癌腫浸潤、組織壞死以及物理、化學因子均可產(chǎn)生痛覺沖動，引起胸痛。,2.胸痛部位: 胸壁皮膚炎癥性病變，局部常有紅、腫、熱、痛等表現(xiàn)； 食管及縱隔疾病所致疼痛多在胸骨后； 肋間神經(jīng)痛或帶狀皰疹所致胸痛多沿肋間神經(jīng)的走行分布； 心絞痛和心肌梗死的疼痛，常位于胸骨后或心前區(qū)，范圍約手掌大小，界限不清，可向左肩、左臂內(nèi)側(cè)放

46、射，有的放射至小指和無名指，有時也可放射到咽部、牙齦、面頰、下頜等處，常誤認為牙痛；若為下壁心肌梗死，還可向上腹部放射。,胸痛的臨床表現(xiàn):,1.發(fā)病年齡: 青壯年胸痛應注意胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心肌病、風濕性心臟病等； 中老年人胸痛則應考慮心絞痛、心肌梗死和肺癌等。,3.胸痛性質(zhì)及持續(xù)時間:胸膜病變所致者多為刺痛、鈍痛或隱痛；心絞痛呈壓榨性伴有窒息感，一般不超過15分鐘；若持續(xù)時間超過30分

47、鐘，疼痛劇烈伴有恐懼感或瀕死感，休息或含服硝酸甘油后不能緩解者，應考慮急性心肌梗死；夾層主動脈瘤多為突然發(fā)生的胸背部難以忍受的撕裂樣疼痛；肺梗死為突然發(fā)作的劇烈刺痛或絞痛，常伴呼吸困難、紫紺和咯血；帶狀皰疹呈刀割樣或燒灼樣疼痛；肋間神經(jīng)痛為陣發(fā)性灼痛或刺痛；食管炎多為燒灼痛。,4.影響胸痛因素食道疾病的疼痛常于吞咽食物時加??；胸膜病變常于呼吸或咳嗽時加重；胸壁病變在胸廓運動時加重；心絞痛于運動或情緒激動時加重，休息、含服

48、硝酸甘油后多能迅速緩解；心肌梗死于運動或情緒激動時發(fā)生或加重，休息、含服硝酸甘油后均不能緩解。,呼吸困難 dyspnea,常見癥狀-呼吸困難,患者感到空氣不足，呼吸費力。 健康人在重體力負荷時也可出現(xiàn)呼吸困難；只有在安靜狀態(tài)下或一般情況下，不引起呼吸困難的體力活動時出現(xiàn)的呼吸困難屬于病理性呼吸困難。 常被描述為氣短、氣促，呼吸運動用力，嚴重的呼吸困難

49、伴鼻翼扇動、張口聳肩、發(fā)紺等，并伴有呼吸頻率、節(jié)律的改變。,常見癥狀-呼吸困難,病因：呼吸系統(tǒng)疾?。孩艢獾雷枞合?、慢阻肺、異物、腫瘤⑵肺疾?。悍窝?、肺不張、肺水腫、肺纖維化⑶胸廓疾?。簹庑亍⒋罅啃厍环e液⑷神經(jīng)肌肉疾?。褐匕Y肌無力⑸膈肌運動障礙：膈麻痹、大量腹水心血管系統(tǒng)疾?。盒乃?、心包壓塞其他：中毒、血液病、呼吸中樞疾患,常見癥狀-呼吸困難,肺源性呼吸困難： 由于呼吸系統(tǒng)疾病引起的通氣、換氣功能障礙，導致缺氧、二

50、氧化碳潴留引起。吸氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難混合性呼吸困難,常見癥狀-呼吸困難,吸氣性呼吸困難：原因：喉、氣管、大支氣管的狹窄、阻塞。特點：吸氣費力、困難，伴有干咳及高調(diào)吸氣性喉鳴。重者表現(xiàn)胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙明顯凹陷，稱“三凹征” 。常見疾?。汉聿考膊。夤苣[瘤、異物或氣管受壓,常見癥狀-呼吸困難,呼氣性呼吸困難：原因：肺泡彈性減退，小氣道狹窄、阻塞，可有哮鳴音。特點：呼氣費力，呼氣時間延長、緩慢。常見疾?。?/p>

51、支氣管哮喘、慢支喘息型、慢阻肺并感染。,常見癥狀-呼吸困難,混合性呼吸困難：原因：呼吸面積減少，換氣功能障礙。特點：吸氣與呼氣均費力，呼吸淺快，可有病理性呼吸音。常見疾?。褐匕Y肺結(jié)核、彌漫性肺間質(zhì)纖維化、大量胸腔積液、氣胸，廣泛胸膜增厚者伴有運動受限，通氣障礙,常見癥狀-呼吸困難,心源性呼吸困難： 左心或右心衰竭引起。 左心衰竭呼吸困難： 機制：肺淤血，肺泡彈性降 低，肺順應性下降

52、 引起。勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難急性肺水腫心源性哮喘,常見癥狀-呼吸困難,勞力性呼吸困難：呼吸困難的程度與體力負荷有關。機制：活動時機體耗氧量增加，加重心臟負 荷。特點：活動時出現(xiàn)或加重，休息時減輕或緩解。見于心功能不全的早期。,常見癥狀-呼吸困難,夜間陣發(fā)性呼吸困難：熟睡1－2小時發(fā)生。機制：①迷走神經(jīng)興奮性增高，心肌收縮力減低②小支氣管收縮，肺泡通氣減少③肺活量減少，靜脈回心血量增多，肺淤血加重

53、④呼吸中樞敏感性降低，淤血加重、缺氧明顯時才刺激呼吸中樞特點：熟睡發(fā)生，咳嗽、坐起后 10－30min癥狀消失，伴有喘鳴。,常見癥狀-呼吸困難,急性肺水腫：急性重度左心衰，肺靜脈壓突然增高、肺水腫導致。面色蒼白、紫紺、四肢濕冷、奔馬律、大量白色或粉紅色泡沫痰從口鼻涌出，需緊急搶救。 心源性哮喘（cardiac asthma）：呼吸困難發(fā)作生時，高度氣喘、哮鳴聲，面色青紫、大汗，咳粉紅色泡沫樣痰，兩肺底部大量濕性啰音，心率增快，奔馬律

54、。常見于高心、冠心、風心、心肌炎和心肌病等。,常見癥狀-呼吸困難,右心衰竭呼吸困難：由于右心功能不全，體循環(huán)瘀血所致。機制：①右心房、上腔靜脈壓升高，興奮呼吸中樞②血氧含量低，酸性代謝產(chǎn)物增多，刺激呼吸中樞③淤血肝、胸腹水、呼吸運動受限，氣體交換面積減少常見疾?。郝苑涡牟　B出性或縮窄性心包炎,常見癥狀-呼吸困難,其他類型呼吸困難：（1）血中酸性代謝產(chǎn)物增多引起，常見于急、慢性腎功能衰竭、糖尿病酮癥酸中毒。 特點：呼

55、吸深長規(guī)則，伴有鼾聲，稱為酸中毒大呼吸。（Kussmaul呼吸）（2）藥物和化學物質(zhì)中毒引起，如嗎啡類、巴比妥類、苯二氮類藥物和有機磷殺蟲藥等。 特點：呼吸中樞受抑制，呼吸淺慢、節(jié)律異常。,常見癥狀-呼吸困難,（3）重癥顱腦疾患引起，如顱腦外傷、腦出血、腦炎、腦膜炎、腦膿腫及腦腫瘤等。 特點：顱內(nèi)壓增高，呼吸變慢變深，呼吸節(jié)律的異常。 （4）精神或心理因素引起，如癔癥。 特點：呼吸淺快，1分鐘可達60～100

56、次，常因通氣過度發(fā)生呼吸性堿中毒，出現(xiàn)口周、肢體麻木和手足搐溺，嚴重時可有意識障礙。,,（5）血源性呼吸困難貧血 呼吸淺 心率快,常見癥狀-呼吸困難,伴隨癥狀發(fā)作性呼吸困難伴哮鳴音→支氣管哮喘、心源性哮喘突發(fā)嚴重呼吸困難→急性喉頭水腫、氣管異物、氣胸伴胸痛→胸膜炎、氣胸、急性心肌梗死、肺癌伴發(fā)熱→肺炎、肺膿腫、急性心包炎伴大量漿液性泡沫樣痰→急性左心衰、有機磷中毒伴咳嗽、大量膿痰→肺膿腫、支氣管擴張癥并感染伴昏迷

57、→腦血管病、尿毒癥、糖尿病酮癥、肺性腦病,診斷學 之心悸,心悸：,是一種自覺心臟跳動的不適感或心慌感。當心率加快時感到心臟跳動不適，心率緩慢時則感到搏動有力。心悸時，心率可快、可慢，也可有心律失常，心率和心律正常者亦可有心悸。,病因：,1、心臟博動增強 心臟收縮力增強引起的心悸，可為生理性或病理性，生理性者見于：①健康人在劇烈運動或精神過度緊張時；②飲酒、喝濃茶或咖啡后；③應用某些藥物，如腎上腺素、麻黃堿、咖啡因

58、、阿托品、甲狀腺片等。病理性者見于下列情況：（1）心室肥大：高血壓性心臟病、主動脈瓣關閉不全、二尖瓣關閉不全等引起的左心室肥大，心臟收縮力增強。動脈導管未閉、室間隔缺損回流量增多，增加心臟的負荷量，導致心室肥大，也可引起心悸。此外腳氣性心臟病，因維生素缺乏，周圍小動脈擴張，阻力降低，回心血流增多，心臟工作量增加，也可出現(xiàn)心悸。,（2）其他引起心臟搏動增強的疾?。孩偌谞钕俟δ芸哼M，系由于基礎代謝與交感神經(jīng)興奮性增高，導致心率加快。②

59、貧血，以急性失血時心悸為明顯。貧血時血液攜氧量減少，器官及組織缺氧，機體為保證氧的供應，通過增加心率，提高排出量來代償，心率加快導致心悸。③發(fā)熱，此時基礎代謝率增高，心率加快，心排血量增加，也可引起心悸。④低血糖癥、嗜絡細胞瘤等引起的腎上腺素釋放增多，心率加快，也可發(fā)生心悸。,2、心律失常 心動過速、過緩或其他心律失常時，均可出現(xiàn)心悸。,（1）心動過速：各種原因引起的竇性心動過速、陣發(fā)性室上性或室性心動過速等，均可發(fā)生心悸。（

60、2）心動過緩：高度房室傳導阻滯（二、三度房室傳導阻滯）、竇性心動過緩或病態(tài)竇房結(jié)綜合征，由于心率緩慢，舒張期延長，心室充盈度增加，心搏強而有力，引起心悸。（3）其他心律失常：期前收縮、心房撲動或顫動等，由于心臟跳動不規(guī)則或有一段間歇，使病人感到心悸，甚至有停跳感覺。,3、心臟神經(jīng)癥,由自主神經(jīng)功能紊亂所引起，心臟本身并無器質(zhì)性病變。多見于青年女性。臨床表現(xiàn)除心悸外尚常有心率加快、心前區(qū)或心尖部隱痛，以及疲乏、失眠、頭暈、頭痛、耳鳴、記

61、憶力減退等神經(jīng)衰弱表現(xiàn)，且在焦慮、情緒激動等情況下更易發(fā)生。,,β-腎上腺素能受體反應亢進綜合征也與自主神經(jīng)功能紊亂有關，易在緊張時發(fā)生，其表現(xiàn)除心悸、心動過速、胸悶、頭暈外尚可有心電圖的一些改變，出現(xiàn)竇性心動過速，輕度ST段下移及T波平坦或倒置，易與心臟器質(zhì)性病變相混淆。本病進行普奈洛爾試驗可以鑒別， β-腎上腺素能受體反應亢進綜合征，在應用普奈洛爾后心電圖改變可恢復正常，顯示其改變?yōu)楣δ苄浴?發(fā)生機制,心悸發(fā)生機制尚未完全清楚，一般

62、認為心臟活動過度是心悸發(fā)生的基礎，常與心率及心搏出量改變有關。在心動過速時，舒張期縮短、心室充盈不足，當心室收縮時心室肌與心瓣膜的緊張度突然增加，可引起心搏增強而感心悸；心律失常如過早搏動，在一個較長的代償期之后的心室收縮，往往強而有力，會出現(xiàn)心悸。,,心悸出現(xiàn)與心律失常出現(xiàn)及存在時間長短有關，如突然發(fā)生的陣發(fā)性心動過速，心悸往往較明顯，而在慢性心律失常，如心房顫動可因逐漸適應而無明顯心悸。,,心悸的發(fā)生常與精神因素及注意力有關，焦慮、

63、緊張及注意力集中時易于出現(xiàn)。心悸可見于心臟病者，但與心臟病不能完全等同，心悸不一定有心臟病，反之心臟病患者也可不發(fā)生心悸，如無癥狀的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，就無心悸發(fā)生。,伴隨癥狀,1、伴心前區(qū)痛：見于冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ㄈ缧慕g痛、心肌梗死）、心肌炎、心包炎、也可見于心臟神經(jīng)癥等。2、伴發(fā)熱：見于急性傳染病、風濕熱、心肌炎、心包炎、感染性心內(nèi)膜炎等。3、伴暈厥或抽搐：見于高度房室傳導阻滯、心室顫動或陣發(fā)性室性心動過速、病態(tài)竇

64、房結(jié)綜合征等。,,4、伴貧血：見于各種原因引起的急性失血、此時常有虛汗、脈搏微弱、血壓下降或休克。慢性貧血，心悸多在勞累后較明顯。5、伴呼吸困難：見于急性心肌梗死、心肌炎、心包炎、心力衰竭、重癥貧血等。6、伴消瘦及出汗：見于甲狀腺功能亢進。,問診要點,1、發(fā)作誘因、時間、頻率、病程。2、有無心前區(qū)疼痛、發(fā)熱、頭暈、頭痛、暈厥、抽搐、呼吸困難、消瘦及多汗、失眠、焦慮等相關癥狀。,,3、有無心臟病、內(nèi)分泌疾病、貧血性疾病、神經(jīng)癥等病史

65、。4、有無嗜好濃茶、咖啡、煙酒情況，有無精神刺激史。,水 腫edema,常見癥狀-水腫,細胞外間隙有過多的液體積聚使組織腫脹稱為水腫。水腫是等滲液體的積聚，一般不伴有細胞水腫。當細胞外間隙積液在5L以上時，可見顯性水腫（皮膚腫脹、彈性差、皺紋變淺、指壓凹陷），之前常有隱性水腫（少尿、體重增加2－4Kg）。水腫既是癥狀又是體征。,常見癥狀-水腫,發(fā)生機制：血管內(nèi)外液體交換的失平衡毛細血管流體靜壓升高血漿膠體滲透壓降低微血

66、管通透性增加淋巴回流受阻體內(nèi)外液體交換的失平衡—鈉水潴留,常見癥狀-水腫,水腫分類部位：全身性和局部性病因：心性水腫、腎性水腫、肝性水腫、營養(yǎng)不良性水腫、淋巴性水腫、炎性水腫等。特點：凹陷性水腫、非凹陷性水腫,常見癥狀-水腫,心源性水腫(cardiac edema) 原因：體靜脈壓和毛細血管流體靜壓增高鈉水潴留 特點：頸靜脈搏動增強及怒張水腫部位與重力有關，雙側(cè)對稱性 水腫多伴有呼吸困難 常見疾病：各種原

67、因引起的右心衰、全心衰,常見癥狀-水腫,腎源性水腫（renal edema）原因： 腎病性水腫：低蛋白血癥 腎炎性水腫：球-管失衡 特點：組織疏松部位，眼 瞼及顏面尿改變、高血壓、腎功能損害 常見疾病：腎炎和腎病綜合征,常見癥狀-水腫,肝源性水腫（hepatic edema）： 原因：門脈高壓低蛋白血癥淋巴回流障礙醛固酮增多 特點：水腫主要為腹水，漏出液脾大，側(cè)枝循環(huán)、肝功能減退表現(xiàn) 常見疾病

68、：肝硬化,常見癥狀-水腫,營養(yǎng)不良性水腫（nutritional edema） 慢性消耗性疾病長期營養(yǎng)、維生素缺乏低蛋白血癥引起，伴有消瘦，體重減輕等。粘液性水腫（myxedema） 非凹陷性水腫，主要由于組織液中粘蛋白增多所致。以顏面、下肢水腫明顯，常見于甲狀腺功能低下癥。其他類型水腫： 藥物性水腫（糖皮質(zhì)激素、胰島素，甘草制劑等）、血管神經(jīng)性水腫、特發(fā)性水腫等。,常見癥狀-水