培訓1562麻醉前評估與手術決策常見問題辨析

1、麻醉前評估與手術決策常見問題辨析,撫順市中心醫(yī)院麻醉科高航,themegallery,,醫(yī)學技術日益發(fā)達的現(xiàn)代社會，隨著外科手術越來越復雜,以及無痛操作和檢查不斷廣泛地開展，有一群人,他們讓您平穩(wěn)度過危險的手術期，他們幫您克服恐懼,讓您也能談笑自如地“刮骨療傷”這就是一直在背后默默工作的麻醉醫(yī)生。 現(xiàn)代化醫(yī)院已經(jīng)由無痛醫(yī)院建設向舒適醫(yī)院發(fā)展，這樣麻醉科在醫(yī)院的作用更顯重要。,themegallery,外科手術在近一個世紀以來得

2、以突飛猛進地發(fā)展,外科醫(yī)生得以在手術臺上從容不迫地進行各種操作,病人得以平穩(wěn)度過手術最危險的階段;正是因為麻醉醫(yī)生的保駕護航 。,,[Image information in product]● Title Master- iclickart.co.kr  - Image licensed by affiliates● Slide Master –iclickart.co.kr - Image lice

3、nsed by affiliates● Note to customers: This image has been licensed to be used within this PowerPoint template only. You may not extract the image for any other use.,themegallery,那么麻醉真的就是打一針那么簡單嗎？,很多人認為，麻醉科不過是一個手術科室

4、服務的醫(yī)技科室。這種觀點，在以往麻醉學科沒有得到重大進展的時候，是完全可以理解的。但隨著外科手術禁區(qū)和手術方式的突破，麻醉已經(jīng)在麻醉技術，麻醉藥物，麻醉監(jiān)測等方面也顛覆了以往麻醉就是打一針的傳統(tǒng)觀點。,themegallery,,1989年衛(wèi)生部第12號文明確指出“麻醉科是醫(yī)院中的一級臨床科室”?？梢哉f，麻醉的內(nèi)容已經(jīng)突破了迄今還有不少人所理解的“麻醉”含義。血流動力學、呼吸動力學、動脈血氣、肌松、肌電、氣體監(jiān)測、體溫監(jiān)測、凝血監(jiān)測等各

5、種監(jiān)測手段的建立及對監(jiān)測結果的分析判斷，使麻醉醫(yī)生對器官及整體生理、病理生理、藥代藥效學等方面的觀察，達到了空前細致和全面，使得醫(yī)療質(zhì)量大大提高。,themegallery,麻醉學的發(fā)展對臨床治療學的貢獻,1. 外科以突破所有手術的禁區(qū)直至開展器官移植，而且手術的適應癥空前擴大，從剛出生的新生兒至百歲老人，器官功能不全患者、休克患者等等不再列為手術的絕對禁忌。2. 麻醉工作已不限于手術室，已經(jīng)擴展到了多個臨床科室的治療，如

6、氣管鏡檢查、胃腸鏡檢查、心導管檢查、腦血管造影等各種診斷性檢查的治療。3. 相關非手術麻醉的治療領域，麻醉醫(yī)生已成為心肺腦復蘇技術的普及、提高與推廣者。4. 危重病人的救治，麻醉醫(yī)生是緊急救護及許多重癥病房、監(jiān)護病房的急救主力5. 由于麻醉醫(yī)生十分清楚人體的神經(jīng)系統(tǒng)運做模式，因此也是處理各種疼痛的高手。,themegallery,下面這幅圖片可以了解麻醉醫(yī)生在術中的重要作用,,themegallery,現(xiàn)代麻醉學

7、在臨床醫(yī)學中的重要作用,現(xiàn)代麻醉學，又分為臨床麻醉學、復蘇學、重癥監(jiān)測治療及疼痛治療學等，成為一門研究麻醉鎮(zhèn)痛、急救復蘇及危重癥醫(yī)學的綜合性學科。 它既包含各學科中有關麻醉的基礎理論，還需要廣泛的臨床知識和熟練的技術操作。麻醉學在臨床醫(yī)學中日益發(fā)揮著重要作用，為外科（包括基本、腹部、神經(jīng)、矯形、胸心、血管、泌尿、小兒等）、婦產(chǎn)科、耳鼻喉科、眼科、口腔科等手術病人提供無痛、安全、良好的手術條件以完成手術治療。同時通過它所掌握的復

8、蘇急救知識和技術，對各臨床科室病人，特別是危重急癥病人發(fā)生的循環(huán)、呼吸、肝腎等功能衰竭的處理，以及在加強監(jiān)測治療室、疼痛治療門診病室等方面，也都日益發(fā)揮著重要作用。,themegallery,,在中國社會的各個層面，都缺乏對麻醉學科重要性的充分認識和理解。其背后折射的，則是我們對病人的很多心理、生理的需要尊重不夠。所以，在談麻醉學科在現(xiàn)代醫(yī)院中的作用，有必要先回顧一下麻醉學科對人類文明發(fā)展史的貢獻。,themegallery,,首先我想

9、講一下美國的國家醫(yī)生節(jié)（National Doctor’s Day）。美國有一個國家醫(yī)生節(jié)，就是每年的3月30日。紀念誰呢？紀念第一位施行乙醚麻醉的醫(yī)師Long（郎）。 接下來我想談一個在美國非常有名的故事：“我打這一針是免費的……”。,themegallery,下面簡介一些麻醉風險,在很多病人的認識里，麻醉的風險主要來源于麻醉藥物和麻醉醫(yī)生的操作。但事實卻恰恰相反，在實際的手術麻醉過程中，這兩種因素所引起的麻醉風險并不多

10、，“最大的麻醉風險往往來源于病人術前的身體狀況。,themegallery,麻醉醫(yī)生術前訪視的重要性,眾所周知，在絕大多數(shù)的現(xiàn)代外科手術中，麻醉都是一個非常重要的程序。如果沒有麻醉藥的輔助，很少有人能夠忍受手術帶來的巨大痛苦。其實，麻醉的風險臨界于生與死之間，可以在短時間內(nèi)發(fā)生生與死的變化。所以說，手術有大小，麻醉沒有大小，麻醉醫(yī)生用的任何麻醉藥物都是有毒的，任何麻醉方法都存在一定風險，這就是術前患者需要進行麻醉前談話和簽字的緣由。,t

11、hemegallery,麻醉前評估與手術決策常見問題辨析,麻醉學是一個二級學科，它不再是指單純臨床手術的麻醉，而是相關整個圍術期病人的安危與生活質(zhì)量。一個好的麻醉醫(yī)師熟知道病人整個圍術期可能出現(xiàn)的病理生理變化，了解麻醉與手術對病人各系統(tǒng)、器官的影響，并且熟知病人的病情和伴隨疾病可能給麻醉與手術帶來哪些風險，以及采取哪些手段和措施能降低或避免這種風險。但所有這些都是依賴科學、正確的麻醉手術前評估結果才能做到的。因此，麻醉手術前評估是麻醉醫(yī)

12、師的專業(yè)范疇。,themegallery,麻醉有無禁忌癥？,這個問題至今仍存在許多爭論。如果從循證醫(yī)學的觀點出發(fā)，這里有一個相對概率的問題。只有外科醫(yī)生做不了的手術，沒有麻醉醫(yī)師做不了的麻醉，廣義上講這沒什么錯誤，因為不論多么復雜的臨床問題，只要認真做好麻醉前評估和準備，完善的麻醉決策和人員物質(zhì)配備，所有的麻醉問題理論上可能都有解決的方法。 但這里存在一個盡善盡美的問題，一個復雜的臨床問題，對你可能不是禁忌癥，而對他或她就是禁忌

13、癥；對這個醫(yī)院不是禁忌癥，對那家醫(yī)院就是禁忌癥。如果按照循證醫(yī)學進行決策分析，麻醉手術后病人的生存時間為11個月，不進行手術（保守治療）的存活時間為18個月，那么前者就是禁忌癥。 因此， “麻醉相對無禁忌”的提法，最終還是應該遵循循證醫(yī)學的思想，有最好的就不用好的，有好的就不用一般的，即所謂最佳證據(jù)的思維方法來解決臨床麻醉問題。,themegallery,術前禁飲、禁食應該多長時間？,近年來，術前禁食12小時的傳統(tǒng)觀念已經(jīng)改變，因

14、為這種方式不能確保胃部排空，而且可能造成患者不必要的脫水和應激狀態(tài)。 目前成人患者無誤吸危險因素的指標為：禁食固體食物至少8小時；數(shù)前2小時禁飲；麻醉前1-2小時服用口服術前藥物。,themegallery,,哪一類患者有較高的誤吸危險？,,,,,,不同程度的消化道梗阻,急診剖宮產(chǎn)孕婦是多種危險因素并存的典型范例,術前進食固體食物,上消化道出血急診手術,意識障礙或近期使用阿片類藥物,,高危患者,themegallery,麻

15、醉手術前評估中的哪些情況最容易導致麻醉方案的改變？,,,,,麻醉計劃中，20%發(fā)生改變,胃返流,胰島素依賴型糖尿病,哮喘,懷疑呼吸道不暢,themegallery,,,,擇期手術患者可接受的最低紅細胞比容是多少？,ASA I-II級的患者,有系統(tǒng)性疾病但代償良好（ASA III級）,冠狀動脈疾病或創(chuàng)傷及潛在多器官功能衰竭,允許Hct降至18%,Hct最低為24%,Hct應大于35%,themegallery,哪些患者應進行肺功能（P

16、FT）檢查？,因為PFT的敏感性相對較低且價格昂貴，故不建議作為吸煙或肺部疾病患者的常規(guī)檢查。多數(shù)情況，病史、聽診和胸片對制定麻醉計劃已經(jīng)足夠。 嚴重阻塞性肺病 ，有肺部疾病但須行上腹部手術或其他時間長、范圍廣的手術的患者 行PET可幫助判斷麻醉后蘇醒或撤除麻醉呼吸 或調(diào)整術式 。,themegallery,,什么時候需要其他科室專家進行術前會診？,,術前會診分兩類：,診斷明確：但需要進一步治療以適應手術有未控制的糖尿病、高血

17、壓、哮喘、甲亢等系統(tǒng)性疾病，則應請內(nèi)科醫(yī)師進一步治療。,診斷不清：需要明確診斷以便麻醉處理如50歲以上患者近來出現(xiàn)加重性胸痛，則請心臟專家會診；,,,themegallery,術前戒煙有哪些益處或不利？術前戒煙多長時間有效？,并不是手術前必須戒煙的觀點。 戒煙早期，有些患者痰量增加，還有些患者出現(xiàn)新的氣道反應性疾病或原有癥狀加重。戒煙雖能降低動脈栓塞危險，但深靜脈血栓危險有所增加，還可能出現(xiàn)尼古丁戒斷相關的激動和焦慮

18、癥狀。吸煙產(chǎn)生的CO降低氧供，尼古丁加快心率并導致外周血管收縮。 停止吸煙12-24小時，CO和尼古丁水平降至正常；戒煙2-3天，支氣管纖毛功能提高。但研究表明，只有戒煙6-8周以上，術后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥才顯著降低。,themegallery,一個85歲的病人和一個58歲的病人患同樣疾病，哪個麻醉風險更大？,從宏觀角度講，處于相同環(huán)境中年齡越大，麻醉與手術風險越大。但麻醉與手術的風險是由多種因素決定的。 比如，一個資深且經(jīng)驗

19、豐富的麻醉醫(yī)生給85歲病人實施麻醉和一個資歷淺且麻醉經(jīng)驗匱乏的年輕醫(yī)師給58歲病人實施麻醉，就病人本身而言，所要經(jīng)歷的麻醉風險那個更大？相同狀況的病人在不同級別的醫(yī)院所經(jīng)歷的麻醉與手術風險亦有不同。 因此，麻醉手術風險的判定是相對的，應該從患者和醫(yī)師本身角度出發(fā)，結合環(huán)境因素綜合判斷才是科學和客觀的。。,themegallery,如何評估患者的凝血狀態(tài)？基本實驗室指標的最低要求是什么？,既往史最重要,麻醉醫(yī)師應常規(guī)詢問有無異常出

20、血或瘀斑，影響出凝血的疾病及用藥，出血家族史或既往手術有無異常出血。,有任何陽性發(fā)現(xiàn)，均應進一步詢問有無鼻出血、血尿、黑便。這些信息可提示血小板功能受損和/或血小板數(shù)量減少,瘀斑常提示血小板功能或數(shù)量異常、血管壁完整性受損；消化道出血見于早期出血性疾病、凝血障礙或纖溶系統(tǒng)異常。,嚴重、致命性出血史，特別是自發(fā)性皮下血腫或關節(jié)腔出血，通常為凝血因子缺乏。如止血后又自發(fā)出血，也提示凝血障礙,,,,themegallery,,基本實驗室檢查包

21、括：血小板計數(shù)、出血時間、凝血酶原時間、部分凝血活酶時間、凝血酶時間。保證外科手術順利進行的最低血小板計數(shù)為50×109/L，凝血酶原時間和部分凝血活酶時間最低活動度為20%-40%。但是，血小板功能是非常重要的，一旦血小板功能稍有降低，則可導致大出血。由此可知，患者既往在評估凝血狀態(tài)尤其是血小板功能時是十分重要的。,themegallery,小兒上呼吸道病毒性感染（URI）是否需要推遲手術？,小兒上呼吸道病毒性感染改變氣道分

22、泌物的量和質(zhì)，增加氣道的反應性，出現(xiàn)術中或術后支氣管痙攣、喉痙攣及低氧血癥。肺部并發(fā)癥危險可持續(xù)2周，甚至6-7周，新生兒危險更高，以往的《麻醉學》建議URI后至少7周應盡量避免麻醉。 然而實際情況為：小兒每年平均患URI5-8次，大多從秋季到春季。擇期手術將太容易被推遲。因此，麻醉醫(yī)生應區(qū)別未合并URI的慢性卡他癥狀或是URI合并下呼吸道感染（LRI）。慢性卡他癥狀通常不是因感染引起。未合并URI時，癥狀為喉嚨癢痛、咽炎、噴嚏

23、、流鼻涕、皮疹、干咳及發(fā)熱低于38℃。嚴重URI或LRI患兒均應推遲手術。除非患兒有哮喘史或是其他肺部疾病，大多數(shù)麻醉醫(yī)生均可能讓慢性卡他患兒進行手術。,themegallery,麻醉前用藥的原因,術前用藥的重要性,安慰患者：包括解除焦慮、不安、失眠、疼痛,,減少胃液分泌，提高胃液pH；減少氣道分泌,減少惡心、嘔吐發(fā)生率,降低自主神經(jīng)反射（交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)）,預防過敏反應預防感染,,,,,themegallery,,什么是心理

24、準備？擇期手術麻醉前理想狀態(tài)是什么？,,心理準備始于麻醉醫(yī)生術前訪視,擇期手術患者術前理想狀態(tài)：焦慮消除、安靜、呼之易醒并合作。,訪視時應向患者解釋手術前、后的程序并回答患者提出的各種問題,,,themegallery,高血壓可作為延期手術的唯一指征嗎？,不能！過去認為舒張壓14-14.6kPa（105-110mmHg）的患者需延期手術。隨著血管活性藥物的大量應用，各種不同作用調(diào)節(jié)的降壓藥用于臨床，麻醉醫(yī)生已經(jīng)能很好地控制圍術

25、期的高血壓狀況，對未經(jīng)控制的高血壓手術指征已有所放寬。麻醉醫(yī)師手術前更應該考慮的不是高血壓本身，而是高血壓的繼發(fā)性臟器功能損害是否嚴重。,themegallery,,,themegallery,低血鉀患者的麻醉與手術指征能放寬嗎？,單純的低血鉀已不像過去傳統(tǒng)的認為有界定標準（3.5mmol/L），低于該值將考慮延期手術。低血鉀和鉀缺乏是兩個不同的概念，低血鉀完全可以在機體鉀總量不缺乏的情況下表現(xiàn)出來。 低血鉀雖然理論上對機體各個

26、系統(tǒng)的功能影響很大，但大量的麻醉臨床實踐證明，臨床表現(xiàn)出的有害性遠沒有理論預計的多和嚴重。因此，對于無癥狀的慢性低血鉀（3.3-3.5 mmol/L）病人無需延期手術，甚至不必行鉀鹽治療。有臨床報道，反復復查血鉀不低于3.0 mmol/L、心電圖沒有改變的無癥狀患者，麻醉或圍術期心律失常的發(fā)生率并不增加。 值得提醒的是，急性血鉀降低（小于3.0 mmol/L），并伴發(fā)心臟并發(fā)癥危險因素（近期心肌梗死、充血性心力衰竭、洋地黃中毒、

27、心律失常、缺血性心臟病及高血壓長期服用利尿藥及強心甙）的患者應延期手術，即便是輕度的低血鉀癥亦是不適宜的，應進行補鉀。,themegallery,,婦女月經(jīng)期為什么需延期手術？,,,Less,More,經(jīng)期婦女常有纖溶亢進，可能會繼發(fā)術中或術后出血過多；,經(jīng)期婦女由于激素水平低下，其應激與抗病能力均下降，可能增加術后感染率,女性激素的急劇變化可能導致經(jīng)期婦女自主神經(jīng)功能的調(diào)節(jié)作用失常，不利于循環(huán)系統(tǒng)功能保持穩(wěn)定。,themeg

28、allery,如何界定麻醉手術前發(fā)熱病人是否延期手術？,,,,,發(fā)熱的熱度不是界定是否延期手術的標準，關鍵的問題是能否明確發(fā)熱的原因,是否是呼吸道感染的先兆,有無惡性高熱的誘因和征象,是否與天氣或藥物有關,有無其他隱匿性感染灶,themegallery,擇期手術的病人病情控制的標準,themegallery,擇期手術的病人病情控制的標準,1:循環(huán)系統(tǒng)： 心肌梗塞6個月內(nèi)手術者,圍手術期心肌再梗的幾率很高,所以心梗病人手術盡可能

29、至心梗后6個月后進行 收縮壓>180mmHg和（或）舒張壓>110mmHg]則需要延期手術，待?？茣\調(diào)整后安排手術。主要應該考慮的不是高血壓本身，而是高血壓的繼發(fā)性臟器功能損害是否嚴重。2：呼吸系統(tǒng)： 急性呼吸道感染：術后極易并發(fā)肺不張和肺炎，擇其手術必須推遲到治愈后1－2周手術。3：代謝性疾病及內(nèi)分泌系統(tǒng) 空腹血糖維持在6.1-7.2mmol/L，最高不能超過11.2mmol/L，無酮血癥，

30、尿酮體陰性。,themegallery,,4：凝血系統(tǒng)： Hct沒有確定的最小值，而決定于臨床癥狀。麻醉科建議：患者有系統(tǒng)性疾病但代償良好(ASA III級)，Hct最低為24%。而患者有冠狀動脈疾病或者其他明顯血管功能不全者，Hct應保持在30%以上。創(chuàng)傷及潛在多器官功能衰竭者，Hct應大于35%。 保證外科手術順利進行的最低血小板計數(shù)為50×109/L，凝血酶原時間和部分凝血活酶時間最低活動度為2

31、0%-40%。即----pt>3秒，APTT>10秒有意義。  經(jīng)期婦女常有纖溶亢進，可能會繼發(fā)術中或術后出血過多；經(jīng)期婦女由于激素水平低下，其應激與抗病能力均下降，可能增加術后感染率，所以婦女月經(jīng)期需延期手術。 所有的實驗室指標的陽性或陰性都不能成為暫停手術界定的絕對標準，但麻醉醫(yī)師可以追求一個最佳決策，從病人的根本利益出發(fā)，著眼于病人的最終結果而不是既得結果，這永遠是這一問題的界

32、定原則。,themegallery,麻醉醫(yī)生決策延期手或不能手術有界定原則嗎,應該有。從循證醫(yī)學的角度評判問題，麻醉醫(yī)師亦應“事可為為之，事不可為不為之”。所有的實驗室指標的陽性或陰性都不能成為延期或不行手術界定的絕對標準，但麻醉醫(yī)師可以追求一個最佳決策，從病人的根本利益出發(fā)，著眼于病人的最終結果而不是既得結果，這一點永遠是這一問題的界定原則。,themegallery,如何從循證醫(yī)學角度思考麻醉臨床問題,麻醉醫(yī)師在以往的麻醉實踐中，往

33、往處于相對被動的局面。手術醫(yī)師以直接手術通知的形式代替了麻醉醫(yī)師的臨床決策，跨過了許多臨床實際問題，而恰恰這些臨床問題是關乎醫(yī)療安全、病人生活質(zhì)量及術后并發(fā)癥與死亡率的重要因素。 例：一位伴有缺血型心臟病、心功能III～IV 級，同時伴有腦栓塞一側肢體活動障礙的89 歲老年人，因患側股骨頸骨折，疼痛明顯，因此家屬迫切要求行人工股骨頭置換術。雖經(jīng)內(nèi)科治療半月，伴隨疾病病情未有顯著改善。骨外科與內(nèi)科醫(yī)師分析病例后認為病人尚有耐受手術

34、可能，試探手術治療，并送麻醉手術通知單同時請麻醉科醫(yī)師會診。麻醉醫(yī)師如何決策？手術或不手術？選用何種麻醉方式？治病還是維持生存？如果從EBM 角度來分析和思考，就不能簡單回答這些問題，你必須收羅所有可能的證據(jù)，分析病人承[擔的風險與得益，評估自己的麻醉技術是否能駕馭這種手術，同時充分考慮病人及家屬的價值觀。 這就是一種典型的EBM 思維和解決問題的過程，需要麻醉醫(yī)師首先要有EBM 的思維方法和豐富的相關知識，并正確運用其方法學才

35、能達到解決問題的目的。,themegallery,那么我們有必要了解什么是循證醫(yī)學,循證醫(yī)學的核心思想至少有著三方面的內(nèi)容：最佳臨床證據(jù)、臨床技能和患者價值觀。 麻醉與手術前評估是對患者手術麻醉做出決策的開始，也是麻醉醫(yī)生選擇和利用最佳證據(jù)、明確自我的臨床技能、整合患者價值觀來解決臨床麻醉實際問題的開始，是關系到整個麻醉質(zhì)量的重要開端。 麻醉臨床技能是指運用實踐技巧和既往經(jīng)驗對麻醉患者的身體狀況、麻醉過程中呈現(xiàn)的問題、相

36、應干預措施的利弊等方面做出判別和處理的能力。對自我臨床技能進行評估，無形中對麻醉醫(yī)師的醫(yī)德修養(yǎng)提出更高的要求。過分依賴經(jīng)驗、自信、高估自己對某種技能的駕馭能力都是與循證醫(yī)學思想相悖的。 循證醫(yī)學提倡以患者為中心而不是以疾病為中心，來使用與患者密切相關的臨床指標。最佳決策不一定是完美決策，但永遠優(yōu)于隨意決策。,themegallery,上面講到內(nèi)容則對我們麻醉醫(yī)生有了更多的要求,themegallery,麻醉醫(yī)生應該做到,them