臨床醫(yī)學(xué)概要教學(xué)資料甲亢_臨床概論

1、1,甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥Hyperthyroidism,第二臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科教研室 王穎yingwang@gdmc.edu.cn,2,甲狀腺的解剖(位置、形狀),甲狀腺:人體最大的內(nèi)分泌腺,血供最豐富的器官；甲狀腺的結(jié)構(gòu)和功能單位:甲狀腺濾泡甲狀腺的功能:分泌、合成、和貯存甲狀腺激素(T3,三碘甲狀腺素原氨酸;T4,四碘甲狀腺素原氨酸),3,,,,,anterior pituitary,paraventricular

2、nucleus,,,,Thyroid,4,甲狀腺素的生理作用,T3和T4與體內(nèi)的甲狀腺球蛋白結(jié)合，貯存在甲狀腺濾泡中；釋放入血的甲狀腺素與血清蛋白結(jié)合，其中90%為T4，10%為T3。甲狀腺素的主要作用: ?增加全身組織細(xì)胞的氧消耗及熱量產(chǎn)生； ?促進(jìn)蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪的分解； ?促進(jìn)人體的生長(zhǎng)發(fā)育及組織分化。,5,概 念,甲狀腺功能亢進(jìn)癥(Hyperthroidism)簡(jiǎn)稱甲亢，是指多種病因使甲狀腺功能增高、甲狀腺

3、激素分泌過多所致的臨床綜合癥,臨床上以神經(jīng)興奮性增強(qiáng)、組織代謝亢進(jìn)及甲狀腺腫大等為特征。本病最常見病因?yàn)閺浡约谞钕倌[伴甲亢(Graves disease, GD)。甲亢的患病率為1%, 其中80%以上是GD病引起。,6,彌漫性甲狀腺腫伴甲亢(GD),7,病因和發(fā)病機(jī)制,GD: 器官特異性的自身免疫性疾病,1.遺傳因素GD有顯著遺傳傾向,同胞兄妹發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)為11.6%，復(fù)雜多基因疾病,與HLA、CTLA4、CD40、IL-2R等

4、基因有關(guān)。2.環(huán)境因素:細(xì)菌感染、性激素、應(yīng)激,8,3.免疫因素GD主要特征:血清中存在針對(duì)甲狀腺細(xì)胞TSH受體的特異性自身抗體(TSI)(TSH receptor antibodies, TRAb);90%-100%未經(jīng)治療的GD患者TRAb陽性TRAb有兩種類型: TSH受體刺激性抗體—TSAb TSH受體刺激阻斷性抗體—TSBAbTSAb是甲亢的致病性抗體,9,GD的發(fā)病與甲狀腺受體刺激性抗體(TSAb，TSI)的

5、關(guān)系十分密切TSAb與TSH受體結(jié)合,激活腺苷酸環(huán)化酶信號(hào)系統(tǒng) →甲狀腺細(xì)胞增生和T3、T4合成分泌增加導(dǎo)致GD； TSAb不受T3、T4的負(fù)反饋調(diào)節(jié),而TSH卻受到T3、T4的負(fù)反饋調(diào)節(jié)。,10,,11,臨床表現(xiàn),女性多見，男女之比1：4-6；各年齡均可發(fā)病，20-40歲多見。,12,TH分泌過多征候群,高代謝征候群,全身各系統(tǒng)興奮癥狀,,,13,高代謝征候群,怕熱、多汗、乏力皮膚溫暖潮濕,易饑、

6、糖耐量減低糖尿病加重,消瘦、血總膽固醇↓,負(fù)氮平衡體重減輕,蛋白分解↑,脂肪分解↑合成↑,糖吸收利用↑糖原分解↑,產(chǎn)熱↑散熱↑,,,,,,,,,14,15,神經(jīng)系統(tǒng),消化系統(tǒng),運(yùn)動(dòng)系統(tǒng),心血管系統(tǒng),神經(jīng)過敏、易怒、失眠手、舌細(xì)震顫,心悸、心律失常、房顫SBP ↑DBP ↓脈壓↑,多食、易饑、消瘦大便次數(shù)增多,近端肌肉進(jìn)行性無力(甲亢性肌病)周期性麻痹骨質(zhì)疏松、脫鈣、骨痛,,,,,16,17,甲狀腺腫,彌漫性、對(duì)稱性

7、腫大隨吞咽活動(dòng),左右葉、上下極觸及震顫，聞及血管雜音,腫大程度與病情不平行,,,,18,甲狀腺的檢查方法,19,彌漫性甲狀腺腫,甲狀腺左葉,右葉和峽部位彌漫性腫大,20,21,22,眼征,非浸潤性突眼,浸潤性突眼,,,GD重要和特異體征,（良性、干性）,（水腫性、惡性）,23,眼征發(fā)生機(jī)制非浸潤性突眼：交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致眼外肌群張力增強(qiáng)。浸潤性突眼：與垂體產(chǎn)生的致突眼物質(zhì)(EPS),體內(nèi)產(chǎn)生的致突眼抗體(EPAb),以及致敏

8、T細(xì)胞與甲狀腺球蛋白相互作用釋出細(xì)胞毒和移動(dòng)抑制因子等因素有關(guān)。,24,非浸潤性突眼①眼球輕度突出②眼裂增寬③瞬目減少,25,26,浸潤性突眼①眼球明顯突出②左右突眼度不等＞3mm③眼瞼腫脹、結(jié)膜充血水腫、眼球活動(dòng)受限④癥狀明顯：異物感、疼痛、畏光、流淚、復(fù)視、視力下降等⑤嚴(yán)重者眼球固定，眼瞼閉合不全、角膜潰瘍、全眼炎、甚至失明。,,球后組織常有脂肪浸潤，纖維增生等，淋巴細(xì)胞等沉積等，病理改變重，預(yù)后差,

9、27,28,29,診 斷,病史、臨床癥狀和體征。2. 甲狀腺功能檢查。,30,甲狀腺功能檢查-1,1. 促甲狀腺激素 (TSH)血清TSH是反映甲狀腺功能最敏感指標(biāo) 現(xiàn)采用超敏TSH (S-TSH)-甲亢篩查的一線指標(biāo), 檢測(cè)極限達(dá)到0.005mU/L甲亢時(shí)TSH通常?0.1mU/L,31,甲狀腺功能檢查-2,2. 血清甲狀腺激素血清總甲狀腺素(TT4): 穩(wěn)定性、重復(fù)性好,診斷甲亢的主要指標(biāo)之一。血清游離甲狀腺素(

10、FT4)及游離三碘甲腺原氨酸(FT3):與甲狀腺激素生物效應(yīng)密切相關(guān)血清總?cè)饧紫僭彼?TT3): 80%在外周組織由T4轉(zhuǎn)化而來, 甲亢時(shí)與TT4同時(shí)升高? 甲亢時(shí), TT4 、TT3 、FT4 、FT3均升高, 且FT3、FT4敏感性和特異性更高。,32,甲狀腺功能檢查-3,3. 131I攝取率診斷甲亢的傳統(tǒng)方法, 現(xiàn)已被S-TSH代替4. 甲狀腺自身抗體測(cè)定甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)、甲狀腺微粒體抗體(TMAb)

11、、甲狀腺受體抗體(TRAb)、甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb), 甲亢時(shí)血清水平?;TRAb和TPOAb特異性和敏感性高于TGAb和TMAb;TRAb是甲亢病因診斷的主要指標(biāo)[95% (+)] 鑒別診斷、判斷病情、治效、停藥的重要指標(biāo),33,甲狀腺功能檢查-4,5. 血清反-T3測(cè)定(r-T3)甲亢早期即可?, 治療是最后復(fù)常；診斷及治療甲亢的較敏感指標(biāo)之一。6. 促甲狀腺激素釋放激素(TRH)興奮試驗(yàn)甲亢時(shí)，TT3、

12、TT4?, 反饋地抑制TSH, 故TSH不受TRH的興奮而釋放；靜脈注射TRH后, TSH升高者可排除甲亢；TSH不升高者有助于甲亢的診斷。,34,其他檢查-1,1. CT和MRI眼部CT和MRI可排除其他原因所致的突眼，評(píng)估眼外肌受累情況。2. B超及甲狀腺放射性核素掃描核素掃描對(duì)于診斷甲狀腺自主高功能腺瘤有意義。,35,其他檢查-2,3. 實(shí)驗(yàn)室檢查血膽固醇?、尿肌酸?；糖耐量試驗(yàn)異常；血鈣、尿鈣、尿磷排泄?

13、；白細(xì)胞正?；? 、淋巴細(xì)胞?。,36,甲亢防治,一般治療減少精神緊張, 避免情緒波動(dòng)和精神創(chuàng)傷；高代謝癥候群，可選用安定劑或鎮(zhèn)靜劑；注意勞逸結(jié)合、補(bǔ)充營養(yǎng)忌高碘飲食,37,2. 主要治療,藥物治療,放射性131I治療,手術(shù)治療,療效肯定,使用安全,療程較長(zhǎng),復(fù)發(fā)率高,,簡(jiǎn)便安全有效,甲減發(fā)生率高,,治愈率高,并發(fā)癥多,,38,抗甲狀腺藥物(ATD),ATD是甲亢的基礎(chǔ)治療, 治愈率40%, 復(fù)發(fā)率50-60%種類：

14、 硫脲類： 甲硫氧嘧啶（MTU） 丙硫氧嘧啶（PTU） 咪唑類： 他巴唑 （MMI） 甲亢平 （CMZ）,39,ATD-作用機(jī)制,抑制TH合成 抑制進(jìn)入甲狀腺的碘與酪氨酸結(jié)合阻止碘化酪氨酸偶聯(lián)成T3和T4PTU和MMI可抑制免疫球蛋白生成PTU抑制外周阻止T4轉(zhuǎn)化為T3,40,ATD-適應(yīng)證,輕、中度病情；甲

15、狀腺輕、中度腫大；孕婦、高齡或其他嚴(yán)重疾病不適宜手術(shù)者；手術(shù)前和131I治療前的準(zhǔn)備；術(shù)后復(fù)發(fā)而不宜131I治療。,41,ATD-劑量與療程,治療期： MMI 10-20mg, 1次/日； 或 PTU 50-150mg, 2-3次/日； 每4周復(fù)查血清TH水平維持期: 血清TH水平正常后減量 MMI 5-10mg, 1次/日；或 PTU 50m

16、g, 2-3次/日； 維持12-18個(gè)月，每2個(gè)月復(fù)查TH停藥:治療2年左右,癥狀體征消失、TRAb連續(xù)2次以上陰性,42,ATD-副作用,粒細(xì)胞減少： 定期復(fù)查血象、加用升白細(xì)胞藥物、嚴(yán)重時(shí)停藥藥疹： 輕者加抗組胺藥物，重者停藥治療中毒性肝病及剝脫性皮炎： 治療前后監(jiān)測(cè)肝功, 優(yōu)先選MMI；出現(xiàn)后必須立即停藥搶救,43,放射性131I治療,目的: 破壞甲狀腺組織, 減少TH產(chǎn)生。機(jī)制: 131I

17、被甲狀腺攝取后釋放出?射線, 破壞甲狀腺組織。優(yōu)點(diǎn): 方法簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì), 治愈率高, 尚無致畸、致癌、副作用增加的報(bào)告。,44,131I-適應(yīng)證和禁忌癥,適應(yīng)癥：甲狀腺腫II度以上；對(duì)ATD過敏；ATD治療或手術(shù)后復(fù)發(fā)；拒絕手術(shù)或有手術(shù)禁忌癥；甲亢合并心臟病；甲亢伴白細(xì)胞、血小板或全血細(xì)胞減少；禁忌癥:妊娠和哺乳期婦女、兒童、嚴(yán)重突眼或甲亢合并嚴(yán)重肝、腎功能不全者。,45,131I-治療效果和并發(fā)癥,療效 ? 對(duì)甲

18、亢的治愈率達(dá)85%以上； ? 甲減發(fā)生率每年增加5%；10年達(dá)40-70%； ? 定期監(jiān)測(cè)甲功；盡早發(fā)現(xiàn)予終生TH替代治療并發(fā)癥 ? 放射性甲狀腺炎,嚴(yán)重者予阿司匹林或激素 ? 誘發(fā)甲亢危象 ? 加重活動(dòng)性GO,治療前、后可予潑尼松,46,手術(shù)治療-1,適應(yīng)癥： 垂體性甲亢、甲狀腺高功能腺瘤、甲狀腺腫有壓迫癥狀；中、重度甲亢長(zhǎng)期服用無效, 或停藥復(fù)發(fā), 或不能堅(jiān)持服藥者；胸骨后甲狀腺腫細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查懷疑