臨床醫(yī)學(xué)概要教學(xué)資料臨藥咳嗽與咳痰、呼吸困難

1、咳嗽與咳痰(Cough & Expectoration),內(nèi)科教研室王 穎yingwang@gdmc.edu.cn,咳嗽: 是一種保護(hù)性反射動作。呼吸道受到刺激后引發(fā)的緊跟在短暫吸氣后的一種反射性防御動作。通過咳嗽可清除呼吸道分泌物或氣道異物。,概念,同時，咳嗽也有不利的一面：長期、頻繁、劇烈咳嗽影響工作和休息； 引起喉痛、聲音嘶啞和呼吸肌疼痛等癥狀，屬于病理現(xiàn)象。,咳痰: 借助支氣管黏膜上皮纖毛運動和

2、平滑肌收縮及咳嗽運動, 將呼吸道分泌物排出口腔外的動作。 痰液: 呼吸道和肺受各種因素刺激，產(chǎn)生的漏出物、滲出物及粘液、漿液、組織破壞物與吸入塵埃的混合物。,病因-1,? 鼻咽部至小支氣管呼吸道粘膜刺激;? 呼吸道刺激(氣體、煙塵、異物、炎癥、出血、腫瘤等);? 呼吸道感染是咳嗽、咳痰最常見病因,,胸膜疾病,,胸膜炎、胸膜間皮瘤、或胸膜刺激(氣胸、血胸、胸腔穿刺等),病因-2,? 二尖瓣狹窄及其它原因致左心衰?肺淤血、肺水

3、腫? 右心及體循環(huán)靜脈栓子、羊水、氣栓、瘤栓?肺栓塞,大腦皮質(zhì)及延髓咳嗽中樞刺激(腦炎或腦膜炎) 咳嗽受大腦皮層支配, 可隨意引發(fā)或抑制咳嗽反射,,肺泡及支氣管內(nèi)有漏出液或滲出液,,刺激,炎癥瘀血物理化學(xué)過敏,感受器耳、鼻、喉、支氣管、胸膜等,延髓咳嗽中樞,傳出神經(jīng)(喉下、膈、脊),傳入神經(jīng)(迷走、舌下、三叉),效應(yīng)器咽肌、聲門、膈、其他呼吸肌收縮,咳嗽,,,,,發(fā)生機制-1,咳嗽動作的產(chǎn)生,咳嗽：延髓咳嗽中樞受到刺

4、激引起的神經(jīng)反射，是一種爆發(fā)性的呼氣動作。,,,短而深的吸氣,,,聲門關(guān)閉,呼吸肌、膈肌與腹肌收縮，胸內(nèi)壓升高,,膈肌快速收縮，肺內(nèi)高壓氣流沖出聲門裂,發(fā)生機制-2,咽、喉、氣管支氣管、肺,黏膜充血、水腫腺體分泌?毛細(xì)血管壁通透性?漿液滲出,滲出液和粘液吸入的塵埃組織壞死物,痰液,,+,臨床表現(xiàn),一、咳嗽的性質(zhì) 干性咳嗽: ? 咳嗽無痰或痰量很少； ? 見于急性咽喉炎、急性支氣管炎初期、胸膜炎、肺結(jié)核、二尖

5、瓣狹窄、原發(fā)性肺動脈高壓、間質(zhì)性肺炎及肺纖維化等。 濕性咳嗽: ? 咳嗽伴痰液，連續(xù)性咳嗽； ? 見于慢性支氣管炎、肺炎、肺膿腫、支氣管擴張癥、空洞型肺結(jié)核等。,二、咳嗽的時間與規(guī)律 1. 發(fā)作性咳嗽: 百日咳、咳嗽變異性哮喘及支氣管內(nèi)膜結(jié)核等 2. 突發(fā)性咳嗽: 由于吸入刺激性氣體或異物、氣管或支氣管分叉部受淋巴結(jié)或腫瘤等壓迫 3. 長期慢性咳嗽: 慢性支氣管炎、哮喘、慢性鼻炎及鼻竇炎、支氣管擴

6、張、肺膿腫或肺結(jié)核等 4. 周期性咳嗽: 慢性支氣管炎、支氣管擴張, 清晨起床或晚上躺下加重(體位改變時)，伴咳痰 5. 夜間咳嗽: 急性左心衰竭、支氣管哮喘或肺結(jié)核,三、咳嗽的聲音1. 咳嗽聲音嘶啞: 喉炎、喉結(jié)核、喉癌、喉返神經(jīng)麻痹2. 金屬音調(diào)咳嗽: 縱隔腫瘤、主動脈瘤或支氣管癌、淋巴瘤直接壓迫氣管3. 雞鳴樣咳嗽: 百日咳、會厭、喉部疾患、氣管受壓，陣發(fā)性劇咳伴高調(diào)吸氣回音4. 咳嗽聲音

7、低微或無聲: 極度衰弱或聲帶麻痹,痰的性質(zhì)膿性痰:見于化膿性細(xì)菌性呼吸道感染；黏液性痰:見于急性支氣管炎、支氣管哮喘及大葉性肺炎初期、慢性支氣管炎、肺結(jié)核等；漿液性痰:見于肺水腫；血性痰:由呼吸道黏膜受侵害、損害毛細(xì)血管或血液滲入肺泡所致。,四、痰的性狀和量-1,痰量痰量少:呼吸道炎癥；痰量多:見于支氣管擴張、肺膿腫(排痰與體位有關(guān))及支氣管胸膜瘺，靜置后分層(上層為泡沫、中層為漿液或漿液膿性、底層為壞死組織碎屑)

8、；痰量增加:病情進(jìn)展；痰量減少:病情好轉(zhuǎn)；痰量減少，但全身毒血癥狀加重:支氣管引流不暢，痰液潴留。,四、痰的性狀和量-2,痰的氣味和顏色惡臭痰:厭氧菌感染；鐵銹色痰:肺炎球菌肺炎；黃綠或翠綠色痰:銅綠假單胞菌感染；痰白粘稠、拉絲、難以咳出:真菌感染；,四、痰的性狀和量-3.1,痰的氣味和顏色粉紅色泡沫痰:肺水腫；淡紅色或乳白色有彈性、較韌的樹枝狀物: 纖維素性支氣管炎；日數(shù)百至上千毫升漿液泡沫痰:

9、肺泡癌；大量稀薄漿液性痰含粉皮樣物:棘球蚴病。,四、痰的性狀和量-3.2,咳嗽咳痰是呼吸系統(tǒng)疾病的常見癥狀，臨床上應(yīng)根據(jù)咳嗽的性質(zhì)、時間與節(jié)律、聲音特點及痰的性狀和量判斷其臨床意義。,小 結(jié),互動思考題,1. 哪種疾病咳嗽并咳大量痰液？ A. 急性咽喉炎 B. 支氣管擴張 C. 急性支氣管炎 D. 胸膜炎E. 大葉性肺炎2.哪種咳痰受體位影響最明顯？A.喉炎 B. 支氣管擴張 C. 急性支氣管炎 D. 肺癌

10、 E. 聲帶炎3. 肺水腫咳痰的特點是：A.漿液泡沫痰 B. 大量稀薄漿液性痰 C. 鐵銹色痰D. 白色粘痰 E. 粉紅色泡沫痰,,呼吸困難(Dyspnea),呼吸困難: 患者感到空氣不足，客觀表現(xiàn)為呼吸費力，重者鼻翼扇動、張口聳肩、呼吸輔助肌參與活動，甚至發(fā)紺，并有呼吸頻率、深度與節(jié)律的異常。,概念,病 因,病因分類：呼吸系統(tǒng)疾病2. 心血管系統(tǒng)疾病中毒性呼吸困難神經(jīng)性呼吸困難血液病,空

11、氣(氧),,,,肺,血,心,病因與機制,一、呼吸系統(tǒng)疾病1. 氣道阻塞: 水腫、異物、腫瘤、氣管受壓2. 氣管疾病: 支氣管哮喘、慢性支氣管炎、支氣管肺癌肺疾病: 炎癥、水腫、膿腫、不張、肺間質(zhì)病胸廓、胸膜疾病: 氣胸、積液、胸膜增厚、胸廓外傷或畸形,5. 神經(jīng)-肌肉疾病: 呼吸肌麻痹(脊髓灰質(zhì)炎、神經(jīng)炎、肌無力、藥物)6. 膈運動障礙: 膈肌麻痹、腸脹氣、腹水、巨大腫瘤、胃擴張和妊娠末期,二、心血管系統(tǒng)疾病

12、 各種原因所致的心力衰竭、心包壓塞、原發(fā)性肺動脈高壓和肺栓塞。1. 左心衰竭: 高心病、冠心病、風(fēng)心病、心肌炎、心肌病、輸血輸液過多過快,端坐呼吸(Orthopnea): 平臥位時呼吸急促, 被迫取半坐位或坐位, 呼吸困難可緩解。 ? 肺血容量: 身體水平位>站立位500ml ? 肺活量?原因: 心臟增大、肺淤血、順應(yīng)性? ? 仰臥位變?yōu)樽? 血容量重新分配,夜間陣發(fā)性呼吸困難(Par

13、oxysmal nocturnal dyspnea): 病人入睡1-2h后, 突感胸悶憋氣或呼吸困難而驚醒, 被迫坐起, 一般坐起后30min以上逐漸緩解。,夜間陣發(fā)性呼吸困難發(fā)生機制:與肺淤血有關(guān)，參與因素: ? 夜間迷走神經(jīng)(+)?冠狀A(yù)收縮?心肌供血?； 小支氣管收縮?肺泡通氣? ? ? 仰臥位時靜脈回心血量? ? 肺淤血? ? 仰臥位時膈肌? ? 肺活量? ? 夜間呼吸中樞敏感性?

14、? 對輕度缺O(jiān)2 遲鈍,2. 右心衰竭(肺心病) 呼吸困難機制: ① 右心房與上腔V壓?, 刺激壓力感受器反射性興奮呼吸中樞；② 靜脈血流?, 氧利用率?, 血氧含量?, 酸性代謝產(chǎn)物?, 刺激呼吸中樞;③ 淤血性肝腫大、腹水及胸水, 使呼吸運動受限、肺受壓, 氣體交換面積?。,三、中毒性呼吸困難1. 酸中毒: 急慢性腎衰、糖尿病酮癥、腎小管性酸中毒---酸性產(chǎn)物刺激呼吸中樞, 興奮性?2. 急性感染與傳染病:刺激呼

15、吸中樞, 呼吸加快藥物和化學(xué)物質(zhì)中毒: ? 嗎啡、安眠藥: 抑制呼吸中樞 ? CO或亞硝酸鹽: 與Hb結(jié)合、攜O2能力? ?組織缺O(jiān)2 ? 刺激性氣體、有機磷: 氣道分泌?、肺毛細(xì)血管通透性??氣道、肺泡分泌物、漏出物?,四、神經(jīng)精神性呼吸困難1. 器質(zhì)性顱腦疾患: 外傷、腦血管病、炎癥、腫瘤---顱內(nèi)壓?、供血??呼吸中樞興奮性?精神心理疾病: 癔病---精神或心理因素?呼吸頻率?, 自

16、覺呼吸困難五、血液病見于重度貧血。貧血?紅細(xì)胞攜O2? ?組織缺O(jiān)2大出血、休克?缺血、BP ?刺激呼吸中樞,臨床表現(xiàn),一、肺原性呼吸困難(三種類型)1. 吸氣性呼吸困難: 氣管異物、喉痙攣或水腫、腫瘤、喉炎或白喉特點: ① 吸氣費力 ② 三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋 間隙在吸氣時明顯下陷） ③ 伴干咳、高音調(diào)吸氣性喉鳴,三凹征,2. 呼氣性呼吸困難: 下呼吸道阻塞性疾病

17、特點: ① 呼氣費力 ② 呼氣延長而緩慢 ③ 伴有干啰音 ④ 呼吸困難呈發(fā)作性, 伴彌漫性哮鳴 音---支氣管哮喘3. 混合性呼吸困難: 肺實質(zhì)或肺間質(zhì)病變, 胸廓、膈肌、胸膜與神經(jīng)-肌肉疾病特點: ① 吸氣、呼氣都困難 ② 呼吸淺、快 ③ 伴呼吸音異?；虿±砗粑?二、心源性呼吸困難 主要

18、見于心力衰竭。左心衰竭呼吸困難特點: ① 活動時加重, 休息后緩解 ② 仰臥位加重, 坐位減輕 ③ 夜間陣發(fā)性呼吸困難, 重者發(fā)紺、大汗、 呼吸哮鳴音、粉紅色泡沫樣痰、肺濕性羅音---心源性哮喘(cardiac asthma),心衰竭呼吸困難,三、中毒性呼吸困難1. 酸中毒: 呼吸深長而規(guī)則(Kussmaul呼吸) 呼出氣體為尿(氨)味---尿毒癥 爛蘋果味---糖尿病

19、酮癥2. 異常Hb衍化物或氰化物中毒: 深快、淺慢鎮(zhèn)靜藥或麻醉藥中毒: ① 呼吸表淺、緩慢 ② 節(jié)律異常: Cheyne-Stokes呼吸(潮式呼吸) Biots呼吸(間停呼吸),四、神經(jīng)精神性呼吸困難顱腦疾患: ① 呼吸慢、深 ② 伴鼾聲和呼吸節(jié)律異常: 呼吸遏制(吸氣突 然終止)、雙吸氣(抽泣樣呼吸)癔

20、病: ① 呼吸表淺、頻數(shù) ② 嘆息樣呼氣 ③ 呼吸性堿中毒:口周、肢體麻木、手足搐溺,呼吸困難是呼吸功能不全的一個重要癥狀，主要見于呼吸系統(tǒng)疾病和心血管系統(tǒng)疾病。 臨床常見的呼吸困難表現(xiàn)有吸氣性呼吸困難、呼氣性呼吸困難、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難。,小 結(jié),互動思考題,1. “三凹征”屬于呼吸困難中的哪一類？ 肺源性、吸氣性呼吸困難2.夜間陣發(fā)性呼吸困難是由什么原因引起的？左心衰