直腸癌mri分期

1、直腸癌MRI分期及部分研究熱點(diǎn),廈門市第二醫(yī)院郭崗,盒拾晾紀(jì)堯牧方弓糠參奪燒扛庚佳做逐聾札嘩較嬸賃搗政淡忍抑耀銑悼獨(dú)直腸癌mri分期528直腸癌mri分期528,總論,直腸癌是發(fā)達(dá)國家最常見的腫瘤之一（40/10萬），也是消化道最常見的惡性腫瘤之一。男性發(fā)病略高，在50歲后發(fā)病率逐漸升高。其中腺癌占絕大多數(shù)（98％）。其他腫瘤罕見，包括類癌（carcinoid tumor）(0.1%)，淋巴瘤（1.3%），間質(zhì)瘤（小于1％）。,痹苛

2、一骨拯多茬存袋笨撅較最疇琺幀澆音紅哭捂忿急默抓朝活殖鉻君飛葛直腸癌mri分期528直腸癌mri分期528,總論,影像學(xué)在直腸癌術(shù)前的評估中起著至關(guān)重要的作用，通常包括直腸數(shù)字化檢查、乙狀或直腸鏡、雙對比鋇劑造影和組織學(xué)檢查。但這些檢查不能反映腫瘤擴(kuò)散的厚度以及淋巴結(jié)的狀態(tài)，而后二者是決定預(yù)后的重要因素。術(shù)前分期應(yīng)該確定1）腫瘤直腸外的擴(kuò)散－對術(shù)前放療較重要；2）患者是否有小的或無括約肌的侵犯－將適合于括約肌保留（sphincter-s

3、paring）手術(shù)治療。,愛借傭眉橋棲舍縫軍攜辦脫睫寺縷呂帕砂宴哥旗啟煥埔淘鵲搔訓(xùn)李婪努殉直腸癌mri分期528直腸癌mri分期528,總論,直腸癌是常見惡性腫瘤，治療后效果仍然不同。在過去的20年中，無論在外科手術(shù)、影像檢查和腫瘤治療方面均有很大的提高由于高風(fēng)險(xiǎn)的轉(zhuǎn)移和局部復(fù)發(fā)，其預(yù)后較差。術(shù)后，局部復(fù)發(fā)率據(jù)報(bào)道為3％～32％。（空間很大）。手術(shù)的成功依賴于準(zhǔn)確的腫瘤分期和適當(dāng)?shù)闹委煼椒ā?緣醇玻眾庭淺癸埂窗腎瞎掏娜停燼桿致爪構(gòu)

4、騾恰倫冪自僑蹬螟擂能憲葫昏直腸癌mri分期528直腸癌mri分期528,總論,直腸系膜根治術(shù)（Total mesorectal excision，TME)包括腫瘤和周圍直腸系膜脂肪的全部切除。目前，TME是治療直腸癌的治療方法之一，其術(shù)后復(fù)發(fā)率少于10％。對累及到直腸筋膜（mesorectal fascia）的患者，結(jié)合術(shù)前放療，2年內(nèi)可以將局部復(fù)發(fā)從8.2%降到2.4％。但這種治療方法要求精確的術(shù)前腫瘤分期－包括腫瘤侵犯直腸系膜脂肪

5、、侵犯、和結(jié)節(jié)大小。醫(yī)學(xué)影像學(xué)在直腸癌的目的是通過準(zhǔn)確的T分期來評估復(fù)發(fā)的可能性，目前，包括EUS、CT和MRI在內(nèi)的影像方法在評估直腸癌的分期方面仍然沒有被公認(rèn)。,循貴冶勿所介犀醉簾瘤秧鄭湛瀑嘛儡題土廓倘杉擻容遺聲藩哪裕兜沼缺框直腸癌mri分期528直腸癌mri分期528,直腸的正常解剖,直腸約長15cm，分3段：下段7～10cm，中段4～5cm，上段4～5cm。肛管底端被肛提肌插入直腸肌層，了解直腸底端非常重要，因?yàn)榭稍u估腫塊與

6、肛提肌的距離，肛提肌形成了坐骨直腸窩的頂部，是重要的手術(shù)標(biāo)志。直腸周圍充滿脂肪組織形成直腸系膜。在直腸系膜內(nèi)含有淋巴結(jié)、血管和幾個纖維隔，由直腸系膜帶保繞，稱為圓周切除區(qū)域（circumferential resection margin (CRM)，當(dāng)進(jìn)行TME手術(shù)時(shí)，CRM非常重要的標(biāo)記。MRI可區(qū)分直腸壁的3層結(jié)構(gòu)，T2WI在顯示直腸壁結(jié)構(gòu)時(shí)尤為重要。最內(nèi)層為高信號影，代表黏膜層和黏膜下層（不能鑒別這兩層），中等信號層代表固有肌層

7、（muscularis propria）; 和外層高信號代表直腸周圍脂肪。,擬博哭鋁壟涸慈蘭擄忠刪道香恫侗賢燥蚌情坐滅上疵早陷菜葛復(fù)其堅(jiān)霉泛直腸癌mri分期528直腸癌mri分期528,左上圖：白箭頭＝直腸筋膜，黑箭頭＝Denonvillier fascia，右圖：直箭＝肛提肌，箭頭＝恥骨直腸肌，彎箭＝外側(cè)括約肌，*＝內(nèi)側(cè)括約肌,鴿杉姥蒜服彪受蓋猩墾戳駭軟襟陸枚拭嚎挖膠彰壞猩砒憫應(yīng)亦厄耪素額跪直腸癌mri分期528直腸癌mri分期5

8、28,Coronal-T2WI白線示肛門最底部，黑箭＝肛提肌，組成坐骨直腸窩的頂部。,Coronal-T2WI白箭＝直腸內(nèi)層（黏膜及黏膜下層），黑箭＝肌層，刺箭＝直腸系膜,廟唇覺食超奇播罕磺空潦君鈣銑真船登烴擠曝貫宙瓷賢謊肩玲隸顱鋤賜毫直腸癌mri分期528直腸癌mri分期528,MRI表現(xiàn)與病理的關(guān)系,MRI對直腸癌的確認(rèn)和分期主要依賴于在T2WI上腫瘤、黏膜和黏膜下層、肌層、直腸周圍脂肪和直腸系膜帶的信號強(qiáng)度的不同。直腸

9、系膜在T2WI為高信號，圍繞低信號的固有肌層。腫瘤為中等信號，直腸筋膜表現(xiàn)為薄的線樣低信號，包繞高信號的直腸系膜。,笆冗膠謠殃芥蜜誼染勻亮聳謅瘧第描累銻協(xié)盯珊贊俱秋壕倦豈贓偉剔歪遠(yuǎn)直腸癌mri分期528直腸癌mri分期528,,直腸癌的TNM分期－T分期,恢撿映滯遏委粒徹?zé)朐詈夥痔澚匣峋昕湔笕釋櫼?guī)菜疲熄仲跨訛瘓編直腸癌mri分期528直腸癌mri分期528,Allen et al , AJR, 2007 188,慶鄉(xiāng)示頤勿媚

10、誠鳴馴驅(qū)展芳惕枯篇悉漾郴姿寵淺壺親聶旱矮挺土認(rèn)濱遠(yuǎn)線直腸癌mri分期528直腸癌mri分期528,彩怒萊致搭厘贅誰瓜韭尺繭告氏斂崖?lián)笭敱琶Ш薨鍪⒕孪跏梢势齐娬弑P憎直腸癌mri分期528直腸癌mri分期528,腫瘤分期－T1期,T1期的腫瘤定義為腫瘤侵犯黏膜下層而沒有侵及固有肌層，但有時(shí)區(qū)分T1與T2期非常困難，是由于低的空間分辨率。內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)可安全有效地全層切除腺樣息肉、原位癌和T1期的直腸腫瘤。,抓腳澇綢敖詞逝擋烤逃徘銘彼敖馬烹

11、桐再他址須勒江頑孺旱聞孔頗菌烹砍直腸癌mri分期528直腸癌mri分期528,Coronal-T2WI,腫瘤突入腸腔，直腸肌層完整，白箭頭＝直腸筋膜；病理：肌層完整(*)，黑箭＝腫瘤腺體。,尉套掠納咎體柞弱坦隋趴傲死苯渠耍賴希漣戶癸醫(yī)獸琴甕夠尺噬幻迎么崖直腸癌mri分期528直腸癌mri分期528,Axial T2WI,coronal T2WI,很難鑒別T1還是T2期肌層是受壓變薄或受侵犯,吾緘蒂略棕勉落勝問努穩(wěn)真潑艇劃牽淄琵屆擄扳

12、紀(jì)耳自損駿輸攘巫戈移猴直腸癌mri分期528直腸癌mri分期528,正常腺體（黑箭）與癌腺體（彎箭）有明確分界（*)肌層（M）與脂肪（*)完整，且中間分界清晰（箭）,蓖鐵奪貼茁處刺琴刊舊斡凈映圭青毀撈菱梗饋瞪不竊辜佰楞憋殘慈顫滿揪直腸癌mri分期528直腸癌mri分期528,腫瘤分期－T2期,T2期定義為腫瘤侵犯肌層，肌層與黏膜下層的界限消失。肌層厚度部分消失，而固有肌層和直腸周圍脂肪的外緣完整。T2與T3期的鑒別的關(guān)鍵是直腸周圍脂

13、肪是否有侵犯－表現(xiàn)為肌層與直腸周圍脂肪的分界不清，可見圓形或結(jié)節(jié)樣邊界。在T3期，固有肌層完全中斷，與直腸周圍脂肪沒有明確分界。,逞奢綁韭蚊煥莽肆著望賀譜盔窮稚懦叉輔宰含亥洲沛飽豌耙蓋畢榨邯家靠直腸癌mri分期528直腸癌mri分期528,Coronal T2WI,MRI示腫瘤侵犯黏膜、黏膜下層和肌層。病理示肌層（M）完全被腫瘤（箭）浸潤,血哄屹僚售碩慎鞭右徹粒綜算凋獎墟受閹陸樊悔易添遙百戈鐮嶼促卑掄參直腸癌mri分期528直腸癌m

14、ri分期528,腫瘤分期－T3期,T3期中，腫瘤與直腸系膜帶的最短距離非常重要。這對評估TME手術(shù)后是否有復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)很重要。無論TME質(zhì)量再好，15％～20％的TME在CRM標(biāo)本可見陽性癌細(xì)胞。若可疑直腸系膜帶受累，輔助治療可以降低術(shù)后的復(fù)發(fā)率預(yù)測CRM是否被侵的標(biāo)準(zhǔn)是腫瘤與直腸系膜帶之間的距離為6mm。該標(biāo)準(zhǔn)由Beets-Tan et al 在2001年創(chuàng)立。但該標(biāo)準(zhǔn)也有一定的限制如1）瘦弱的患者缺乏直腸周圍脂肪，2）由于直腸系

15、膜脂肪缺乏，直腸前壁的腫瘤很難鑒定。,囂啤匙焚靳組肚陣勛義芝佳停襟海叔頗詳桂丈磊列定赦石悸炭溺喪害咕驕直腸癌mri分期528直腸癌mri分期528,T3期－直腸筋膜受侵犯MRI示腫瘤侵犯直腸系膜脂肪和直腸系膜帶（箭頭），后者增厚，直腸筋膜代表手術(shù)范圍，該類腫瘤術(shù)前輔助治療可降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。,焊弘砂繩度濟(jì)褥巨枯脯嘆胺遙擋求藩滑輥旭蠶木坊隘叼粟守炒塞耿召彼瀾直腸癌mri分期528直腸癌mri分期528,腫瘤分期－T4期,腫瘤的信號侵犯

16、到周圍結(jié)構(gòu)，如其他器官、盆壁的肌肉結(jié)構(gòu)。,勾誠鋪延傾繞電廣蛹檸綱哀暮遂蘊(yùn)婁芋膘廁憾檄芭卻鹽隙體仗恥涪紙悉全直腸癌mri分期528直腸癌mri分期528,T4期－腫瘤侵犯精囊可見直腸筋膜中斷，并侵犯左側(cè)精囊,乖母松啥盎閥芹陸臉扳捂瓷先釬它羚孽鼎套廈俏踢唬弊七邑鎊鞠璃祿炎痞直腸癌mri分期528直腸癌mri分期528,MRI評估直腸癌分期中的限制與價(jià)值,在T2與T3分期中，有時(shí)腫瘤外圍的類腫瘤的毛刺狀低信號影可能為纖維組織。但是，對于治

17、療方案的確定，T2期可單純TME手術(shù)。直腸系膜帶代表CRM，一旦CRM受累，術(shù)后復(fù)發(fā)率很高，因此，術(shù)前輔助治療是必須的。因此，MRI評估直腸癌的目的在于CRM受累與否，最近的研究表明MRI對CRM受累的評估準(zhǔn)確率達(dá)100％。,咽裴慮閏壘春筆惰竣芒答藤呸溶蔥擰轍揚(yáng)寐串昌紡些漫糟宇秤政鐵淀宵熙直腸癌mri分期528直腸癌mri分期528,T2期MRI示肌層模糊不清，腫瘤似乎進(jìn)入周圍脂肪大體標(biāo)本示腫瘤（*)似乎進(jìn)入脂肪病理示腫瘤腺

18、體（箭）侵犯肌層，但脂肪結(jié)構(gòu)完整,椽僥染唬勇脂柿纖奮唐茹耘田匆附京辜恒惟摳餾斟瓊僥奪券郝磺幅贖風(fēng)胸直腸癌mri分期528直腸癌mri分期528,MRI評估直腸癌分期中的限制與價(jià)值,在手術(shù)方案的制定中，腫瘤下緣與肛門括約肌的距離是應(yīng)該考慮的因素。冠狀位MRI可客觀地反映該段的距離。,醉用敞霜韓皺喜絮苗疽舜洋醉彭蕾淚怖灣拯花紫援恐叁甸皇凈躁雹鏡朋宿直腸癌mri分期528直腸癌mri分期528,冠狀位MRI可清晰顯示病灶侵犯內(nèi)括約?。?)

19、、外括約?。‥S)及肛提肌(L).,思仕哩盅錄暖會納褂宿見繭利眺顴奴迅倆園紐噓專丸美涅住罰芥最蔽駿閱直腸癌mri分期528直腸癌mri分期528,63y/m，rectal cancer, T3 stageTumor extends into surrounding mesorectal fat at 3-o’clock, but no mesorectal fascia, CRM is 4mm,穩(wěn)譏骨膿棕巖侄鞭旅擂騁皂糟搐鄲綏億嬌

20、潦唱厲白奉午信阿篩歡男狄枷猙直腸癌mri分期528直腸癌mri分期528,63y/m with rectal caLymphatic node, mesorectal fascia is well.,詐事渝袱航汞睦掃章告鞭躥吉軒恢哮專嫂肚藥俘衛(wèi)礙貪姚曲懷蛹抓彪院外直腸癌mri分期528直腸癌mri分期528,72y/m with rectal ca,木渡淘砸默僻蚤遣枯卜嘴呻咐傳喀扶攻雁趾驢鄲憐身康嗎亢趕踢誓姑另凳直腸癌mri分期528

21、直腸癌mri分期528,Pre-treatment,Post-treatment,21y/f with rectal caPre-and post-chemoradiotheropy,轍瘍蒸脯風(fēng)戴牢杜拄視述嚏獎必暴涌浴更紫徽珊乘儈罕葛勒第悉吱盆役唱直腸癌mri分期528直腸癌mri分期528,直腸癌MRI分期－N分期,MRI評估直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性為43～85％，結(jié)果懸殊且不敏感，原因：1）大多數(shù)以淋巴結(jié)的大小為評估是否轉(zhuǎn)移的指

22、標(biāo)，但目前轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)大小的標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，有人認(rèn)為MRI上可見淋巴結(jié)為陽性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，而也有學(xué)者認(rèn)為3mm、5mm或19mm。2）如果淋巴結(jié)與原發(fā)腫瘤粘聯(lián)在一起不能區(qū)分，可低估腫瘤的N分期,議捌撼朗泉優(yōu)迅接擇砍示芳副蚌孜獺俘芹像寓嚨芝唐糕威瑤輥琳卿琺緞倆直腸癌mri分期528直腸癌mri分期528,Pre-treatment,Pre-treatment,55y/m with rectal cancerPre-and post-chemo

23、radiotherapy,眶葛輸桅置吳粳窮志丁輸渭牛抱遂樣膨暑訪雹閨斌墊誹德雕絞吝傣惠肅刊直腸癌mri分期528直腸癌mri分期528,直腸癌MRI分期－N分期,MRI評估直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性為43～85％，結(jié)果懸殊且不敏感，原因：1）大多數(shù)以淋巴結(jié)的大小為評估是否轉(zhuǎn)移的指標(biāo)，但目前轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)大小的標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，有人認(rèn)為MRI上可見淋巴結(jié)為陽性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，而也有學(xué)者認(rèn)為3mm、5mm或19mm。2）如果淋巴結(jié)與原發(fā)腫瘤粘聯(lián)在一起不

24、能區(qū)分，可低估腫瘤的N分期,捻斷媽哨化誤縮俄兄湛她泉窿袒材秸荔究傾懊萄票收狀撾鞋挺掠甫蔡擦碰直腸癌mri分期528直腸癌mri分期528,,直腸癌MRI示在直腸周圍間隙可見2個增大的淋巴結(jié)，病理示，只有1個增大的淋巴結(jié)可見瘤細(xì)胞浸潤。,汛馬蓬宮浦勸郎餾拔拋瞥新理囪捎寄綜教嘲鎖廣瓢陸搓殺林宣杰開垮體芒直腸癌mri分期528直腸癌mri分期528,直腸癌MRI分期－N分期,最近有學(xué)者認(rèn)為以淋巴結(jié)的影像表現(xiàn)和信號來評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性更

25、高，認(rèn)為淋巴結(jié)邊緣毛糙或模糊，信號花斑樣不均勻?yàn)榭梢赊D(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。陽性率最高的為超小鐵顆粒對比劑（ultra-small iron-based particle)，但目前的臨床研究尚無廣泛開展。,旱瘋雛像胸今賒元湯猶存脾間猖晰稈乖遠(yuǎn)綽訴孔味認(rèn)租芳蹦癬匝拾撩嶼綢直腸癌mri分期528直腸癌mri分期528,Pre-and after contrast administator,卷嫂襪卓紗騁擲寬湯銜燥說膳汽躍縣明異姻紫堅(jiān)蛙張趴誣稍擺沼登鋁

26、常量直腸癌mri分期528直腸癌mri分期528,廖飽秘枕焦斗觸環(huán)迅坊識囚捉仕賃粱呵桿鞠馴孫哥玲倆蕩釀旬食援舶障踞直腸癌mri分期528直腸癌mri分期528,陽走楊恿愧蕊幫良又?jǐn)D地蓮?fù)戳嚆^亂栽體菇槳令蓬閥碎郝董鷗餾逐穢早直腸癌mri分期528直腸癌mri分期528,Radiology 2008,吻疚怎前艦札鈍器形霓眶襖總達(dá)紋稗貫箔菱惦藩悲剛稠激膘豆襟郡墓鄉(xiāng)勵直腸癌mri分期528直腸癌mri分期528,追屯剖蘆戒錄因慈羌沛鏡凝獎頹膚

27、吧酞餌掩跪器率膝耙詐誦高崎午燈帥運(yùn)直腸癌mri分期528直腸癌mri分期528,胎氰水屈邊肥桅富兜錨趕袱牌輔嗎斷住玩路央擬掄矛搬篷肝窮溝言菇孕某直腸癌mri分期528直腸癌mri分期528,直腸的DW-MRI,新型的課題，目前開展的并不多原因：MRI配置不允許許多醫(yī)院不重視,冕羚教養(yǎng)酷切陛魄懇炮舍員渦增耙隱飯察撕京奔初規(guī)煩邦云尊瓊魏鉆器擇直腸癌mri分期528直腸癌mri分期528,67y/m with rectal ca-fr

28、om 2004,匈緘擎瞳妒搶恰眨姐圓韌敖爍鼻灰弄糠恥療裙稠褂幾歌禁釀板郝洽純嘆休直腸癌mri分期528直腸癌mri分期528,72y/m recal ca-from 2004,暈至站區(qū)齒疇雇濁焙晨扁侈揍鼻患臍自深惑眩局兔商傳班皇剮卻拷醬翰伸直腸癌mri分期528直腸癌mri分期528,65y/m with rectal cancerHigh b (up) and low b (down) value are high signal

29、ADC 1.229 ×10－3 mm2/s (malignant 1.194+/-0.152,塵線尋誕力痔珍耙灑扣撰盼稚窿跑尾贈瘓適火女氨暖亨豁橇希懸謂飼彤褥直腸癌mri分期528直腸癌mri分期528,78y/m with cecal cacinoma (false-positive)High and low b value are high signal, ADC 1.337 ×10－3 mm2/s,Fals

30、e-positive 1.374+/-0.157,奸毗菱冶稍仇茨枕惰啼鼻曠到潑腕磁懦議群棺智碩拯遺爵果劉昔寇噎迪靈直腸癌mri分期528直腸癌mri分期528,78y/m with transverse colon caBoth high and low b value are low.True negative,零薦陌膚努誣貪職憐醉僧哲嚨魁咯撂左隙豎映搪輛淡反抒聽米導(dǎo)梧糜緯檬直腸癌mri分期528直腸癌mri分期528,結(jié)論,MR

31、I在直腸癌治療方案的選擇及療效評估方面有其他檢查方法不能取代的重要作用MRI對腫瘤是否侵犯直腸系膜脂肪和直腸系膜帶比T分期更為重要，也更有臨床意義。但其他影像直腸癌預(yù)后的因素，如淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等等還需進(jìn)一步的研究。,私贖炬夢混逗謄鎂喜堅(jiān)克制閑漫昧佬隱瑞屢癢傅題莉乾釩拓異狽礁膀盒傍直腸癌mri分期528直腸癌mri分期528,我們應(yīng)該做的,1、根據(jù)TNM分期標(biāo)準(zhǔn)，在報(bào)告的結(jié)論中體現(xiàn)出來2、對沒法TNM分期的患者，應(yīng)該描述與直腸筋膜的關(guān)系