楊烈結(jié)直腸癌的規(guī)范化治療病案討論及分析

1、華西醫(yī)院.胃腸外科楊 烈 副教授,結(jié)直腸癌的規(guī)范化診治 ---病案討論及分析,課堂內(nèi)容提綱,理論知識(shí)概述病案討論、分析 給出病案，分組討論，各組1-2名代表回答，分析典型病案舉例總結(jié)擴(kuò)展學(xué)習(xí)資源介紹,理論知識(shí)概述：,1. 結(jié)直腸癌的臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷；2. 結(jié)直腸癌的術(shù)前評(píng)估手段及TNM分期； 3. 結(jié)直腸癌的規(guī)范化治療原則： 不同分期結(jié)直腸癌的治療原則； 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和無遠(yuǎn)處

2、轉(zhuǎn)移患者的治療原則； 什么是新輔助治療(neoadjuvant therapy)；4. 結(jié)直腸癌的手術(shù)方式、切除范圍及淋巴結(jié)清掃范圍： 左/右半結(jié)腸切除術(shù)； 直腸癌低位/超低位前切除術(shù) 經(jīng)腹會(huì)陰直腸癌聯(lián)合切除術(shù)(APR)；全直腸系膜切除(TME)原則；5. 結(jié)直腸癌術(shù)后隨訪： 隨訪時(shí)機(jī)、檢查手段 如何判斷有無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移 復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移癌治療原則,第7版結(jié)直腸癌TNM分期系統(tǒng),理論知識(shí)概述：,

3、1. 結(jié)直腸癌的臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷；2. 結(jié)直腸癌的術(shù)前評(píng)估手段及TNM分期； 3. 結(jié)直腸癌的規(guī)范化治療原則： 不同分期結(jié)腸癌、直腸癌的治療原則； 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者的治療原則； 什么是新輔助治療(neoadjuvant therapy)；4. 結(jié)直腸癌的手術(shù)方式、切除范圍及淋巴結(jié)清掃范圍： 左/右半結(jié)腸切除術(shù)； 直腸癌低位/超低位前切除術(shù) 經(jīng)腹會(huì)陰直腸癌聯(lián)合切除術(shù)(APR)

4、；全直腸系膜切除(TME)原則；5. 結(jié)直腸癌術(shù)后隨訪： 隨訪時(shí)機(jī)、檢查手段 如何判斷有無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移 復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移癌治療原則,無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的結(jié)腸癌（Colon cancer without metastasis）,同時(shí)性遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的結(jié)腸癌（Colon cancer with synchronous metastasis ）,同時(shí)性遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的結(jié)腸癌（Colon cancer with synchronous met

5、astasis ）,無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的直腸癌（Rectal cancer without metastasis）,I期：,無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的直腸癌（Rectal cancer without metastasis）,II、III期：,,化療,,同時(shí)性遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的直腸癌（Rectal cancer with synchronous metastasis ）,,理論知識(shí)概述：,1. 結(jié)直腸癌的臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷；2. 結(jié)直腸癌的術(shù)前評(píng)估手段

6、及TNM分期； 3. 結(jié)直腸癌的規(guī)范化治療原則： 不同分期結(jié)直腸癌的治療原則； 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者的治療原則； 什么是新輔助治療(neoadjuvant therapy)；4. 結(jié)直腸癌的手術(shù)方式、切除范圍及淋巴結(jié)清掃范圍： 左/右半結(jié)腸切除術(shù)； 直腸癌低位/超低位前切除術(shù) 經(jīng)腹會(huì)陰直腸癌聯(lián)合切除術(shù)(APR)；全直腸系膜切除(TME)原則；5. 結(jié)直腸癌術(shù)后隨訪： 隨訪時(shí)機(jī)、

7、檢查手段 如何判斷有無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移 復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移癌治療原則,結(jié)直腸癌手術(shù)原則（Principles of surgery for colorectal cancer）,1、于血管根部清掃區(qū)域淋巴結(jié)；2、區(qū)域淋巴結(jié)以外的可疑淋巴結(jié)應(yīng)清除或活檢；3、直腸癌手術(shù)應(yīng)遵循TME原則；中高位直腸癌遠(yuǎn)側(cè)切緣應(yīng)在腫瘤下緣4-5cm，低位直腸癌(距肛緣<5-7cm)遠(yuǎn)側(cè)腸壁切除1-2cm、且術(shù)中冰凍病檢切緣陰性； 僅對(duì)臨床可疑

8、側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者考慮側(cè)方淋巴結(jié)清掃，不推薦常規(guī)側(cè)方清掃； 足量的新輔助放化療（5 ½周）后，應(yīng)在5-1012周內(nèi)手術(shù)；4、淋巴結(jié)的檢獲數(shù)應(yīng)≥12個(gè)，以確保N分期的準(zhǔn)確性；5、腹腔鏡直腸癌手術(shù)的安全性和有效性目前還缺乏足夠的證據(jù)，僅推薦臨床試驗(yàn)；腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)已獲證實(shí)，可在以下條件下使用： a.術(shù)者有足夠腹腔手術(shù)經(jīng)驗(yàn)；b.無嚴(yán)重的粘連；c.非局部進(jìn)展期癌； d.無癌性梗阻或穿孔；e.小病灶應(yīng)術(shù)前標(biāo)記;

9、 f.應(yīng)作全腹腔探查；6、對(duì)于HNPCC患者應(yīng)考慮行： 結(jié)腸次全切除術(shù)，或全結(jié)直腸切除、回腸Pouch-肛管吻合（IPAA）！！,,理論知識(shí)概述：,1. 結(jié)直腸癌的臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷；2. 結(jié)直腸癌的術(shù)前評(píng)估手段及TNM分期； 3. 結(jié)直腸癌的規(guī)范化治療原則： 不同分期結(jié)直腸癌的治療原則； 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者的治療原則； 什么是新輔助治療(neoadjuvant therapy)；4.

10、 結(jié)直腸癌的手術(shù)方式、切除范圍及淋巴結(jié)清掃范圍： 左/右半結(jié)腸切除術(shù)； 直腸癌低位/超低位前切除術(shù) 經(jīng)腹會(huì)陰直腸癌聯(lián)合切除術(shù)(APR)；全直腸系膜切除(TME)原則；5. 結(jié)直腸癌的術(shù)后隨訪： 隨訪時(shí)機(jī)、檢查手段 如何判斷有無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移 復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移癌治療原則,術(shù)后隨訪（Postoperative surveillance）,1、病史、查體及血CEA：2年內(nèi)每3-6個(gè)月1次，然后每6個(gè)月1次達(dá)5年

11、；2、每年1次胸、腹及盆腔CT，共3-5年，尤其對(duì)于有高危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)者；3、術(shù)后1年內(nèi)復(fù)查全結(jié)腸鏡（但對(duì)于術(shù)前未作全結(jié)腸鏡者，術(shù)后3-6個(gè)月應(yīng)復(fù)查腸鏡），對(duì)于進(jìn)展期癌，術(shù)后第2年應(yīng)再次復(fù)查，對(duì)于非進(jìn)展期癌，首次復(fù)查后3年內(nèi)再次復(fù)查，以后每5年1次； 對(duì)于行直腸癌低位前切除術(shù)(LAR)者或局部切除者，可每6個(gè)月直腸鏡達(dá)5年；4、不推薦PET-CT作為常規(guī)復(fù)查手段。,對(duì)于術(shù)后CEA升高的患者，應(yīng)作全結(jié)腸鏡、胸腹盆腔CT，若陰性，可

12、考慮PET-CT或每3個(gè)月復(fù)查CT，不應(yīng)作盲目剖腹探查。,,病案討論、分析,病案1：男性患者，65歲，以大便帶血、次數(shù)增多3月為主訴來胃腸外科門診就診問題： 1、你作為門診醫(yī)生，還應(yīng)該詢問哪些病史、癥狀？作什么體格檢查？ 2、該患者可能的診斷？需與哪些疾病鑒別？ 3、需要做什么進(jìn)一步檢查？ 請(qǐng)討論5分鐘，隨機(jī)抽3-5個(gè)組回答,該患者結(jié)腸鏡示：直腸距肛門7cm見一個(gè)結(jié)節(jié)狀新生

13、物，累及腸腔半周，質(zhì)脆，其余結(jié)腸未見異常。病理檢查：直腸腺癌。 全腹部CT提示：直腸距肛門7cm處腸壁結(jié)節(jié)狀增厚，累及肌層，周圍未見腫大淋巴結(jié)，肝脾均未見異常。 問題： 1、該患者還需要做什么術(shù)前檢查？ 2、直腸癌的術(shù)前TNM分期？ 3、如何治療？（手術(shù)？腸鏡？化療？放療？） 請(qǐng)討論5分鐘，隨機(jī)抽3-5組回答,病案討論、分析

14、,若該患者全腹部CT提示：直腸距肛門7cm處腸壁結(jié)節(jié)狀增厚，累及前列腺，周圍未見腫大淋巴結(jié)，其余未見異常。 胸部CT：未見異常。 問題： 1、該患者直腸癌的術(shù)前TNM分期？ 2、如何治療？ 請(qǐng)討論5分鐘，隨機(jī)抽3-5組回答,病案討論、分析,若該患者全腹部CT提示：直腸距肛門7cm處腸壁結(jié)節(jié)狀增厚，累及肌層，周圍未見腫大淋巴結(jié)

15、，肝右葉見一1.5cm低密度影，增強(qiáng)掃描呈周邊強(qiáng)化的“牛眼征”。 或：肝臟多發(fā)低密度影，增強(qiáng)掃描呈周邊強(qiáng)化的“牛眼征”。胸部CT未見異常。 問題： 1、肝臟增強(qiáng)CT報(bào)告“牛眼征”---提示什么病灶？ 2、兩種CT情況下如何治療？（手術(shù)？化療？放療？手術(shù)方式？） 請(qǐng)討論5分鐘，隨機(jī)抽3-5組回答,病案討論、分析,牛眼,病案

16、討論、分析,病案2：女性患者，45歲，腸鏡提示：升結(jié)腸近肝曲部見一環(huán)形潰瘍性新生物，病檢：腺癌。CEA: 25.0ng/ml。腹部CT: 升結(jié)腸近肝曲部腸壁環(huán)形增厚，后方腎前筋膜可疑受累，肝臟等臟器未見明顯異常。 胸部CT: 未見明顯異常。問題： 該患者的治療方案？ 請(qǐng)各組同學(xué)舉手回答,典型病案舉例

17、,女性患者，64歲0月，因“便血、大便次數(shù)增多半年余，加重4月”入院。病史： 入院前6+月，患者無明顯誘因出現(xiàn)大便次數(shù)增多，平均4-5次/日，伴大便不成形，大便表面附著少量暗紅色血液，里急后重，無發(fā)燒、咳嗽、感冒。4天前上述癥狀加重，遂于成都市航天醫(yī)院就診，診斷為“直腸癌”。患者自患病以來，精神、食欲、睡眠可，大便如上述，小便正常，體重未見明顯變化。既往史：否認(rèn)肝炎、結(jié)核或其他傳染病史，否認(rèn)過敏史，有頸部可見一手術(shù)瘢痕，患者自述為“

18、膿瘡引流”。查體：T：36.8oC，P：65次/分，R：20次/分，BP：126/84mmHg。神志清楚，無病容，皮膚鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)未見腫大。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未捫及腫大。直腸指檢：距肛6cm可捫及一不規(guī)則隆起，光滑，活動(dòng)度可，退出指套見暗紅色血跡。輔助檢查：結(jié)腸鏡示“距肛6cm可見一環(huán)狀新生物，色紅，表面潰瘍，組織質(zhì)脆易出血，管腔狹窄腸鏡不能通過”，病理示“腺癌”。 CT提示：直腸上段壁增厚，肝右后葉

19、見一個(gè)2.0cm環(huán)狀強(qiáng)化低密度影（牛眼征）。綜上初步診斷：直腸腺癌 肝臟占位（轉(zhuǎn)移癌？）,典型病案舉例,術(shù)前分期---cT2NxM1, IV期,典型病案舉例,FOLFOX6方案化療2月后，病灶明顯縮小,典型病案舉例（10分鐘）,遂行手術(shù)，術(shù)中順利切除原發(fā)病灶。但探查肝臟未捫及包塊，術(shù)中彩超未發(fā)現(xiàn)肝臟占位，故未處理肝臟病灶！,手術(shù)后3月，再次長(zhǎng)大,典型病案舉例（10分鐘）,再次手術(shù)，切除病灶,典型病案舉例（10分鐘）,West Ch

20、ina Hospital of S.C.U.,多學(xué)科協(xié)作(MDT) 、個(gè)體化、合理化 術(shù)前： 早期病變→手術(shù)切除 局部較晚→新輔助治療→手術(shù)切除 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移→MDT討論制定方案 術(shù)后： 早期病變→定期隨訪

21、 局部較晚、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移→輔助治療,惡性腫瘤的規(guī)范化治療原則,根據(jù)腫瘤的病理類型、分期及全身情況制定綜合治療方案---,總結(jié),學(xué)習(xí)資源：,National Comprehensive Cancer Network （NCCN）: （1）、登陸主頁(http://www.nccn.org/）,學(xué)習(xí)資源：,National Comprehensive Cancer Network （NCCN）: (2）、點(diǎn)擊NCCN Gui

22、delines,,,學(xué)習(xí)資源：,National Comprehensive Cancer Network （NCCN）: (3)、點(diǎn)擊NCCN Guidelines for Treatment of Cancer by Site,,,學(xué)習(xí)資源：,American Cancer Society (ACS) （1）、登陸主頁(http://www.cancer.org/),學(xué)習(xí)資源：,American Cancer Socie

23、ty (ACS) （2）、點(diǎn)擊Learn About Cancer,,學(xué)習(xí)資源：,American Cancer Society (ACS) （3）、點(diǎn)擊Colon/Rectum Cancer,,學(xué)習(xí)資源：,American Cancer Society (ACS) （4）、點(diǎn)擊相關(guān)知識(shí)：,學(xué)習(xí)資源：,National Cancer Institute(NCI) （1）、登陸主頁(http://www.cancer.gov/),