橈骨遠(yuǎn)端骨折治療進(jìn)展

1、橈骨遠(yuǎn)端骨折,上海市新華醫(yī)院 沈雷,流行病學(xué)調(diào)查,大約占所有骨折的17%多見于老人和兒童,特點(diǎn),>60歲骨質(zhì)疏松累及關(guān)節(jié)面粉碎縮短移位,掌傾角（側(cè)位）,橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面（側(cè)位片）和橈骨長(zhǎng)軸垂線的夾角(0。~22。,平均11。）,橈骨角度/尺偏角（前后位）,橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面（前后位片）和橈骨長(zhǎng)軸垂線的夾角(16。~28。,平均22。),橈骨的高度,經(jīng)橈骨莖突頂點(diǎn)和尺骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的二根平行線之間的垂直距離（11mm-12mm)

2、,負(fù)荷分配,生理狀態(tài) ( Palmer, 1988)橈骨：82%，尺骨：18% 橈骨背傾20。 （Short, 1987）橈骨： 50%，尺骨：50%，力線背移橈骨縮短2.5mm (Pogue, 1990; Kazuki, 1991)橈骨：58%，尺骨：42%關(guān)節(jié)面移位>2mm （Baratz, 1996）局部應(yīng)力增加51%,診斷,X線　　　　

3、　前后位　　　　　側(cè)位　　　　　斜位—月骨面背側(cè)骨片移位　　　　　應(yīng)力位—關(guān)節(jié)內(nèi)？關(guān)節(jié)外？韌帶？,診斷,ＣＴ　　 （復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折）移位的方向骨片的數(shù)量壓縮的程度手術(shù)的入路,ＭＲＩ軟組織的損傷程度,影響骨折穩(wěn)定的因素（不穩(wěn)定型骨折）,骨折線的方向 （橫向、縱向）,影響骨折穩(wěn)定的因素（不穩(wěn)定型骨折）,皮質(zhì)骨粉碎的程度 干骺端掌側(cè)粉碎 背側(cè)粉碎的范圍

4、超過關(guān)節(jié)面的50%(Fernandez DL,Jupiter JB 1995),影響骨折穩(wěn)定的因素（不穩(wěn)定型骨折）,初始移位程度 縮短>5mm 背側(cè)成角>20度 橫向移位>1cm（Altissimi M, 1994),影響骨折穩(wěn)定的因素（不穩(wěn)定型骨折）,合并尺骨遠(yuǎn)端骨折嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松,分型,AO分型,,A＝關(guān)節(jié)外骨折,B=部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,,C=完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,,治療,

5、復(fù)位 閉合 切開 關(guān)節(jié)鏡,固定 石膏、支具 鋼針 外固定架 釘板系統(tǒng),影響治療方法的因素,骨折情況　粉碎程度、穩(wěn)定度、軟組織狀況病人的一般狀況　年齡、職業(yè)、生活方式等　　　　病人的身體狀況　生理、心理、既往疾病醫(yī)療狀況　醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)、醫(yī)療設(shè)

6、備,石膏綁帶固定,應(yīng)用廣泛簡(jiǎn)單易行價(jià)格低廉適用于沒移位的穩(wěn)定骨折,缺點(diǎn),軸向穩(wěn)定和關(guān)節(jié)內(nèi)移位控制不佳腕關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,極度屈曲、旋前、尺偏位（Cotton-Loder position)　　　　不再提倡　　　　　　腕管壓力增高－正中神經(jīng)受壓－手指及腕關(guān)節(jié)僵硬Paul M. JBJS(Am). 2003;85:552-564,外固定架固定,微創(chuàng)治療韌帶整復(fù)原理復(fù)位適用于開放或不穩(wěn)定骨折優(yōu)良率80%~95%

7、 Wolfe SW,J Hand Surg 1998;23A:127-134,早期的外固定支架,Anderson和O’Neil(1944)極度掌曲尺偏位長(zhǎng)時(shí)間固定（＞８周）,術(shù)后疼痛手腕僵硬廢用性萎縮骨不連反射性交感失調(diào)(RSD),新型外固定支架特點(diǎn),材料輕易裝配易放置可調(diào)節(jié)可透光,外固定架缺點(diǎn),難以解剖復(fù)位過度牽引（頭月間隙>2mm）　Paul M. JBJS(Am). 2003;85:552-564

8、釘?shù)栏腥娟P(guān)節(jié)僵硬及神經(jīng)肌腱損傷（27%） Rikli DA,J Trauma 1998;44:970-976,外固定器和石膏,維持復(fù)位 優(yōu)良率 并發(fā)癥 56% , 8% 64%, 36% 8%，32%Kongsholm J, Clin Orthop,1989,241:57

9、 97%，67% 93%，57% 14%，34%沈憶新等，骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2001,15(3),經(jīng)皮克氏針固定,操作較簡(jiǎn)易所需設(shè)備來源廣泛穩(wěn)定性強(qiáng)于石膏作外固定輔助,特點(diǎn),用于不穩(wěn)定性骨折　　　　　常輔以其他形式固定　　　　　嚴(yán)重粉碎及骨質(zhì)疏松－不適合,缺點(diǎn),抗旋轉(zhuǎn)及塌陷能力差神經(jīng)肌腱的損傷針道感染需其他輔助固定,外固定支架輔助經(jīng)皮克氏針固定,23-C2

10、 外固定支架輔助經(jīng)皮克氏針固定 術(shù)后3年,23-C2 外固定支架輔助經(jīng)皮克氏針固定,23-C1 外固定支架輔助經(jīng)皮克氏針固定,切開復(fù)位內(nèi)固定(ORIF),約35%~43%的橈骨遠(yuǎn)端骨折需手術(shù)治療（AO Principles of Fracture Management, 2000),目的要求,目的解剖復(fù)位穩(wěn)固固定早期鍛煉,要求

11、微創(chuàng),手術(shù)適應(yīng)癥,背(掌)側(cè)皮質(zhì)粉碎關(guān)節(jié)面移位>2mm背傾>22。~25。橈骨縮短>5mm復(fù)位后不穩(wěn)定貢小英等,中華外科雜志,2002,40:120-123,手術(shù)時(shí)機(jī),盡早（理論上）延期5-6天（軟組織腫脹嚴(yán)重）前提：初步復(fù)位原始骨折移位并石膏托制動(dòng)急癥手術(shù)（開放骨折、正中神經(jīng)受壓）,手術(shù)入路,背側(cè)入路：不同伸肌間隔之間作縱行直切口,2、3伸肌腱群之間縱形直切口。 1、2伸肌腱群之間打開伸

12、肌支持帶,向橈側(cè)提起第三伸肌腱群（拇長(zhǎng)伸肌腱）,骨膜下提起2、4伸肌腱群,背側(cè)入路的應(yīng)用,向背側(cè)移位 背側(cè)干骺端粉碎骨折 橈骨莖突骨折,背側(cè)入路的缺陷,Listers結(jié)節(jié)的切除　伸肌腱的刺激和斷裂（11%）(拇長(zhǎng)伸肌腱)Masayuki Kamano,MD. Clinical Orthopaedics and Related Research.2002;397:404-408,手術(shù)入路,掌側(cè)入路I：橈側(cè)腕屈

13、肌橈側(cè)作縱行切口 （經(jīng)典Henry切口的遠(yuǎn)端部分）,手術(shù)入路,掌側(cè)入路II：掌中橫紋—呈之字形—跨腕 橫紋—腕關(guān)節(jié)尺側(cè) （腕管減壓切口的近端延伸）,掌側(cè)入路的應(yīng)用,向掌側(cè)移

14、位 掌側(cè)緣骨折 橈腕關(guān)節(jié)骨折脫位,掌側(cè)鋼板固定背側(cè)移位的骨折安全有效Masayuki Kamano,MD. Clinical Orthopaedics and Related Research.2002;397:404-408,Volar plate fixation of distal radius fractures. Hand Clin. 2005;21:347–354.,掌側(cè)入路

15、缺陷,旋前功能障礙正中神經(jīng)受損,仔細(xì)操作 嚴(yán)格隨訪 功能鍛煉結(jié)果都滿意 中華創(chuàng)傷骨科雜志 2005,6 :501-504,,,,,背側(cè)鋼板（Ｔ型）,背側(cè)鋼板（ Pi ）(AO Ring et al 1997),掌側(cè)鋼板（Ｔ型）,,掌側(cè)鋼板（Ｔ型）,LCP(Locking Compression Plate AO 2002),Co

16、nehead螺釘,Trimed鋼板固定系統(tǒng)（J Orthop Trauma,Vol.16,No.8,2002）,Trimed鋼針固定系統(tǒng)（J Orthop Trauma,Vol.16,No.8,2002）,Fixed-Angle Tine Plate(J Hand Surg 27A:714-723,2002),Fixed-Angle Tine Plate(J Hand Surg 27A:714-723,2002),Fixed

17、-Angle Tine 鋼板 (J Hand Surg 27A:714-723,2002),Fixed-Angle Plate,Intramedullary ImplantsMICRONAIL,CLINICAL ORTHOPAEDICS AND RELATED RESEARCH,Bridge Plating,closed head injury, cervical spine fracture, ipsilateralclose

18、d elbow dislocation, distal radius fractureunstable distal radioulnar joint,burn to the distal volar forearm.,組合治療,清創(chuàng) 腕管減壓 克氏針雙鋼板固定 外固定支架　植骨,AO type-C3.3(男,33歲.Gustilo 16 grade-II 伴舟月及月三角韌帶斷裂）,植骨(替代物)的問題,機(jī)械性的內(nèi)支撐加

19、速骨愈合骨誘導(dǎo)和骨傳導(dǎo)作用增強(qiáng)螺釘?shù)陌殉至?,不能獨(dú)立使用,,術(shù)后處理,外固定支架－維持５周－腕關(guān)節(jié)支具３周經(jīng)皮或切開復(fù)位穿針固定－石膏托2周－石膏管型3周接骨板（固定穩(wěn)固）－功能鍛煉（拆線后）（AO Principles of Fracture Management, 2000),關(guān)節(jié)鏡輔助診斷與復(fù)位,優(yōu)勢(shì)微創(chuàng)直視下顯露關(guān)節(jié)面游離碎骨片切除軟組織損傷的診斷處理,局限技術(shù)要求人員要求設(shè)備要求,指征

20、 關(guān)節(jié)面塌陷>2mm的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折 疑有腕關(guān)節(jié)韌帶損傷 疑有下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn),反指征 室間隔綜合癥 開放骨折,輔助復(fù)位,時(shí)機(jī),傷后3~7天過早—出血—視野模糊過晚—骨片難以分離和移動(dòng),C3橈骨遠(yuǎn)端骨折,閉合復(fù)位后,關(guān)節(jié)鏡下表現(xiàn),術(shù)后即刻X線,術(shù)后兩年X線,伴隨損傷,TFCC S-L L-T 49%

21、 32% 15% Geissler,et al JBJS,1996 55% 75% — Hanker ANNA ,1993 78% 54% 16% Lindau,et al JHS-B, 1997,并發(fā)癥,正中神經(jīng)損傷(最常見)復(fù)位前－神經(jīng)血管檢查復(fù)位后－未好轉(zhuǎn)

22、，即刻減壓預(yù)防性腕管松解－不提倡,反射性交感失調(diào)（ＲＳＤ）（進(jìn)行性疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)僵硬、感覺異常）發(fā)病機(jī)理？治療方法？關(guān)鍵－止痛、消腫FRACTURE IN ADULTSCopyright 2001 by lippincott Williams&Wilkins,并發(fā)癥,橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面塌陷＞2mmKnirk,Jupiter JBJS (Am).1986;68:647-59甚至>1mm　疼痛 僵

23、硬Fernandez,D.L J Hand Surg.16A:375-384,1991,0： 無(wú)I： 間隙輕度狹窄II：明顯狹窄+骨贅I(yè)II：軟骨面剝脫+骨 贅+囊性變,創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎,并發(fā)癥,肌腱斷裂不常見內(nèi)固定的刺激low-profile plate system,并發(fā)癥,畸形愈合癥狀－ 前臂旋轉(zhuǎn)受限 DRUJ失調(diào)關(guān)鍵－預(yù)防早發(fā)現(xiàn)、早治療,并發(fā)癥,骨不連少見吸煙過牽固