放射性肺損傷-醫(yī)學(xué)課件

1、放射性肺損傷,永州市中心醫(yī)院腫瘤科 陽(yáng)芳,,,,,目錄,放射性肺損傷是由于肺癌、乳腺癌、食管癌、惡性淋巴瘤或胸部其他惡性腫瘤經(jīng)放射治療后，在放射野內(nèi)的正常肺組織受到損傷而引起的炎癥反應(yīng)。輕者無(wú)癥狀，炎癥可自行消散；重者肺組織發(fā)生廣泛纖維化，導(dǎo)致呼吸功能損害，甚致呼吸衰竭。 在肺癌、縱膈淋巴瘤、乳腺癌放療中發(fā)生率分別為5～50%、5～10%、1%～5%。,放射性肺損傷-定義,放射性肺損傷的發(fā)生機(jī)制-分子水平,細(xì)胞因子學(xué)

2、說(shuō)許多因子參與了放射性肺損傷的形成，主要兩類 ：一類參與局部損傷與炎癥反應(yīng)的因子，以白介素、腫瘤壞死因子α為主；另一類參與組織修復(fù)和器官纖維化的因子，有轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子 β、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子、血小板源性生長(zhǎng)因子β及腫瘤壞死因子β。這些因子參與早期的炎癥反應(yīng) ，并刺激成纖維細(xì)胞增生、 促進(jìn)膠原生成 ，導(dǎo)致肺纖維化的形成。,放射性肺損傷的發(fā)生機(jī)制-細(xì)胞水平,肺泡 II型細(xì)胞損傷學(xué)說(shuō)（傳統(tǒng)學(xué)說(shuō)） 指肺組織受到放射性照射后，小血管及

3、肺泡II型細(xì)胞損傷和表面活性物質(zhì)變性導(dǎo)致其分泌功能喪失及成纖維細(xì)胞異常增生，表現(xiàn)為毛細(xì)血管損傷，產(chǎn)生充血、水腫、細(xì)胞浸潤(rùn)，肺泡型細(xì)胞再生能力降低，減弱了對(duì)成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)的抑制作用，使成纖維細(xì)胞增生，使肺組織產(chǎn)生損傷，最終導(dǎo)致肺纖維化。,,在組織水平，放射性肺損傷可表現(xiàn)為RP（放射性肺炎）或RF（放射性肺纖維化），相應(yīng)影像學(xué)表現(xiàn)為局部肺內(nèi)斑片影、通氣支氣管征、實(shí)變影、條索影或蜂窩樣改變。,放射性肺損傷的病理過(guò)程,滲出期（15天-1月）肉

4、芽生長(zhǎng)期（2-3個(gè)月）纖維增生期（3-6月）膠原化期（6個(gè)月以后）,,放射性肺炎的發(fā)生時(shí)間一般在放療后1-3個(gè)月。 化療后進(jìn)行放療的病人，放射性肺炎?？砂l(fā)生在放療中或放療即將結(jié)束的時(shí)候。 放射性肺炎急性期過(guò)后，臨床癥狀減輕，但組織學(xué)改變繼續(xù)發(fā)展，逐漸進(jìn)入纖維化期。 放射性肺纖維化常發(fā)生在放療結(jié)束后的2-6個(gè)月。,放射性肺損傷的臨床相關(guān)因素,照射劑量、照射面積、KPS評(píng)分低、治療前肺功能差、吸煙、放療前行化療（應(yīng)用博來(lái)霉素、多西

5、他賽、吉西他濱等）、同步化療、老年人和兒童更易發(fā)生。,受照射劑量,一般認(rèn)為放射劑量閾值在3周內(nèi)2500-3000cGy。 據(jù)統(tǒng)計(jì)： 劑量在6周內(nèi)小于2000cGy一般極少發(fā)生； 劑量超過(guò)4000cGy則肺炎明顯增多； 放射量超過(guò)6000cGy者出現(xiàn)放射性肺炎機(jī)率極高。,照射面積,V20 (正常肺受照射20Gy及以上劑量的體積占全肺體積的百分率)是發(fā)生放射性肺損傷最重要的預(yù)測(cè)因素。 雙肺V20的大小

6、與放射性發(fā)生率相關(guān)，與放射性肺炎的嚴(yán)重程度明顯相關(guān)。 當(dāng)雙肺V20分別為40%時(shí) ,其2年放射性肺損傷發(fā)生率分別為0、7%、13%和36%。,,總放射劑量相同，與單次照射比較，每天分割2次照射可降低放射危害性，故應(yīng)盡量減低每次受照射劑量。,放射性肺損傷—臨床表現(xiàn),輕者出現(xiàn)低熱，非特異性呼吸道癥狀，如咳嗽，胸悶等較重者可出現(xiàn)呼吸困難，胸痛，持續(xù)性干咳，可有少量白痰或痰中帶血。嚴(yán)重放射性肺損傷，臨床主要出現(xiàn)急性呼吸窘迫，高

7、熱，可導(dǎo)致死亡。,放射性肺損傷—輔助檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查輕者：可無(wú)明顯異常；重者： WBC升高或降低，血?dú)夥治鍪狙醴謮海≒O2） 下降，二氧化碳分壓（PCO2）升高,放射性肺損傷—輔助檢查,肺功能檢查 肺活量和肺容量降低，小氣道阻力增加，肺的順應(yīng)性降低；彌散功能障礙，氣血屏障增加。嚴(yán)重情況下可表現(xiàn)為血氧和血二氧化碳水平改變。彌散功能是最敏感的指標(biāo)。,放射性肺損傷—輔助檢查,X線表現(xiàn) 　 早期表現(xiàn)為

8、照射野內(nèi)肺紋理增粗、模糊，肺紋理間伴有散在小斑片狀密度增高影，邊界模糊。 中期表現(xiàn)為與照射野形態(tài)一致的大片密度增高影。 晚期表現(xiàn)為照射野內(nèi)索條狀、網(wǎng)格狀、大片狀密度增高影，密度不均，邊界清楚，伴有胸膜肥厚、縱隔向患側(cè)移位。,放射性肺損傷—輔助檢查,CT表現(xiàn) 早期表現(xiàn)為照射野內(nèi)散在的小片狀磨玻璃樣影，密度淡薄，邊緣模糊、“袖套征”。 中期表現(xiàn)為不按肺葉、肺段分布的肺實(shí)變，其內(nèi)可見有支氣管充氣征，

9、肺泡囊、小葉間隔增厚，部分邊緣整齊，部分邊緣呈星狀，可超出放療照射野。 晚期表現(xiàn)為照射野內(nèi)長(zhǎng)條狀、大片狀密度增高影，邊緣銳利呈“刀切狀”，同側(cè)胸膜增厚，支氣管、肺門、縱隔、橫膈牽拉移位等肺容積縮小改變。,放射性肺炎CT,早期表現(xiàn)為照射野內(nèi)散在的小片狀磨玻璃樣影，密度淡薄，邊緣模糊。,放射性肺炎CT,,放射性肺炎CT,放射性肺炎CT,放射性肺炎CT,中期表現(xiàn)為不按肺葉、肺段分布的肺實(shí)變，其內(nèi)可見有支氣管充氣征，肺泡囊、小葉間

10、隔增厚，部分邊緣整齊，部分邊緣呈星狀，可超出放療照射野,放射性肺炎X線,晚期表現(xiàn)為照射野內(nèi)長(zhǎng)條狀、 大片狀密度增高影，邊緣銳利呈 “刀切狀”，同側(cè)胸膜增厚，支氣管、 肺門、 縱隔、 橫膈牽拉移位等肺容積縮小改變。,放射性肺損傷--診斷,診斷放射性肺損傷必須同時(shí)具備的條件：(1)既往有肺受照射病史，多發(fā)生于從放療開始后6個(gè)月內(nèi)；(2)CT影像學(xué)改變主要為局限在照射區(qū)域內(nèi)的斑片影、通氣支氣管征、條索影、肺實(shí)變影或蜂窩樣改變，少數(shù)患者除

11、存在照射區(qū)域內(nèi)改變外，同時(shí)伴有放射區(qū)域外的相應(yīng)影像學(xué)改變；(3)至少有咳嗽、氣短、發(fā)熱等臨床癥狀之一，且上述癥狀為放療后新出現(xiàn)或較前加重、或經(jīng)放療減輕或消失后重新出現(xiàn)或加重，咳嗽最為常見，其次為氣短，輕者為活動(dòng)后氣短，重者平靜呼吸時(shí)亦覺氣短，約半數(shù)患者伴有發(fā)熱；(4)排除上述癥狀由下列因素所致：腫瘤進(jìn)展、肺部感染(細(xì)菌、真菌或病毒)、COPD急性加重、心源性疾病、肺梗死、貧血、藥物性肺炎等。,放射性肺損傷--診斷,其他具有一定價(jià)值的

12、診斷參考信息：(1)放射性肺損傷患者的肺部體征多無(wú)明顯特異性，最常見表現(xiàn)為呼吸音粗糙，其他包括干啰音，濕啰音，呼吸音減低；(2)血象多表現(xiàn)為中性粒細(xì)胞百分比高于正常，白細(xì)胞總數(shù)多無(wú)明顯升高；(3)C反應(yīng)蛋白、血清LDH、血沉等可能升高；(4)輕者僅在劇烈活動(dòng)時(shí)測(cè)得的動(dòng)脈血?dú)夥治鲅醴謮合陆?，癥狀嚴(yán)重者靜息時(shí)即可能測(cè)得血氧分壓下降；(5)與療前基線水平相比，肺功能異常主要表現(xiàn)為彌散功能減低，也可伴有肺容量降低，肺通氣功能降低，呼吸

13、頻率可能增加。另外，在通氣動(dòng)力學(xué)方面，可見肺順應(yīng)性降低，小氣道阻力增加。,放射性肺損傷—分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),,放射性肺損傷的預(yù)防,,預(yù)防比治療更重要！,放療前了解患者一般情況、肺功能、是否行化療等； 設(shè)計(jì)放療計(jì)劃時(shí)，了解并限制正常肺組織所照射的體積及劑量； 放療中密切觀察，如對(duì)漸進(jìn)性的咳嗽、呼吸困難應(yīng)及時(shí)處理，明確診斷。,放射性肺損傷的預(yù)防,,放射性肺損傷的治療原則,根據(jù)放射性肺損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(CTCAE 4.0) 建議治療原則

14、如下：1級(jí)：觀察；2級(jí)：無(wú)發(fā)熱，密切觀察±對(duì)癥治療±抗生素； 伴發(fā)熱、CT上有急性滲出性改變者或有中性粒細(xì)胞比例升高，對(duì)癥治療+抗生素±糖皮質(zhì)激素；3級(jí)：糖皮質(zhì)激素+抗生素+對(duì)癥治療，必要時(shí)吸氧；4級(jí)：糖皮質(zhì)激素+抗生素+對(duì)癥治療+機(jī)械通氣支持。,放射性肺損傷的治療-糖皮質(zhì)激素,(1)糖皮質(zhì)激素適應(yīng)證：3級(jí)和4級(jí)放射性肺損傷伴有發(fā)熱或CT上有急性滲出性改變的2級(jí)放射性肺損傷患者也可考慮使用

15、。(2)給藥途徑：激素可靜脈或口服給藥，首選口服給藥?？诜o藥指征：①3級(jí)放射性肺損傷癥狀穩(wěn)定后；②3級(jí)放射性肺損傷無(wú)明顯缺氧；③2級(jí)放射性肺損傷伴有發(fā)熱。靜脈給藥指征：①癥狀急性加重；②靜息下明顯呼吸困難；③缺氧；④高熱；⑤CT顯示滲出改變明顯；⑥4級(jí)放射性肺損傷。,放射性肺損傷的治療-糖皮質(zhì)激素,(3)糖皮質(zhì)激素種類的選擇：推薦包括口服強(qiáng)的松、地塞米松或靜脈地塞米松、甲強(qiáng)龍。優(yōu)先推薦口服強(qiáng)的松。地塞米松起效快，抗炎效力強(qiáng)，在癥狀較

16、重或病情較急時(shí)推薦靜脈使用地塞米松；但因地塞米松對(duì)下丘腦一垂體一腎上腺軸的明顯抑制作用，不適宜長(zhǎng)療程用藥，在呼吸困難明顯好轉(zhuǎn)或3級(jí)放射性肺損傷患者癥狀穩(wěn)定到2級(jí)后(一般靜脈用藥時(shí)間1～2周)應(yīng)換成等效劑量的強(qiáng)的松再逐步減量。甲強(qiáng)龍?jiān)诜闻葜袧舛容^其他激素高；達(dá)峰時(shí)間是地塞米松的1/10～1/20；對(duì)下丘腦—垂體一腎上腺軸的抑制作用僅為地塞米松的1／10，與強(qiáng)的松近似。但在放射性肺損傷治療中，尚無(wú)將甲強(qiáng)龍與地塞米松或強(qiáng)的松進(jìn)行比較的研究。,

17、放射性肺損傷的治療-糖皮質(zhì)激素,(4)激素劑量：根據(jù)病情輕重，以及癥狀控制情況調(diào)整個(gè)體化給藥。換算成強(qiáng)的松等效劑量，通常情況下，推薦的糖皮質(zhì)激素初始劑量30～40 mg／d，分2次口服。按照該等效劑量足量給藥2～4周若癥狀和胸部影像明顯好轉(zhuǎn)，并且癥狀穩(wěn)定1周以上，可開始逐步減量。每周減量10～15 mg強(qiáng)的松，觀察病情變化，若減量太快致癥狀反跳，排除由感染所致后，需將劑量調(diào)回前一有效劑量，延長(zhǎng)該劑量使用時(shí)間，減緩減量速度。使用總時(shí)間達(dá)4

18、～6周。,,,放射性肺損傷的治療-抗生素,抗生素的使用(1)適應(yīng)證：3級(jí)、4級(jí)，癥狀嚴(yán)重的部分2級(jí)放射性肺損傷。(2)種類選擇：若無(wú)明顯感染證據(jù)，抗生素主要用于預(yù)防感染，尤其是在激素應(yīng)用的同時(shí)，建議使用非限制性抗生素。若臨床考慮合并感染，建議行病原學(xué)檢查，如痰涂片、痰培養(yǎng)或血培養(yǎng)。依照抗生素使用原則，采用針對(duì)常見病原菌的抗菌藥物；若細(xì)菌或真菌培養(yǎng)證實(shí)伴有感染，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素。,放射性肺損傷的治療-對(duì)癥治療,對(duì)癥治療及其他：包