妊娠期高血壓疾病北醫(yī)三院八年制臨床醫(yī)學(xué)

1、hypertensive disorders in pregnancy,發(fā)病率約7－12％妊娠20W后發(fā)病，妊娠期特有主要臨床表現(xiàn)：高血壓、蛋白尿、水腫，并伴全身多臟器損害嚴(yán)重者出現(xiàn)抽搐、昏迷、腦出血、心力衰竭、胎盤早剝、凝血功能障礙嚴(yán)重影響母嬰健康，是孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒發(fā)病和死亡的主要原因之一,including,妊娠期高血壓（gestational hypertension）慢性高血壓并發(fā)子癇前期(preeclampsia s

2、uperimposed upon chronic hypertension）慢性高血壓合并妊娠（chronic hypertension） 子癇前期（preeclampsia，PE） 子癇（eclampsia）,定義的變遷,20世紀(jì)30年代—急性晚期妊娠中毒癥。采用英美分類方法，其定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)來自asterman產(chǎn)科學(xué)。 20世紀(jì)50年代—晚期妊娠中毒癥。采用前蘇聯(lián)分類診斷標(biāo)準(zhǔn)。分為妊娠水腫、妊娠腎病、子癇前期和子癇。198

3、3年—“妊娠高血壓綜合征”，簡(jiǎn)稱“妊高征”。定義為妊娠20周以后發(fā)生的高血壓、蛋白尿、水腫，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)頭痛、眼花甚至抽搐者。分為輕度，中度，重度。2002年—妊娠期高血壓疾病。為了更好地與國(guó)際交流，與國(guó)際接軌。,孕產(chǎn)婦四大死亡原因,子癇前期,心臟病,產(chǎn)褥感染,產(chǎn)后出血,本課重點(diǎn)內(nèi)容,基本病理生理變化臨床表現(xiàn)母兒風(fēng)險(xiǎn)診斷和治療原則,病因和發(fā)病機(jī)理,Etiology and Pathogenesis,遺傳易感學(xué)

4、說免疫適應(yīng)不良學(xué)說胎盤缺血學(xué)說氧化應(yīng)激學(xué)說,遺傳易感學(xué)說(genetic susceptibility hypothesis),家族遺傳傾向于母系遺傳：①②③遺傳規(guī)律尚有爭(zhēng)議：多基因？單基因？,免疫適應(yīng)不良學(xué)說(immune maladaptation hypothesis),第一次正常妊娠后，子癇前期的風(fēng)險(xiǎn)下降；改變性伴侶后，多次妊娠的效應(yīng)消失；流產(chǎn)或輸血有預(yù)防子癇前期的作用；供卵或捐精的妊娠易發(fā)生子癇前期；免疫學(xué)

5、證據(jù)：抗血管內(nèi)皮細(xì)胞抗體，補(bǔ)體和免疫復(fù)合物沉積于子宮螺旋動(dòng)脈、胎盤，TH1/TH2比值失衡等；,胎盤缺血(Placental ischemia hypotheses),早孕6-8周受精卵種植；妊娠14-16周，合體滋養(yǎng)細(xì)胞侵入子宮螺旋動(dòng)脈，血管重鑄；重鑄(Remould of vascular)：正常妊娠時(shí)固定絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞沿螺旋動(dòng)脈潤(rùn)浸，逐漸取代血管內(nèi)皮細(xì)胞，血管腔增大，血流增加，重鑄的深度達(dá)子宮肌層的1/3；子癇前期時(shí)，螺旋小

6、動(dòng)脈的重鑄障礙，滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤(rùn)的深度僅達(dá)蛻膜層，導(dǎo)致滋養(yǎng)細(xì)胞缺氧即“胎盤淺著床”；,受精卵 胚泡,,胚泡內(nèi)密集的內(nèi)細(xì)胞團(tuán)(inner cell mass, ICM) 將發(fā)育為胚胎，而外圍的滋養(yǎng)外胚層細(xì)胞(trophectoderm)將發(fā)育為滋養(yǎng)層細(xì)胞。,58細(xì)胞期的人胚泡,107細(xì)胞期的人胚泡,,,內(nèi)細(xì)胞團(tuán),滋養(yǎng)外胚層,,受精后7.5天植入位點(diǎn)的母胎界面,,,,子宮蛻膜(decidua),子宮內(nèi)膜腺上皮(glan

7、dular epithelium),胚胎 (embryo),,,滋養(yǎng)層細(xì)胞(trophoblast),,,,愈合中的子宮內(nèi)膜腔上皮,胚胎植入模式圖,氧化應(yīng)激,活性氧自由基(reactive oxygen species, ROS)和活性氮自由基(reactive nitrogen species, RNS)產(chǎn)生過多，氧化系統(tǒng)和抗氧化系統(tǒng)失衡。 ROS包括超氧陰離子(.O2-)、羥自由基(.OH)和過氧化氫(H2O2)機(jī)體存在兩類

8、抗氧化系統(tǒng)，一類是酶抗氧化系統(tǒng)，包括超氧化物歧化酶(SOD)、過氧化氫酶(CAT)、谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-Px)等；另一類是非酶抗氧化系統(tǒng)，包括維生素C、維生素E，谷胱甘肽，類胡蘿卜素、微量元素銅、鋅、硒(Se)等。,氧化應(yīng)激學(xué)說（Oxidative stress hypotheses）,氧化應(yīng)激產(chǎn)物來自胎盤缺氧；氧化應(yīng)激產(chǎn)物轉(zhuǎn)移到全身，激活和損傷內(nèi)皮細(xì)胞；子癇前期患者中，抗氧化作用減弱，氧化作用占優(yōu)勢(shì)，導(dǎo)致血管內(nèi)此損傷；,

9、血管調(diào)節(jié)物質(zhì),血管內(nèi)皮素(endothlin，ET)血栓素(thromboxane A2，TXA2)一氧化氮(Nitric acid，NO)前列環(huán)素(prostaglandine，PGI2)內(nèi)皮細(xì)胞損壞后，釋放的血管調(diào)節(jié)物質(zhì)比例失衡，PGI2/TAX2↓,血管內(nèi)皮損傷,上述各種因素所致的血管內(nèi)皮的損傷是導(dǎo)致發(fā)病的最根本的原因,病因?qū)W的一 元 化 學(xué) 說,多基因遺傳 易感性增加,母胎免疫 平衡失調(diào),滋養(yǎng)細(xì)胞受累浸潤(rùn)

10、能力下降,胎盤淺著床胎盤缺血,PGI2，NO↓TAX2，ET↑,小動(dòng)脈痙攣,氧化應(yīng)激脂質(zhì)過氧化氧自由基釋放,,,,,,,,,損傷血管內(nèi)皮,高血壓蛋白尿,子癇前期發(fā)病的高危因素,初產(chǎn)婦；年齡≤18歲或＞40歲；合并有內(nèi)科疾?。焊哐獕骸⒎逝?、腎炎、糖尿??；多胎妊娠；營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥；體型矮胖，BMI＞26[BMI=體重(公斤) /身高（米2）]；,病理生理變化,Pathophysiology,全身小動(dòng)脈痙攣為基

11、本病理生理變化，導(dǎo)致全身各臟器灌注減少。,Cerebrum,腦小動(dòng)脈痙攣，血管通透性增加，腦水腫、缺血、缺氧、血栓形成及出血等；大范圍腦水腫：感覺遲鈍、混亂、昏迷、腦疝出血、腦梗死：昏迷、視力下降、失明腦灌注壓增加：淤血、頭痛在平均動(dòng)脈壓≥140mmHg時(shí)，腦血管自身調(diào)節(jié)功能喪失,Kidney,腎小動(dòng)脈痙攣，腎血流量及腎小球?yàn)V過率下降；腎小球擴(kuò)張、內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，濾過功能減退，血中尿酸、尿素氮和肌酐升高；腎小球通透性增加，腎小

12、管回吸收功能障礙，血中蛋白漏出形成蛋白尿，蛋白尿的多少標(biāo)志著腎功能損害程度；少數(shù)病人出現(xiàn)急性腎功衰竭；,,Liver,肝小動(dòng)脈痙攣：肝缺血缺氧，肝細(xì)胞損害，肝功異常，轉(zhuǎn)氨酶升高、堿性磷酸酶升高；肝動(dòng)脈周圍阻力增加，嚴(yán)重時(shí)門靜脈周圍壞死。肝包膜下血腫形成、出現(xiàn)危及生命的肝破裂；,Cardiac,血管痙攣，血壓升高，外周阻力增大，心臟后負(fù)荷增加；血管內(nèi)皮損傷，血管通透性加大，血管內(nèi)液進(jìn)入細(xì)胞間質(zhì)，有效循環(huán)減少，血液濃縮，血液粘度增大，

13、進(jìn)一步增加心壓負(fù)擔(dān)；心肌收縮力下降，射血阻力增加，心輸出量下降，心血管處于低排高阻狀態(tài)；血管通透性加大，血管內(nèi)液進(jìn)入細(xì)胞間質(zhì)，心肌缺血 、間質(zhì)水腫；肺血管痙攣，肺動(dòng)脈高壓，易發(fā)生肺水腫，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致心力衰竭；,Coagulation dysfunction,凝血：廣泛的血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，啟動(dòng)處源性內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，消耗凝血因子，凝血因子缺乏或變異導(dǎo)致高凝容量：小動(dòng)脈痙攣、血管通透性升高，血液濃縮，血容量相對(duì)不足 重癥：微血管病性溶

14、血，主要表現(xiàn)為：血小板減少、溶血、肝酶升高（HELLP綜合癥）,Placenta,子宮肌層和蛻膜部位的螺旋小動(dòng)脈痙攣、血管壁血漿及脂質(zhì)沉積，血管腔變細(xì)，血流減少 胎盤灌注下降，胎盤功能下降 胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒窘迫胎盤早剝—子癇前期的災(zāi)難性事件,Pathophysiology,母兒風(fēng)險(xiǎn),Risk Of Maternal Anomalies,心腎功能衰竭腦血管病肝被膜破裂肺水腫凝血功能障礙HELLP綜合征、胎盤早剝手術(shù)

15、產(chǎn)及產(chǎn)后出血,Risk Of Fetal Anomalies,Fetal distress FGR (intrauterine rowth restriction )PTB (preterm birth )LBW (lowbirth weight)stillbirth Neonatal death,臨床表現(xiàn)和診斷,Ⅰ.Gestational hypertension,初診時(shí)，有間隔6小時(shí)兩次血壓≥140/90mmHg，妊娠期首

16、次出現(xiàn)蛋白尿（-）若未發(fā)展為先兆子癇，產(chǎn)后12周血壓恢復(fù)正常可伴有上腹部不適或血小板減少產(chǎn)后方可確診,Ⅱ.Chronic hypertension,BP≥140/90mmHg，妊娠20周前高血壓除外妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病妊娠20周后首次診斷或長(zhǎng)期持續(xù)性高血壓并持續(xù)到分娩12周后蛋白尿(－),Ⅲ.Preeclampsia superimposed upon chronic hypertension,慢性高血壓病史孕婦20w以前無蛋

17、白尿，若出現(xiàn)尿蛋白≥300mg/24h可伴有肝酶升高、血小板減少,Ⅳ.Preeclampsia,按血壓或尿蛋白的程度分為輕度和重度子癇前期輕度 BP≥140/90mmHg，孕20w以后出現(xiàn)；尿蛋白≥ 300mg/24h或（+）；可伴有上腹部不適、頭痛重度 BP≥160/110mmHg，尿蛋白≥2.0g/24h或（++）；Cr＞106μmol/L，PLT＜100×109/L，溶血、肝酶升高；頭痛、視覺障礙、 可伴有上腹部不

18、適,Ⅴ.Eclampsia,子癇前期的婦女發(fā)生不能用其它原因解的抽搐注意：子癇可發(fā)生于血壓升高不明顯，無蛋白尿或水腫的病例；子癇：面部充血、口吐白沫、牙關(guān)緊閉、肢體屈曲、昏迷、呼吸暫停；抽搐停止，呼吸恢復(fù)。,治 療,Gestational hypertension chronic hypertension,控制血壓監(jiān)測(cè)尿蛋白,Preeclampsia superimposed upon chronic hypertension

19、 Preeclampsia Eclampsia,肝腎功能胎兒生長(zhǎng)尿蛋白血壓評(píng)估-評(píng)估-再評(píng)估：胎內(nèi)宮內(nèi)情況及母體合并癥,治療原則,鎮(zhèn)靜休息控制血壓解痙有指征地利尿，（擴(kuò)容）終止妊娠,治療目的,防止子癇發(fā)生減少母嬰并發(fā)癥降低圍產(chǎn)兒死亡率,一般處理,左側(cè)臥位休息：維持正常的子宮動(dòng)脈灌注，減輕下腔靜脈受壓，尿量增加飲食管理：無需限鹽飲食對(duì)重度子癇前期，嚴(yán)重低蛋白血癥，要控制經(jīng)口入量,硫酸鎂的應(yīng)用,作用機(jī)理：降低神經(jīng)

20、肌肉交接處乙酰膽堿釋放，阻斷神經(jīng)肌肉間的信息傳遞降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，降低腦細(xì)胞耗氧量刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞合成前列環(huán)素，抑制內(nèi)皮素合成增加子宮胎盤血流量降低機(jī)體對(duì)血管緊張素Ⅱ的敏感性,用法,首次負(fù)荷量：25％硫酸鎂16ml（4g）＋20％GS靜推，>5分鐘。維持量：25％硫酸鎂40＋5％GS 500ml靜滴，維持1.5g/h。第一個(gè)24小時(shí)用量：20－25g，第二天用量：15g,使用硫酸鎂的注意事項(xiàng),膝反射，呼吸，尿量

21、：16次/分；25ml/小時(shí)葡萄糖酸鈣：心電監(jiān)護(hù)（傳導(dǎo)阻滯），慎用呼吸抑制藥注意體重與劑量關(guān)系注意出入量記錄,降壓和降壓藥,利尿劑鈣離子通道阻滯劑α1受體拮抗劑β1受體拮抗劑ACEI-血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ARB-血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑,降壓藥,柳氨芐心定（鹽酸拉貝洛爾）：兼具α和β受體阻斷作用，阻斷β受體的作用為阻斷α受體作用的4-8倍； 瑞吉停（酚妥拉明）：α腎上腺素受體阻滯藥，對(duì)α1與α2受體均有作用；鹽酸烏

22、拉地爾（壓寧定）：雙重?cái)U(kuò)血管作用，外周選擇性地阻斷血管平滑肌的α1受體；中樞興奮延髓的 5羥色胺 - 1A受體進(jìn)而抑制外周交感神經(jīng)反饋 ；硝苯地平（心痛定）：是第一代的鈣離子拮抗劑 ；緩控和釋控片，長(zhǎng)效片硝普鈉：速效和短時(shí)作用的血管擴(kuò)張藥。通過血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生NO，對(duì)動(dòng)脈和靜脈平滑肌均有直接擴(kuò)張作用 ；硝酸甘油：松弛平滑肌，舒張容量血管和阻力血管，減少靜脈回心血量和左心室射血阻力，減輕心肌負(fù)荷，使心肌耗氧量減少；,鎮(zhèn)靜,安定，度冷

23、丁、非那根等,利尿劑,指征：心力衰竭，腦水腫，全身水腫，血容量過高，伴有潛在肺水腫危險(xiǎn)者。速尿，甘露醇,擴(kuò)容劑,通常不用指征：嚴(yán)重的低蛋白血癥，貧血用藥：白蛋白、血漿或全血等。配合利尿，有利于消除水腫。,適時(shí)終止妊娠,終止妊娠的時(shí)機(jī)：子癇前期治療24－48小時(shí)不見好轉(zhuǎn)已達(dá)36周；如未達(dá)36周，但胎兒基本成熟者；子癇控制6－12小時(shí)終止妊娠的方式：引產(chǎn)、剖宮產(chǎn),hypertensive disorders in pregnancy

24、,發(fā)病率約7－12％妊娠20W后發(fā)病，妊娠期特有發(fā)病的中心環(huán)節(jié)－血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷病理生理特征－全身小動(dòng)脈痙攣主要臨床表現(xiàn)－高血壓、蛋白尿病因不清，發(fā)病包括多個(gè)環(huán)節(jié)，涉及多個(gè)器官,子癇前期的預(yù)測(cè),20-28W：平均動(dòng)脈壓（舒張壓+1/3脈壓差）≥85mmHg；翻身試驗(yàn)：28-32W，仰臥位舒張壓較左側(cè)臥位增加20mmHg；血液流變學(xué)實(shí)驗(yàn)：低血容量及血液粘度高是發(fā)生子癇前期的病理基礎(chǔ)，紅細(xì)胞比容≥0.35，全血粘度＞3.6或血

25、漿粘度1.6有意義；尿鈣測(cè)定：尿鈣排量明顯降低；,分子標(biāo)記，細(xì)胞因子，酶,TNF-α，TGF-β，VEGF，HIF-1αMMP2，9，ADAM12，19凋亡與增殖血管緊張素與兒茶酚氨系統(tǒng),病例摘要,女，31歲，因停經(jīng)27+6周，陣發(fā)腹痛2小時(shí)入院。慢性高血壓病史，此次妊娠后血壓波動(dòng)在112-149/66-110 mmHg，口服降壓藥，孕期尿蛋白陰性。2小時(shí)前無誘因陣發(fā)性下腹痛。,病史,26歲結(jié)婚，G4P1，2003年及200

26、4年均于孕5個(gè)月時(shí)胎死宮內(nèi)引產(chǎn)，病因不詳；2005年于孕29周時(shí)產(chǎn)前子癇胎死宮內(nèi)。,查體,T36.8℃，HR80次/分，R20次/分，BP130/80mmHg 。雙下肢無水腫。宮高22cm ，腹圍88cm，胎心140次/分。宮縮15-20秒/3-4分鐘。,入院診斷,宮內(nèi)孕27+6周G4P1慢性高血壓合并妊娠先兆晚期流產(chǎn)不良孕產(chǎn)史,入院后處理,入院后給予宮縮抑制劑，監(jiān)測(cè)血壓。入院時(shí)血常規(guī)及凝血功能均正常。入院后7小時(shí)產(chǎn)科超聲檢

27、查：胎盤后方局部增厚，最厚處7.6cm，胎盤后方探及9.2*5.1cm不均質(zhì)回聲團(tuán)，提示胎盤早剝。,急查化驗(yàn),急查血常規(guī)，血小板61*1012/L，后復(fù)查為43*1012/L-37*1012/L，血色素106-87-68g/L；凝血功能 PT：10.8-12.3-13.1S，APTT：40.8-41.7-48.3S，F(xiàn)IB：2.95-1.73-1.43mg/dl。,處理,立即陰道檢查，估計(jì)在短時(shí)間內(nèi)不能分娩，目前有凝血功能障礙,向家屬