克羅恩病的護(hù)理

1、克羅恩病的護(hù)理,,十三病區(qū) 王莉莉,概 述,克羅恩病（Crohn’s disease CD），是一種發(fā)生在消化道的慢性，反復(fù)性發(fā)作的非特異性透壁性炎癥疾病。病變是呈節(jié)段性分布的，可以累及到消化道的任何部位，其中主要以末端回腸為主，另外結(jié)腸和肛門病變也比較多?？肆_恩病的患病群眾主要是以年輕人為主。本病有終生復(fù)發(fā)傾向，重癥患者遷延不愈，預(yù)后不良。即使手術(shù)治療也預(yù)后不佳。,遺傳因素：種族間有差異；有家族發(fā)病史，且直系親屬

2、 發(fā)病率相對(duì)高免疫因素：促發(fā)因素→易感者→腸粘膜免疫反應(yīng)亢進(jìn)精神因素：緊張、勞累可誘發(fā)環(huán)境因素：病原微生物、食物抗原、吸煙、闌尾切除術(shù)、 口服避孕藥等,病因,克羅恩病的發(fā)病機(jī)制，目前可概括為環(huán)境因素作用于遺傳易感者，在腸道菌叢的參與下，啟動(dòng)腸道免疫及非免疫系統(tǒng)。在抗原的持續(xù)刺激和/或免疫調(diào)節(jié)紊亂持續(xù)存在的情況下，導(dǎo)致這種免疫反應(yīng)和炎癥過(guò)程級(jí)聯(lián)放大，難于自限，進(jìn)而引起局部炎癥介質(zhì)對(duì)組織

3、的損傷，促使CD的發(fā)生。但其各個(gè)環(huán)節(jié)的具體機(jī)制如何尚不明確，有待于深入研究。,發(fā)病機(jī)制,纖維組織（后期） 腸粘膜呈鋪路石樣改變 替代 肉 芽 縱行裂隙樣改變

4、 腫腸壁、系膜增厚 漿膜炎癥與周圍粘連淋巴結(jié)腫大粘連腸腔狹窄、不全梗阻 腹腔膿腫（內(nèi)外）,,,,,,,,,,克羅恩病病理變化,1.消化系統(tǒng)表現(xiàn)　　(1)腹痛 位于右下腹或臍周，呈痙攣性疼痛，間歇性發(fā)作，伴腸鳴，餐后加重，便后緩解。如果腹痛持續(xù)，壓痛明顯，提示炎癥波及腹膜或腹腔內(nèi)，形成膿腫。全腹劇痛和腹肌緊張可能是病變腸段急性穿孔所致?！　?2)腹瀉 由病變腸段炎癥滲

5、出、蠕動(dòng) 增加及繼發(fā)性吸收不良引起。開(kāi)始為間歇 發(fā)作，后期為持續(xù)性糊狀便，無(wú)膿血或黏 液。病變涉及結(jié)腸下段或直腸者，可有黏 液血便及里急后重感。,臨床表現(xiàn),,(3)腹部包塊 以右下腹與臍周為多見(jiàn)，是由腸粘連、腸壁與腸系膜增厚、腸系膜淋巴結(jié)腫大、內(nèi)瘺或局部膿腫形成所致 (4)瘺管形成 是Crohn病臨床特征之一。由透壁性炎性病變穿透腸壁全層至腸外組織或器官，形成瘺管。內(nèi)瘺可通向其他腸段、腸系膜、膀胱、輸尿管、陰

6、道腹膜后等處。外瘺則通向腹壁或肛周皮膚?！?(5)肛門直腸周圍病變 少數(shù)病人有肛門、直腸周圍瘺管、膿腫形成，肛裂等病變。,臨床表現(xiàn),2.全身表現(xiàn)　　(1)發(fā)熱 發(fā)熱系由于腸道炎癥活動(dòng)或繼發(fā)感染引起，常為間歇性低熱或中等度發(fā)熱，少數(shù)呈弛張熱，可伴毒血癥。　　(2)營(yíng)養(yǎng)障礙 因食欲減退、慢性腹瀉及慢性消耗疾病所致消瘦、貧血、低蛋白血癥、維生素缺乏、缺鈣、骨質(zhì)疏松等癥?！　?3)急性發(fā)作期有水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。,臨

7、床表現(xiàn),3.腸外表現(xiàn)　　部分病人有虹膜睫狀體炎、葡萄膜炎、杵狀指、關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑壞疽性膿皮病、口腔黏膜潰瘍、慢性肝炎、小膽管周圍炎、硬化性膽管炎等，偶見(jiàn)淀粉樣變性或血栓栓塞性疾病。,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),4.并發(fā)癥　腸梗阻、腹腔膿腫、吸收障礙、穿孔、出血、 癌變等 腸外：膽石癥、尿路結(jié)石、脂肪肝等,1.血液檢查貧血、WBC增高、血沉加快、C反應(yīng)蛋白升高血清白蛋白降低2.糞便檢查便潛血陽(yáng)性、糞脂含量

8、增加（吸收不良）,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,3.X線檢查 腸道炎性病變，黏膜皺壁粗亂、縱行潰瘍或裂溝、鵝卵石征、假息肉，多發(fā)性狹窄等征象。,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,4.結(jié)腸鏡檢查 內(nèi)鏡下可見(jiàn)病變呈節(jié)段性分布，見(jiàn)縱行或匐行性潰瘍，潰瘍周圍粘膜正?；蛟錾戍Z卵石樣，腸腔狹窄，炎性息肉，病變腸段之間粘膜外觀正常。5 .活檢 有時(shí)可見(jiàn)非干酪壞死性肉芽腫。,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,目前尚無(wú)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)。只能根據(jù)病史、X線和結(jié)腸鏡檢查進(jìn)

9、行綜合分析作出臨床診斷。但必須排除腸道感染性疾病或非感染性疾病及腸道腫瘤。,診斷標(biāo)準(zhǔn),WHO標(biāo)準(zhǔn)： ①非連續(xù)性腸道病變； ②腸黏膜呈鋪路卵石樣表現(xiàn)或有縱行潰瘍； ③全層性腸道炎癥性病變，伴有腫塊或狹窄； ④結(jié)節(jié)病樣非干酪壞死性肉芽腫； ⑤裂溝或瘺管； ⑥肛門病變，有難治性潰瘍、肛瘺或肛裂。 ①②③疑診；加上④⑤⑥之一者可確診； ④加上①②③中的兩項(xiàng)，也可確診。,診斷標(biāo)準(zhǔn),潰瘍性結(jié)腸炎與結(jié)腸克羅恩病的鑒別,

10、,治療原則,目的：控制活動(dòng)、維持緩解、防止并發(fā)癥 一般治療： ①飲食調(diào)理和營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，病變活動(dòng)期應(yīng)臥床休息，減少活動(dòng)。 ②高熱量、高營(yíng)養(yǎng)、高蛋白、低脂、少渣飲食，補(bǔ)充VitB12、葉酸等多種維生素及微量元素。 ③嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、腸瘺及短腸綜合癥者，可給予全胃腸外營(yíng)養(yǎng)。病情重者則禁食，可輸液、白蛋白，控制腸道繼發(fā)感染，選用廣譜抗生素。腹痛、腹瀉者對(duì)癥治療。,糖皮質(zhì)激素：是目前控制病情活動(dòng)最有效藥物，適用于活動(dòng)期，特別

11、是以小腸病變?yōu)橹?、有腸外表現(xiàn)者效果較好。但不能防止復(fù)發(fā)，長(zhǎng)期大量用藥，副作用大，一般推薦強(qiáng)的松30-40mg/日，重者可達(dá)60mg/日分次口服，待病情緩解后遞減藥量，維持半年左右。 氨基水楊酸制劑：對(duì)控制輕、中度患者有一定療效。特別是對(duì)結(jié)腸克羅恩病人為首選藥物。 5-氨基水楊酸類（艾迪莎、莎爾福、頗得斯安、惠迪、暢美、貝樂(lè)司等）維持治療1年以上。 柳氮磺胺吡啶（SASP）維持1-2年。,治療原則,

12、,免疫抑制劑：適用于激素療效不佳或有依賴的慢性活動(dòng)性病例，可減少激素用量乃至停用。硫唑嘌呤，2mg/kg/d，療程1-2年，可使病情改善或緩解，嚴(yán)重副反應(yīng)是白細(xì)胞減少等骨髓抑制表現(xiàn)。（甲氨蝶呤、環(huán)孢素。） 抗菌素（甲硝唑、環(huán)丙沙星等） 其他： 促炎細(xì)胞因子拮抗劑（TNF-α單克隆抗體，類克）臨床試驗(yàn)證明對(duì)傳統(tǒng)治療無(wú)效的活動(dòng)性克羅恩病有效，重復(fù)治療可取得長(zhǎng)期緩解，但對(duì)其療效及安全性尚需大量臨床觀察。,治療原則

13、,手術(shù)治療： 手術(shù)后復(fù)發(fā)率高，故主要針對(duì)并發(fā)癥，如完全性腸梗阻、瘺管與膿腫形成急性腸穿孔或不能控止的大量出血等。,治療原則,克羅恩病在中醫(yī)學(xué)中屬于“泄瀉”、“腹痛”、“腸澼”等范疇。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》等古典醫(yī)籍中就有相關(guān)病癥的詳細(xì)記載?！端貑?wèn)·太陰陽(yáng)明篇》“飲食不節(jié)，起居不時(shí)，陰受之……陰受之，則入五臟……入五臟，則瞋滿閉塞，下為飧泄，久為腸澼”；,中醫(yī)概況,感受外邪：以濕為主。常夾寒、熱等邪飲食不節(jié)：飽食、

14、肥甘、生冷、餿腐等情志不暢：肝失疏泄，木橫克土或脾虛木乘久病體虛：脾胃虛弱或脾腎陽(yáng)虛，運(yùn)化無(wú)權(quán),中醫(yī)病因病機(jī),患者絕大多數(shù)屬“虛實(shí)夾雜”之證。 虛—脾胃虛弱或脾腎陽(yáng)虛等 實(shí)—濕熱內(nèi)蘊(yùn)、肝氣郁結(jié)或氣滯血瘀等 虛實(shí)兩者互為因果，既可因虛致實(shí)，也可因?qū)嵵绿?，但最終皆表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜之證。,中醫(yī)證型,從正、邪兩方面著手，一方面扶正固本（溫補(bǔ)脾腎、健脾益氣等），另一方面祛除病邪（清熱利濕、理氣活血等

15、），這樣邪去正復(fù)，陰陽(yáng)平和，疾病才能促愈。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》中云：“正氣存內(nèi)，邪不可干”、“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”，所以不斷地調(diào)和陰陽(yáng)乃是我們的治療大法，也只有這樣，機(jī)體紊亂的免疫功能才能得以調(diào)整，各系統(tǒng)恢復(fù)平衡，才能恢復(fù)健康。,中醫(yī)治療原則,人體的經(jīng)絡(luò) “ 內(nèi)屬于臟腑，外絡(luò)于肢節(jié) ” 。 針灸治病，就是根據(jù)經(jīng)絡(luò)與臟腑在生理病理上相互影響的機(jī)理來(lái)調(diào)節(jié)陰陽(yáng)的偏盛偏衰，在腧穴部位或針或灸，或針灸并用，或補(bǔ)或?yàn)a，或補(bǔ)瀉兼施，以 “

16、 通其經(jīng)脈，調(diào)其血?dú)?，調(diào)和臟腑” ，從而平和陰陽(yáng)，扶正祛邪，治療疾病。 對(duì)輕、中型CD患者采用針灸治療，短期內(nèi)不僅能輔助西藥控制其主要癥狀和并發(fā)癥，減輕激素及免疫抑制劑等藥物的副作用；并且隨著針灸療程的延長(zhǎng)和療效的累積，可逐漸減少西藥用量，甚至可替代西藥治療，從而從根本上提高患者生活質(zhì)量。,針灸治療原理,在臨床上選取附子、肉桂、木香、黃連、丹參、紅花等中藥研末制餅，針對(duì)克羅恩病“本虛標(biāo)實(shí)”病機(jī)特點(diǎn)，根據(jù)不同證型

17、選取某些特定穴位施以隔藥餅灸并配合針刺治療。 對(duì)于以脾胃虛弱或脾腎陽(yáng)虛為主證的 輕、中度克羅恩病療效顯著，不僅能 控制腹痛、腹瀉等主癥，而且對(duì)神疲 乏力貧血、厭食、體重減輕等全身性 表現(xiàn)也有明顯的改善作用。,臨床經(jīng)驗(yàn)介紹,,克羅恩病的辨證論治,脾胃虛弱型： 采用隔藥灸為主治療以健脾益氣，和胃化濕。脾腎陽(yáng)虛型： 采用隔藥灸為主治療以溫補(bǔ)脾腎，固腸止瀉。肝郁脾虛型： 采用隔藥灸加針刺治

18、療以疏肝健脾，和中止泄。濕熱內(nèi)蘊(yùn)型： 采用隔藥灸配合針刺治療以清熱利濕，通腑導(dǎo)滯。,無(wú)論是西醫(yī)還是中醫(yī)治療，都應(yīng)根據(jù)患者病情輕重或程度不同采用合理的治療手段。 對(duì)于處于緩解期或輕型CD患者，可單采用中醫(yī)針灸療法或服用水楊酸類等西藥穩(wěn)定病情； 對(duì)于急性期或中、重型CD患者，宜采用中西醫(yī)結(jié)合（西醫(yī)為主）治療以盡快控制病情，尤其是對(duì)于急、重癥患者，應(yīng)首選西醫(yī)以控制急性癥狀，待病情穩(wěn)定后再配合中醫(yī)針灸療法。

19、,臨床體會(huì),一 四時(shí)節(jié)氣更變的調(diào)護(hù)春季：除用食物藥物補(bǔ)陽(yáng)之外，應(yīng)注意防止風(fēng)邪侵襲。初春需有防寒 措施，春末氣候轉(zhuǎn)暖，多做戶外活動(dòng)。夏季：不要食涼，夜露，或濕地濡衣，但要通風(fēng)降溫；切勿恣食生冷 瓜果，或誤食腐敗食物，前者可導(dǎo)致脾陽(yáng)被遏，運(yùn)化失常；后 者傷食中毒，發(fā)生胃腸道疾病。秋季：可用石斛或荸薺代茶，食白木耳、百合、蘿卜等，達(dá)到生津潤(rùn) 肺止咳，少食辛辣之品，衣著不宜太厚，

20、做好防蚊防蠅，以 防泄瀉發(fā)生。冬季：多食胡桃肉、紅棗、阿膠之類補(bǔ)益精氣，平時(shí)防寒保暖，在室 內(nèi)活動(dòng)為妥，預(yù)防風(fēng)寒外感。在冬季風(fēng)和日麗之際，背日而坐 曬太陽(yáng)以補(bǔ)體陽(yáng)，因督脈為陽(yáng)脈之海。,生活調(diào)攝,冬季應(yīng)早臥晚起，春夏季應(yīng)晚臥早起，延長(zhǎng)午休，秋季就早臥早起。適當(dāng)散步，活動(dòng)鍛煉，情志要開(kāi)達(dá)，使機(jī)體處于蓬勃生機(jī)狀態(tài)。 CD患者多氣血不足，可進(jìn)行太極拳、氣功等柔和的鍛煉形式。平時(shí)按

21、摩四肢，用手心勞宮穴摩擦足底涌泉穴，每日2次，每次左右足各100下。睡前用熱水泡雙足10分鐘，可活絡(luò)氣血。,生活調(diào)攝,二 在膳食調(diào)配時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：① 主食宜精細(xì)，用富強(qiáng)粉、上等好大米等。禁用粗制糧食，如玉米面、小米、全麥粉制成的食品，以免增加腸道負(fù)擔(dān)和損害。② 副食可選用瘦肉、魚(yú)、雞、肝、蛋等作為提供蛋白質(zhì)的主要來(lái)源，要限制牛乳、羊奶、大量蔗糖的攝入（體內(nèi)發(fā)酵、缺乏乳糖酶）。不吃脹氣食物，如黃豆、蔥頭等，蔬菜可選用土豆、山藥

22、、胡蘿卜、瓜類、根莖類蔬菜等含粗纖維少的塊根類食物。限制高纖維食物的攝入，如堅(jiān)果、玉米、菠菜、油菜、韭菜、芹菜、蒜臺(tái)、干豆類等一些蔬菜。高纖維食物促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，如果在小腸沒(méi)有消化完全的話，還會(huì)導(dǎo)致腹瀉。所以，一般建議以低纖維、少渣飲食為妥。,飲食調(diào)護(hù),③ 為糾正體內(nèi)缺鉀及貧血狀況，可供給各種菜汁、果汁、去油肉湯、棗湯、肝湯等，以補(bǔ)充維生素B、C及無(wú)機(jī)鹽鉀、鐵等。CD患者多缺乏葉酸，維生素A、B6、D、K、鈣、鐵等多種營(yíng)養(yǎng)素，應(yīng)進(jìn)食富含以

23、上營(yíng)養(yǎng)素的食物。 ④ 為了增加營(yíng)養(yǎng)，又不增加腸道負(fù)擔(dān)，應(yīng)盡可能壓縮食物體積，選擇單位量營(yíng)養(yǎng)價(jià)值較高的食品。亦可用兩種以上原料合制一份飲食，如肝湯菜汁蒸雞蛋、煮雞湯掛面、果汁沖藕粉、雞蛋和面制成面條、餛鈍皮等。,飲食調(diào)護(hù),⑤ 食物要易于消化，各種食品均應(yīng)切碎制軟，禁用肥肉、動(dòng)物油、油煎炸食品，烹調(diào)多以燴、蒸、煮、燉為宜。禁用各種濃烈刺激的調(diào)味品，如辣椒、胡椒、芥末、大料、酒類等，避免對(duì)腸粘膜的刺激。蔬菜和水果急性發(fā)作期禁用。對(duì)

24、于水果等生冷食物盡量用開(kāi)水過(guò)一遍再食用，或炸成果汁溫?zé)岷笤亠嬘谩?#160;剛做完手術(shù)患者，建議吃流質(zhì)的食物，爛面條、粥類少纖維的食品，肉、魚(yú)等可以弄成蓉或熬成湯煮面吃。⑥少食多餐  每3-4小時(shí)進(jìn)食一次，每天進(jìn)食約4-6餐，每次的量可以比平時(shí)的一日3餐少一點(diǎn)。,飲食調(diào)護(hù),三 心理護(hù)理　　1.患者入院時(shí)熱情主動(dòng)接待，為病人及家屬介紹病房環(huán)境及制度?！　?.病人腹痛、腹瀉時(shí)，應(yīng)耐心傾聽(tīng)病人主訴，安慰病人，穩(wěn)定病人

25、情緒，幫助病人建立信心。　　3.向病人講解所需各項(xiàng)檢查的目的及手術(shù)前后注意事項(xiàng)。 4.了解患者恐懼憂慮的原因，給予針對(duì)性的疏導(dǎo)，協(xié)助患者適應(yīng)實(shí)際的健康狀況： 5 .講解疾病的發(fā)病特點(diǎn)，配合治療方法和注意事項(xiàng)，盡量提高患者認(rèn)知和行為能力；利用社會(huì)支持系統(tǒng)的幫助，了解家屬想法，改變家屬的消極情緒，指導(dǎo)家屬在治療和護(hù)理上密切配合。,心理護(hù)理,四 治療配合　　1.觀察腹痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間，腹部體征的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、避

26、免腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生。協(xié)助采取舒適體位；酌情采取分散注意力等非藥物疼痛護(hù)理。幫助患者減輕痛覺(jué)　　2.觀察病人生命體征變化，尤其是體溫變化，遵從醫(yī)囑應(yīng)用物理降溫及藥物降溫?！　?.準(zhǔn)確記錄出入量，觀察病人大便的量、色、性狀及有無(wú)肉眼膿血和黏液，是否有里急后重等癥狀，及時(shí)通知醫(yī)生給予藥物治療。,治療護(hù)理,4.評(píng)估病人營(yíng)養(yǎng)狀況，監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)及血清蛋白變化，觀察病人有無(wú)皮膚黏膜干燥、彈性差、尿少等脫水表現(xiàn)。5.指導(dǎo)病人合理用藥，觀察

27、 用藥后效果及不良反應(yīng)。,治療護(hù)理,,皮膚護(hù)理,五 皮膚護(hù)理 克羅恩病患者常并發(fā)肛裂、肛瘺及其他的肛周疾病。注意局部衛(wèi)生有助于控制局部的病變。保護(hù)肛門及其周圍皮膚的干燥，手紙要柔軟，擦拭動(dòng)作宜輕柔，以減少機(jī)械性刺激。便后要用堿性肥皂與溫水沖洗肛門及周圍皮膚，減少酸性排泄物、消化酶與皮膚接觸，從而減少局部的刺激和不適，必要時(shí)涂用抗生素軟膏以保護(hù)皮膚的完整。,六 并發(fā)癥的護(hù)理 1 .腸梗阻最常見(jiàn) 發(fā)生腸梗阻時(shí)

28、禁食水。 2 .瘺管形成 保持瘺口清潔，瘺管引流通暢?？稍诏浛谔幗釉殳洿咳丈睇}水沖洗造瘺袋1次，觀察瘺口液顏色、量、性質(zhì)，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。,并發(fā)癥的護(hù)理,并發(fā)癥的護(hù)理,3 .腹腔內(nèi)膿腫 觀察患者體溫變化及腹痛表現(xiàn)。4 .腸穿孔 觀察腹痛性質(zhì)，有無(wú)板狀腹及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，檢測(cè)生 命體征變化，有無(wú)休克體征，必要時(shí)做好搶救準(zhǔn)備。5 .消化道出血 上下消化道都可出血，以結(jié)腸病變所致便血較為多見(jiàn)。6 .癌變,健康指導(dǎo),1

29、.向病人及家屬介紹克羅恩病的誘因及保健知識(shí)，幫助病人養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。2 .指導(dǎo)病人合理選擇飲食，避免粗纖維多渣及刺激性飲食。3 .講解用藥的注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)， 教會(huì)病人自我觀察，識(shí)別不良反應(yīng)，若出現(xiàn)疲乏、頭痛、發(fā)熱、手腳發(fā)麻排尿不暢等及時(shí)就診。,4 .囑咐病人注意休息、勞逸結(jié)合，保持心情愉快有利于本病康復(fù)。 5. 遵從醫(yī)囑按時(shí)服藥，告知擅自停藥 可能會(huì)導(dǎo)致疾病反復(fù)。6 .定期門診復(fù)查。如有病情變化及不 適