偏頭痛診斷治療

1、頭痛(headache)是臨床常見的癥狀 局限于頭顱上半部疼痛 (眉弓\耳輪上緣和枕外隆突連線以上),頭痛的概念,要點提示,特發(fā)性頭痛的概念,特發(fā)性頭痛(如偏頭痛或緊張性頭痛) 通常可因影響頭頸部痛覺結(jié)構(gòu)的腦膜\血管&肌肉 病變所致,頭痛病因頗多,? 功能性或精神性疾病, 如緊張性頭痛,? 顱內(nèi)病變(腦腫瘤\腦出血\腦膜炎等),? 全身性疾病 發(fā)熱 癲癇大發(fā)作后 鼻竇炎 弱視&屈

2、光不正,病因&發(fā)病機制,? 顱內(nèi)痛敏結(jié)構(gòu)受刺激\壓迫&牽張? 頭頸部肌肉持續(xù)收縮? 顱內(nèi)外動脈擴張\收縮&移位? 腦神經(jīng)&頸神經(jīng)受壓\損傷\化學(xué)刺激等,頭痛發(fā)病機制復(fù)雜,病因&發(fā)病機制,①顱內(nèi)痛敏結(jié)構(gòu),頭部痛敏結(jié)構(gòu),三叉神經(jīng)(V)\舌咽(IX)\迷走神經(jīng)(X) 靜脈竇\腦膜前動脈&中動脈\顱底硬腦膜 頸內(nèi)動脈近端部分及鄰近Willis環(huán)分支 腦干中腦導(dǎo)水管周圍灰

3、質(zhì)&丘腦感覺核等,病因&發(fā)病機制,②顱外痛敏結(jié)構(gòu),頭部痛敏結(jié)構(gòu),顱骨骨膜&帽狀腱膜\頭皮&皮下組織 頭頸部肌肉\顱外動脈& C2, 3 眼\耳\牙齒\鼻竇, 口咽部&鼻腔粘膜等,病因&發(fā)病機制,頭部痛敏結(jié)構(gòu),? 小腦幕上部: 三叉神經(jīng)支配 病變引起面部\額部\顳部&頂前部疼痛 ? 小腦幕下部(后顱窩): 舌咽\迷走神經(jīng)& C1~3神經(jīng)支配

4、病變引起枕部\耳后&耳咽部疼痛,? 腦實質(zhì)本身\大部分軟腦膜\蛛網(wǎng)膜\腦凸面硬腦膜 \腦室室管膜\脈絡(luò)叢\軟腦膜靜脈\顱內(nèi)小血管&顱骨等 無感覺神經(jīng)纖維分布, 對疼痛不敏感,病因&發(fā)病機制,繼發(fā)性頭痛 外傷\感染\腫瘤等所致,①根據(jù)病因分為:,頭痛的分類,特發(fā)性頭痛 偏頭痛 叢集性頭痛 緊張性頭痛,國際頭痛協(xié)會 (2003) 分類,偏頭痛 緊張性頭痛 叢集性頭痛 原發(fā)性三叉神經(jīng)痛

5、 等14類,頭痛的分類,,問診,體檢,,輔助檢查,CT & MRI,CSF,EEG,,,問診重點：①情緒\睡眠\職業(yè)狀況, 服藥史\中 毒史\家族史②發(fā)病急緩, 發(fā)作時間\性質(zhì)\部位\ 頻度\嚴(yán)重程度\持續(xù)時間\緩解& 加重原因③先兆癥狀\伴隨癥狀&共存的疾?、軐θ粘Ｉ頫工作&社交的影響,頭痛的診斷,頭痛發(fā)作時減輕&終止癥狀,病因治療,對癥治療,預(yù)防性治療

6、(慢性頭痛反復(fù)發(fā)作),去除病因,頭痛的治療,,,,要點提示,頭痛診斷&治療的思路,如患者的頭痛已發(fā)生數(shù)年, 通常為良性病因(如偏 頭痛或緊張性頭痛), 盡管急性發(fā)作時可伴明顯的 功能障礙 最重要的是, 確定目前的頭痛與以往相似, 還是代 表新的疾病,偏頭痛Migraine,反復(fù)發(fā)作的一側(cè)&兩側(cè)搏動性頭痛 臨床常見的特發(fā)性頭痛,概念,偏頭痛(Migraine),(1) 遺傳: 約60%病人有家

7、族史 親屬偏頭痛風(fēng)險是一般人群的3~6倍 家族性偏頭痛患者未發(fā)現(xiàn)一致的遺傳模式,病因&發(fā)病機制,病因,家族性偏癱型偏頭痛 --高度遺傳外顯率常染色體顯性遺傳 定位3個疾病基因位點:19p13, 1q21, 1q31,(2) 內(nèi)分泌與代謝因素: ? 女性易患, 常始于青春期 ? 月經(jīng)期發(fā)作加頻, 妊娠期&絕經(jīng)后發(fā)作減少\停止 ? 5-羥色胺

8、(5-HT)\去甲腎上腺素\P物質(zhì)\花生四烯 酸等代謝異常影響偏頭痛發(fā)生,病因,病因&發(fā)病機制,(3) 某些食物可誘發(fā)? 奶酪(含酪胺)? 熱狗&熏肉(含亞硝酸鹽防腐劑)? 巧克力(含苯乙胺)? 谷氨酸鈉(味精)? 紅酒&葡萄酒,禁食\緊張\情緒\月經(jīng)\強光&藥物可誘發(fā) (如口服避孕藥, 血管擴張劑如硝酸甘油),病因,病因&發(fā)病機制,(1)

9、 傳統(tǒng)血管學(xué)說 ? 偏頭痛先兆癥狀--顱內(nèi)血管收縮 ? 頭痛--顱內(nèi)\外血管擴張,發(fā)病機制,病因&發(fā)病機制,(2) 神經(jīng)血管假說： ? 偏頭痛可能繼發(fā)于原發(fā)性腦干神經(jīng)元功能紊亂 ? 刺激導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)&中縫背核可產(chǎn)生偏頭痛 ? 中縫背核是5-HT受體高聚集區(qū), 可能是偏頭痛 發(fā)生器,發(fā)病機制,病因&發(fā)病機制,(3) 5-HT能神經(jīng)元異常學(xué)說: (是神經(jīng)血管假說的補充) ?

10、許多抗偏頭痛藥是中樞性5-HT受體拮抗劑&激動劑 ? 急性發(fā)作期血小板中5-HT↓, 尿中5-HT↑ ? 利血平耗竭5-HT可誘發(fā)偏頭痛 ? 睡眠可減少5-HT神經(jīng)元點燃, 終止發(fā)作 ? 頭痛時降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)濃度↑,服用5-HT 受體激動劑水平降低,病因&發(fā)病機制,發(fā)病機制,疼痛傳導(dǎo)的抑制機制(Inhibition of pain transmission),病因&發(fā)病機制,1. 有

11、先兆的偏頭痛(migraine with aura) --典型偏頭痛(classic migraine),國際頭痛協(xié)會 (2003) 分類,2. 無先兆的偏頭痛(migraine without aura),3. 可能為偏頭痛前驅(qū)的兒童周期綜合征,4. 視網(wǎng)膜性偏頭痛,5. 偏頭痛的合并癥,6. 很可能的偏頭痛,臨床表現(xiàn),1. 女性占2/3以上, 10歲前\20歲前\40歲前發(fā)病分別 25%, 55%, 90%2.

12、大多數(shù)患者有偏頭痛家族史3. 發(fā)作前數(shù)h至數(shù)d 伴前驅(qū)癥狀(嘔吐\畏光\畏聲\抑郁\倦怠), 10%的患者有視覺&其他先兆4. 發(fā)作頻度不等, 偶有持續(xù)性發(fā)作病例,臨床表現(xiàn),有先兆偏頭痛的臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),1. 有先兆的偏頭痛 (migraine with aura),(1) 先兆期: ? 視覺先兆常見, 視野缺損\暗點\閃光, 逐漸增大向 周圍擴散及視物變形&物體顏色改變 ? 軀體感

13、覺先兆, 如一側(cè)肢體&面部麻木\感覺異常, 運動先兆少 ? 先兆持續(xù)數(shù)min~數(shù)h, 復(fù)雜性偏頭痛持續(xù)時間較長,臨床表現(xiàn),1. 有先兆的偏頭痛,臨床表現(xiàn),(2) 頭痛期: ? 先兆癥狀同時或隨后出現(xiàn)一側(cè)顳部&眶后搏動性頭痛, 全頭痛\單&雙側(cè)額部頭痛和不常見的枕部頭痛 ? 伴惡心\嘔吐\畏光&畏聲\易激惹\疲勞感等 ? 顳動脈突出, 活動頭頸部頭痛加重, 睡眠后減輕

14、 ? 發(fā)作時間多為2h~1d, 兒童持續(xù)2~8h ? 頻率不定, 50%以上不超過1次/week ? 女性在妊娠第2周或第3季度&絕經(jīng)后發(fā)作常緩解,臨床表現(xiàn),(3) 頭痛后期 頭痛消退后常有疲勞\倦怠\無力&食欲差等, 1~2d即可好轉(zhuǎn),臨床表現(xiàn),? 臨床最常見類型, 約占偏頭痛的80%? 無典型先兆, 常見雙顳部&眶周疼痛, 可為搏動性? 發(fā)作時常有頭皮觸痛, 嘔吐偶可終止頭痛,臨床表

15、現(xiàn),臨床試驗: 壓迫同側(cè)頸動脈或顳淺動脈頭痛可減輕,2. 無先兆的偏頭痛(migraine without aura) --普通偏頭痛(common migraine),? 臨床少見, 多在兒童期發(fā)病? 偏癱可為偏頭痛先兆, 單獨發(fā)生&伴偏側(cè)麻木\失語? 偏頭痛消退后偏癱持續(xù)10min~數(shù)周不等? 分兩型家族型(多呈常染色體顯性遺傳)散發(fā)型(表現(xiàn)典型、普通型與偏癱型偏頭痛交替發(fā)作),臨床表現(xiàn),

16、3. 特殊類型偏頭痛,偏頭痛發(fā)作期&頭痛消退后 伴明顯的神經(jīng)功能缺損,(1) 偏癱型偏頭痛(hemiplegic migraine):,或稱基底動脈偏頭痛(basilar artery migraine)? 兒童&青春期女性較多見? 頭重腳輕\眩暈\復(fù)視\眼震\耳鳴\構(gòu)音障礙\雙側(cè)肢體麻木 &無力\共濟失調(diào)\意識改變\跌倒發(fā)作&黑矇等腦干& 枕葉癥狀, 提示椎-基底動脈缺血

17、? 多見閃光\暗點\視物模糊\黑矇\視野缺損等視覺先兆, 持續(xù)20~30min, 后出現(xiàn)枕部搏動性頭痛, 常伴惡心\嘔吐,臨床表現(xiàn),3. 特殊類型偏頭痛,(2) 基底型偏頭痛(basilar migraine),指伴先兆延長的偏頭痛? 癥狀與有先兆的偏頭痛相同? 頭痛發(fā)作過程中先兆仍持續(xù)存在, 延續(xù)1h~1w? 神經(jīng)影像學(xué)檢查排除顱內(nèi)器質(zhì)性病變,臨床表現(xiàn),(3) 復(fù)雜型偏頭痛(complicated migraine),3

18、. 特殊類型偏頭痛,? 老年人&兒童可出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作癥狀 如眩暈\嘔吐\腹痛\腹瀉\肢體&關(guān)節(jié)痛, 不伴頭痛發(fā)作,臨床表現(xiàn),3. 特殊類型偏頭痛,(4) 偏頭痛等位癥(migraine equivalents),? 較少見, 偏頭痛發(fā)作時&發(fā)作后頭痛消退之際, 頭痛 側(cè)出現(xiàn)眼肌癱瘓, 動眼神經(jīng)最常見, 可同時累及滑車 &外展神經(jīng), 持續(xù)數(shù)h~數(shù)w? 多有無先兆偏頭痛病史? 注意排

19、除顱內(nèi)動脈瘤&糖尿病性眼肌麻痹,臨床表現(xiàn),3. 特殊類型偏頭痛,(5) 眼肌麻痹型偏頭痛(ophthalmoplegia migraine),? 45歲后發(fā)病, 發(fā)作性頭痛可伴反復(fù)發(fā)作的偏癱\麻木 失語&構(gòu)音障礙等? 每次發(fā)作神經(jīng)缺失癥狀基本相同, 持續(xù)1min至72h,臨床表現(xiàn),3. 特殊類型偏頭痛,(6) 晚發(fā)型偏頭痛(late-life migraine),? 偏頭痛發(fā)作持續(xù)時間>72h, 可有<

20、;4h的緩解期,臨床表現(xiàn),4. 偏頭痛持續(xù)狀態(tài)(status migrainosus),要點提示,頭痛的鑒別要點,大多數(shù)偏頭痛為單側(cè), 叢集性頭痛亦然 偏頭痛&叢集性頭痛常見眼部&眼后疼痛 (須除外急性虹膜炎&青光眼的可能) 顱內(nèi)占位性病變?yōu)榫衷钚灶^痛, 顱內(nèi)壓增高可雙枕 &雙額部疼痛 緊張性頭痛多為雙側(cè), 常伴頭部束帶感&枕部不適,各種頭痛的特點: 大多數(shù)偏頭痛為單側(cè)

21、, 叢集性頭痛亦然 偏頭痛&叢集性頭痛常見眼部&眼后疼痛(注意急性虹 膜炎&青光眼可能) 顱內(nèi)占位性病變?yōu)榫衷钚灶^痛, 顱內(nèi)壓增高可雙枕& 雙額部疼痛 緊張性頭痛多為雙側(cè), 常伴頭部束帶感&枕部不適,診斷&鑒別診斷,但單憑頭痛特點不能確定可靠的病因,1. 診斷,? 根據(jù)偏頭痛發(fā)作臨床表現(xiàn)\家族史&神經(jīng)系統(tǒng)檢查? 不典型者可用麥角胺&曲普坦類試驗治療

22、? 腦部CT\MRI\MRA檢查正常? 排除顱內(nèi)動脈瘤\占位性病變&痛性眼肌麻痹等可確診,診斷&鑒別診斷,診斷&鑒別診斷,根據(jù)國際頭痛協(xié)會(2003)偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn),1) 符合下述2~4項, 發(fā)作至少5次以上2) 每次發(fā)作持續(xù)4~72h(未經(jīng)治療&無效者)3) 具有以下特征, 至少2項： ①單側(cè)性; ②搏動性; ③中至重度(影響日常活動); ④上樓&其他 類似日?；顒邮辜又?/p>

23、4) 發(fā)作期間①惡心/嘔吐;②畏光&畏聲至少1項5) 無器質(zhì)性&其他系統(tǒng)代謝性疾病證據(jù)或雖有某種器質(zhì) 性疾病, 但偏頭痛初次發(fā)作與該病無密切關(guān)系,(1) 無先兆的(普通型)偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn),診斷&鑒別診斷,1) 至少有2次下述 2)項發(fā)作2) 先兆包括至少以下一條,但無運動障礙: ①完全可恢復(fù)的視覺癥狀 ②完全可恢復(fù)的感覺癥狀　 ③完全可恢復(fù)的言語困難3) 至少符合以下2條

24、 ①雙側(cè)視覺癥狀和/或單側(cè)感覺癥狀 ②至少一個先兆癥狀逐漸發(fā)展,時間超過5min和/或不同的先兆 癥狀接連出現(xiàn)超過5min ③每個先兆超過5min并且少于60min4) 在先兆期或先兆癥狀隨后60min內(nèi)出現(xiàn)符合無先兆性 偏頭痛的第2-4項標(biāo)準(zhǔn)的頭痛5) 不歸因于其他疾患,(2) 有先兆的(典型)偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn),國際頭痛協(xié)會(2003) 診斷標(biāo)準(zhǔn),診斷&鑒別診斷,偏頭痛\叢集性頭

25、痛\緊張性頭痛的分布&特點,少見, 一側(cè)眶周發(fā)作性劇烈頭痛, 特點: 反復(fù)密集發(fā)作? 家族史罕見, 發(fā)病較偏頭痛晚, 平均25歲, 男:女性4~5:1? 在叢集發(fā)作(數(shù)周至數(shù)月)期內(nèi)一次接一次成串發(fā)作? 極劇烈單側(cè)持續(xù)非搏動性頭痛, 持續(xù)數(shù)min~2h? 開始鼻旁燒灼感&眼球后壓迫感, 伴同側(cè)結(jié)膜充血 \流淚\流涕& Horner征等, 可伴頭痛側(cè)眼瞼下垂? 飲酒&血管擴張藥可誘發(fā)? 幾

26、乎每日同一時間(常在晚上)發(fā)作, 從睡眠中痛醒? 每年春\秋季發(fā)作一兩次, 發(fā)作間期數(shù)月或數(shù)年無頭痛,診斷&鑒別診斷,2. 鑒別診斷,(1) 叢集性頭痛(cluster headache),? 吸氧(100%氧氣8~10L/mim, 10~15min)? 舒馬普坦(sumatriptan)\二氫麥角胺(dihydroergotamine) 可迅速緩解頭痛? 潑尼松40~60mg/d, p.o, 1w, 多可在2d內(nèi)消

27、退, 第2w逐漸 減量停藥,診斷&鑒別診斷,發(fā)作期預(yù)防復(fù)發(fā)? 美西麥角(methysergide)2~8mg口服, 1次/d? 鈣離子拮抗劑(異博定緩釋型) 預(yù)防夜間發(fā)作? 睡前用麥角胺直腸栓劑&二氫麥角胺皮下注射,(1) 叢集性頭痛治療,診斷&鑒別診斷,(2) 痛性眼肌麻痹(painful ophthalmoplegia),Tolosa-Hunt綜合征 海綿竇特發(fā)性炎癥伴頭痛&眼肌

28、麻痹? 發(fā)生于任何年齡, 壯年多見? 頭痛發(fā)作常表現(xiàn)球后&眶周頑固性脹痛\刺痛&撕裂 痛, 伴惡心\嘔吐, 數(shù)d后出現(xiàn)痛側(cè)動眼\滑車&外展神經(jīng) 麻痹, 表現(xiàn)上瞼下垂\眼球運動障礙&光反射消失等? 持續(xù)數(shù)d至數(shù)w緩解, 數(shù)月至數(shù)年后又可復(fù)發(fā)? 皮質(zhì)類固醇口服有效,如高血壓&低血壓\未破裂顱內(nèi)動脈瘤&動靜脈 畸形\慢性硬膜下血腫等 均可有偏頭痛樣頭

29、痛, 部分病例有局限性神經(jīng)體 征\癲癇發(fā)作&認(rèn)知功能障礙 腦CT\MRI\DSA可顯示病變,診斷&鑒別診斷,(3) 血管性頭痛,極個別情況, 偏頭痛可繼發(fā)缺血性卒中 偏頭痛漸進(jìn)性病程&自發(fā)消退2個特點可與腦卒中 區(qū)別,診斷&鑒別診斷,(4) 偏頭痛性梗死(migrainous infarction),要點提示,把握偏頭痛的治療時機,為取得最佳療效, 通常應(yīng)在出現(xiàn)癥狀時立即服藥,治療

30、目的 減輕&終止發(fā)作 緩解伴發(fā)癥狀 預(yù)防頭痛復(fù)發(fā) 包括發(fā)作期治療&預(yù)防性治療,治療,1. 發(fā)作期治療,急性偏頭痛發(fā)作單用止痛劑 對乙酰氨基酚(acetaminophen) 萘普生(naproxen) 布洛芬(ibuprophen) 無效時麥角制劑&5-HT激動劑舒馬普坦通常有效,治療,曲普坦類：? 琥珀酸舒馬普坦(sumatriptan, 尤舒)25~50mg, p.

31、o & 6mg皮下注射? 佐米普坦(zolmitriptan)2.5~5.0mg, p.o,治療,副反應(yīng)--惡心\嘔吐\心悸\煩躁\焦慮等,1. 發(fā)作期治療,(2) 鎮(zhèn)靜藥： 苯二氮卓類可促使病人鎮(zhèn)靜&入睡 麻醉止痛劑如哌替啶100mg, 肌肉注射 妊娠期偏頭痛只能用阿片類制劑, 如哌替啶 100~150mg, p.o,治療,1. 發(fā)作期治療,(3) 麥角類? 二氫麥角胺(dihydroerg

32、otamine, DHE) 0.25~0.5mg肌肉&靜脈注射? 麥角胺(ergotamine) 0.5~1.0mg, p.o, & 2.0mg舌下&栓劑直腸給藥,治療,副反應(yīng)--惡心\嘔吐\周圍血管收縮 大量常服可引起高血壓&肢體缺血性壞死,1. 發(fā)作期治療,惡心是偏頭痛突出癥狀, 也是藥物常見副作用? 合用止吐劑(

33、如胃復(fù)胺10mg 肌肉注射)? 嚴(yán)重嘔吐可給予小劑量奮乃靜、氯丙嗪,麥角生物堿&曲坦類是強力血管收縮劑 嚴(yán)重高血壓&心臟病患者禁忌,治療,1. 發(fā)作期治療,? 適用于頻繁發(fā)作, 尤其1次/week以上 嚴(yán)重影響正常生活&工作? 急性期麥角生物堿治療不能耐受&禁忌的患者,治療,心得安\阿米替林\丙戊酸是治療的支柱,2. 預(yù)防性治療,β-受體阻滯劑心得安(propranolol)5~20mg,

34、2~3次/d; 有效率約50%小劑量開始逐漸增加, 以心率不<60次/min為限,治療,副反應(yīng): 抑郁\低血壓\不能耐受活動\陽痿等禁忌證: 哮喘\房室傳導(dǎo)阻滯\心力衰竭病史,2. 預(yù)防性治療,(2) 抗抑郁藥 發(fā)作頻繁偏頭痛合并緊張性頭痛用 阿米替林(amitriptiline) 丙咪嗪(imipramine) 舍曲林(sertraline) 氟西汀(fluoxetine),治療,阿米替林抗膽堿能作用可并發(fā)青光眼&

35、amp;前列腺疾病,2. 預(yù)防性治療,(3) 抗癲癇藥 ? 丙戊酸(valproate)成人400~600mg/d, 小劑量開始 逐漸加量, 妊娠時禁忌 ? 卡馬西平(carbamazepine) ? 托吡酯(topiramate),治療,2. 預(yù)防性治療,(4) 鈣通道拮抗劑? 普通型&典型偏頭痛均有效? 氟桂利嗪(flunarizine)5mg口服, 每晚1次? 尼莫地平(nimodipine)20~40