直腸癌mri分期以及規(guī)范化掃描和報(bào)告

1、直腸癌MRI分期以及規(guī)范化掃描和報(bào)告,,直腸癌治療的重要進(jìn)展是全直腸系膜切除術(shù)(TME)，它將腫瘤及其周圍包含淋巴組織的直腸系膜完整切除。其他方法有化療和放療，在控制局部復(fù)發(fā)率和延長生存率都得到了改善。問題是直腸癌患者是否只做TME或術(shù)前放化療加TME。 磁共振成像可以解決這一問題，因?yàn)樗侵蹦c癌的局部分期的最準(zhǔn)確的方法。,介紹,傳統(tǒng)的直腸癌手術(shù)范圍包括將直腸周圍脂肪組織的切除。然而其局部復(fù)發(fā)率可高達(dá)40%。1982年，外科醫(yī)生

2、Richard John Heald開展了全直腸系膜切除術(shù)。多年以來TME已被人們廣泛接受，局部復(fù)發(fā)率從 40%下降到11%。磁共振成像的目的是要確定TME手術(shù)是否可行以及判斷腫瘤是否是晚期，應(yīng)該對其先進(jìn)行放、化療治療而后再施行TME。,外科學(xué)上，將盆筋膜臟層包繞直腸周圍脂肪結(jié)締組織、血管、神經(jīng)和淋巴組織統(tǒng)稱之為直腸系膜。直腸癌TME手術(shù)環(huán)狀切緣即為直腸系膜筋膜（mesoretal fascia，MRF）。直腸癌環(huán)周切緣（circu

3、m ferential resection，CRM）是一個外科學(xué)概念，是指圍繞直腸系膜的盆腔臟層筋膜，即直腸系膜筋膜。直腸系膜筋膜是直腸與周圍鄰近器官之間的重要屏障，可以有效防止直腸炎癥或腫瘤等病變向其它腹膜外間隙擴(kuò)散，對阻止腫瘤的局部浸潤和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移具有重要意義。,全直腸系膜切除術(shù),全直腸系膜切除術(shù) (TME) 已被證明是直腸癌根治的最佳外科手術(shù)方法。TME中的全直腸系膜包括直腸、周圍系膜脂肪、淋巴結(jié)及其包膜，即直腸系膜筋膜完全切除（

4、圖）。這可以減少腫瘤殘留在手術(shù)區(qū)的機(jī)會。,右邊冠狀面圖是直腸腫瘤通過直腸壁進(jìn)入系膜脂肪和周圍淋巴結(jié)。TME沿直腸系膜邊緣切除達(dá)到施行腫瘤的根治。請注意肛門邊緣（藍(lán)色箭頭）。,MRI上腸系膜脂肪在T1WI 和 T2WI加權(quán)圖像上都表現(xiàn)為高信號。直腸系膜脂肪邊緣的筋膜則表現(xiàn)為線狀的低信號（紅色箭頭）。TME上直腸系膜筋膜是切除的界面。從腫瘤或淋巴結(jié)到腸系膜筋膜的最短距離稱為環(huán)周筋膜切緣 (CRM)。這是局部復(fù)發(fā)最常見的部位。MR可以

5、高度準(zhǔn)確的評估CRM范圍。當(dāng)距筋膜1 毫米內(nèi)有腫瘤細(xì)胞是肯定切除邊緣或CRM +。當(dāng)距離筋膜的距離 > 1 毫米則是CRM-。,直腸周圍的系膜脂肪及筋膜（紅色箭頭）。P: 前列腺；V：精囊。,直腸環(huán)周切緣示意圖：T2 腫瘤限于腸壁T3 腫瘤T3 CRM- T3 CRM + （紅色箭頭）T4 腫瘤浸潤精囊和前列腺當(dāng)筋膜1 毫米內(nèi)出現(xiàn)淋巴結(jié)時則需要報(bào)告，尤其是大的（藍(lán)色箭頭）。,MRI 需要確定的有：腫瘤的位置：

6、是低位、中位還是高位直腸癌；腫瘤的大?。恢車L情況；T-分期： T1/T2, T3還是 T4；直腸環(huán)周切緣；腫瘤是否生長達(dá)環(huán)周筋膜以及環(huán)周筋膜1mm內(nèi)的淋巴結(jié)；N-分期：系膜內(nèi)有無淋巴結(jié)或者是否超出直腸系膜。,,腫瘤的位置,直腸是指從肛門到乙狀結(jié)腸之間的部分。一般定義為肛門以上15 厘米之內(nèi)。超過15厘米以上被認(rèn)為屬于乙狀結(jié)腸腫瘤。由于MR上無法識別肛門邊緣，因此從肛門直腸角開始測量。直腸癌可以分為：低

7、位直腸癌：從肛門邊緣0-5厘米之間部分；中位直腸癌：從肛門邊緣 5-10 厘米之內(nèi)；高位直腸癌：從肛門邊緣 10-15 厘米部分。,,低位直腸癌低位直腸癌局部復(fù)發(fā)率較高。直腸系膜遠(yuǎn)端的脂肪逐漸變細(xì)意味著低位直腸癌更容易侵入周圍的結(jié)構(gòu)，外科手術(shù)根治腫瘤將會更難。,T-分期和CRM,當(dāng)知道腫瘤的確切位置時，下一步就是進(jìn)行T分期。MR不能區(qū)分腫瘤是局限于粘膜下層還是侵犯到肌層外，因此不能對T1和 T2期腫瘤進(jìn)行區(qū)分。大多數(shù)情況下，這

8、類腫瘤被認(rèn)為都屬于TME手術(shù)范疇內(nèi)，因此不需要作出區(qū)分。極少數(shù)T1病例會采取腫瘤局部切除治療。這些情況下直腸內(nèi)超聲檢查可對這類淺表腫瘤做出準(zhǔn)確的分期。,,T1和T2期T1和T2期腫瘤僅限于直腸壁，預(yù)后良好。MR可以準(zhǔn)確地識別，因?yàn)橹蹦c壁表現(xiàn)為完整的黑色線條即肌層。,下圖是一個黑色肌層完全包圍的直腸腫瘤。這是一個T2期腫瘤。,T3 CRM-期T3期腫瘤生長浸潤直腸壁全層并延續(xù)到直腸周圍的脂肪組織。這期腫瘤重要的是要確定是否涉及直腸

9、環(huán)周切緣。,右圖是一個可能浸潤直腸系膜脂肪即T3期腫瘤（箭頭）。腫瘤周圍的切除邊緣廣泛，毗鄰直腸系膜筋膜內(nèi)沒有淋巴結(jié)。這個腫瘤歸類為T3 CRM-期。在大多數(shù)歐洲國家，這位病人將進(jìn)行短期術(shù)前放療接著進(jìn)行TME。,直腸環(huán)周切緣MRI檢測直腸周圍組織受侵的敏感性在82%以上。發(fā)生誤診原因是被觀察到的直腸周圍筋膜表現(xiàn)可以是腫瘤組織，也可以是促纖維增生性反應(yīng)的結(jié)果。為了安全起見，避免低估，將涉及直腸周圍筋膜的腫瘤均作為T3期。,下圖是兩個M

10、R表現(xiàn)類似的腫瘤。A腫瘤周圍浸潤。B腫瘤限于腸壁，即T2期腫瘤。后一種情況直腸周圍筋膜是促纖維增生性反應(yīng)的結(jié)果。因?yàn)橹委煼椒ㄏ嗤瑳]有必要對T2 CRM-和T3 CRM-腫瘤做出準(zhǔn)確的區(qū)分。這兩種腫瘤都采取術(shù)前進(jìn)行放療治療后施行TME手術(shù)。,T3 CRM+下圖是一個直腸系膜脂肪前側(cè)浸潤的腫瘤（箭頭），這個腫瘤歸為T3 CRM+。這個病人術(shù)前須進(jìn)行較長時間的放療和化療，如果治療成功的話接著進(jìn)行TME。,T4期T4期是腫瘤侵犯到

11、周圍結(jié)構(gòu)如骨盆壁、陰道、前列腺、膀胱或精囊的晚期腫瘤。這些病人需要一個長期化療和大范圍的手術(shù)。對鄰近器官侵犯，影像顯示敏感性相同：直腸超聲為70%、 CT為72% 和MRI為74%。,下圖是一個侵犯前列腺的T4期腫瘤。,N-分期,N 分期是局部復(fù)發(fā)的重要危險因素。不幸的是MR和其他影像檢查相同，對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性和特異性都較低。當(dāng)淋巴結(jié)短徑> 5 毫米或者有毛刺、邊緣模糊、內(nèi)部密度不均時，顯然這時可以確信這些淋巴結(jié)含有腫瘤組織。

12、但并不是所有淋巴結(jié)都能滿足這些條件。,,甚至在T1和T2期腫瘤中也存在相當(dāng)大的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險（表）。,敏感性并不是只用大小作為標(biāo)準(zhǔn)，事實(shí)上，在直腸癌中分別有9%的1-2毫米的淋巴結(jié)和17 %的2-5 m m淋巴結(jié)仍有較高的惡性轉(zhuǎn)移。下表中所標(biāo)出大小是1-5 毫米的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)比例。為了不低估，所有的淋巴結(jié)均應(yīng)被視為可能的惡性。,下圖是低位直腸癌伴有后側(cè)脂肪間隙內(nèi)多個淋巴結(jié)。這對病人的預(yù)后有著較大的影響，這是CRM+和N+期晚期腫瘤。該

13、病人會因此需要接受更具侵襲性的新輔助放化療治療。,重要的是要尋找超出直腸系膜的淋巴結(jié)（箭頭）。這些遠(yuǎn)處淋巴結(jié)的重要是因?yàn)樗麄兛赡苁蔷植繌?fù)發(fā)的原因。當(dāng)MR發(fā)現(xiàn)它們時，放療和外科手術(shù)計(jì)劃就必須做出調(diào)整。,下圖是一例伴有遠(yuǎn)處淋巴結(jié)的TME術(shù)后復(fù)發(fā)病人（箭頭）。在標(biāo)準(zhǔn)的TME手術(shù)過程中這些遠(yuǎn)處淋巴結(jié)不會被切除。這意味著TME手術(shù)后并不是所有腫瘤細(xì)胞都將被都清除。遠(yuǎn)處惡性淋巴結(jié)的發(fā)現(xiàn)需要一個更廣泛的手術(shù)方法來清除所有癌細(xì)胞，或增加該區(qū)域的放療。

14、否則，淋巴結(jié)復(fù)發(fā)（如圖所示）將迫在眉睫。,下圖橫斷位T2加權(quán)圖像兩個不同的直腸癌患者。這些病例說明了準(zhǔn)確地判斷淋巴結(jié)的重要性。最左邊圖描繪了一個小的直腸系膜外的淋巴結(jié)。右圖有許多大的直腸系膜淋巴結(jié)，右邊也有遠(yuǎn)處邊界模糊的淋巴結(jié)（紅色箭頭）。盡管這兩名患者的淋巴結(jié)在大小、邊緣和內(nèi)部密度的表現(xiàn)上有非常不同的特點(diǎn)，但它們都被證明是惡性。,直腸癌可在小淋巴結(jié) (< 5 毫米)中發(fā)現(xiàn)隱匿性轉(zhuǎn)移,MR 檢查方案,FSE T2 和平掃最

15、重要的序列是T2加權(quán)快速自旋回波序列。MR釓對比增強(qiáng)并不能提高診斷的準(zhǔn)確性。掃描序列包括矢狀面、冠狀面和橫斷面。,首先進(jìn)行矢狀位定位掃描，在腫瘤層面設(shè)計(jì)與直腸壁垂直的橫斷位圖像 (藍(lán)線)。冠狀位圖像定位垂直于橫斷位（黃色線）。用這種方式可以避免部分容積效應(yīng)，并能夠準(zhǔn)確地評估腫瘤侵襲的深度。這可以幫助外科醫(yī)生根據(jù)MR圖像判斷腫瘤的水平位置。頭側(cè)的視野（FOV) 是L5，尾側(cè)低于肛管邊緣。,掃描角度橫斷位掃描線必須與腫瘤的軸線成直角，避免

16、產(chǎn)生容積效應(yīng)。如果橫斷面角度不正確會導(dǎo)致一個錯誤的印象，直腸周圍筋膜將偏向前一側(cè)（紅圈中）。經(jīng)過適當(dāng)?shù)慕嵌日{(diào)整，CRM不再被涉及內(nèi)（黃色圓圈）。小FOV高分辨掃描，上下覆蓋直腸全段,無脂肪抑制和無腸道準(zhǔn)備脂肪抑制無助于腫瘤的發(fā)現(xiàn)?；颊卟恍枰瞿c道或任何其他準(zhǔn)備。不建議使用直腸對比劑，因?yàn)槔L的腸壁可能導(dǎo)致所涉及的CRM 的高估。此外遠(yuǎn)端直腸系膜上的系膜淋巴結(jié)也不能很好地評價。,1、全盆腔掃描，有助于發(fā)現(xiàn)盆腔及骨盆轉(zhuǎn)移灶。2、

17、DWI，DWI的引入提高了MRI對直腸癌的N分期能力。DWI對直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有較高的陰性預(yù)測值。,直腸掃描方案,1、Sag T2 FSE2、Ax T2 FSE 小FOV高分辨掃描，層厚5mm，包括直腸全段。3、全盆腔T1 FSE ；壓脂T2 FSE4、Ax DWI 5、 Cor T2 FSE *6、Ax LAVA +C *7、Cor LAVA +C *,

18、需注意的是放療后MRI T分期準(zhǔn)確性由85%降低到50%動態(tài)增強(qiáng)及DWI有幫助,放射報(bào)告,放射學(xué)的報(bào)告應(yīng)包括腫瘤以下各個方面：低位、中位還是高位腫瘤腫瘤長度環(huán)形/半環(huán)形 環(huán)形腫瘤可以導(dǎo)致直腸狹窄，通常更具侵襲性。T分期：T1 / T2：腫瘤僅限于腸壁T3：直腸周圍脂肪受侵T4：周圍結(jié)構(gòu)受侵。應(yīng)注明是哪個結(jié)構(gòu)受侵。直腸環(huán)周切緣的前、后和兩側(cè)毫米數(shù)據(jù)。N分期：直腸系膜內(nèi)的淋巴結(jié)以及距切除邊緣的距離，尋找直腸系膜以外的淋

19、巴結(jié)。,治療,各國和各機(jī)構(gòu)對直腸癌的治療方法各異。但一致認(rèn)為TME是根治直腸癌的最佳治療方法。大多數(shù)歐洲國家一樣，多數(shù)患者在TME術(shù)前給予短期放射治療，這在大的TME手術(shù)中尤其有益。有一些機(jī)構(gòu)，對像預(yù)后較好的高位直腸T1N0 和 T2N0期腫瘤不給予術(shù)前放療。術(shù)前短期放療后緊接著施行TME手術(shù)不會使得病變降期，因此不適合晚期腫瘤。這就是為什么所有 T4 腫瘤或涉及切除邊緣的腫瘤和在切除邊緣附近有可疑惡性淋巴結(jié)的腫瘤首次都必須接受大

20、劑量放化療的原因。僅限于直腸系膜筋膜腫瘤不需要做出廣泛切除。對腫瘤經(jīng)治療后僅殘留很小的腫瘤和不起作用的淋巴結(jié)（yN0）的情況下可以施行局部切除。,Case1,Case1放射學(xué)報(bào)告：在肛門直腸交界處0.5厘米以上背側(cè)直腸壁腫瘤。腫瘤長度是3.5厘米。腫瘤侵入直腸周圍脂肪，尤其與右側(cè)盆底肌肉關(guān)系密切。在7點(diǎn)鐘方向CRM 是 5 毫米)。結(jié)論：低位直腸癌 T3N0 腫瘤，涉及CRM、右側(cè)盆底肌肉。,case 2,

21、case 2放射學(xué)報(bào)告：· 在肛門直腸交界處6厘米以上直腸壁見環(huán)形腫瘤。 腫瘤長度是5.5厘米。 腫瘤侵入直腸周圍脂肪和腹膜折返密切聯(lián)系。 有幾個小的直腸系膜淋巴結(jié)（不所有描述）。結(jié)論：接近腹膜折返的中位T3N0 腫瘤。,case 3,case 3放射學(xué)報(bào)告：在肛門直腸交界處10厘米以上直腸壁見環(huán)形腫瘤。 腫瘤長度是7.0 厘米。 腫瘤侵入直腸周圍脂肪，涉及腹膜折返9-11點(diǎn)位置。