常常見癥狀評估水腫、呼吸困難、咳嗽與咳痰講義

1、,常見癥狀評估,定義：液體在組織間隙過多積聚時，稱為水腫。 發(fā)生于體腔內稱為積液，如胸腔、腹腔、心包腔。 一般，水腫不包括肺水腫、腦水腫等內臟局部水腫。,第三節(jié) 水腫,【發(fā)生機制】,正常人體組織液量是通過機體內外和血管內外液體交換平衡維持相對穩(wěn)定。 其中維持體液交換平衡的主要因素是：1.毛細血管靜水壓 促進血管內液體 血管外 組織間液的生成2.血漿膠體滲透壓 促進血管外液體

2、 血管內 組織間液的吸收3.組織壓 促進血管外液體 血管內 組織間液的吸收4.組織液的膠體滲透壓 促進血管內液體 血管外 組織間液的生成 當上述因素發(fā)生障礙時，導致組織間液的生成大于吸收而產生水腫。1、水鈉潴留 如繼發(fā)性醛固酮增多癥。 2、毛細血管通透性增高 如局部炎癥、過敏所致的血管神經性水腫。 3、毛細血管靜水壓增高 如右心衰竭。 4、血漿膠體

3、滲透壓降低 通常繼發(fā)于各種原因所致的低蛋白血癥。 5、淋巴液或靜脈回流受阻 如絲蟲病、血栓性靜脈炎。,,,,,,,,,,,,,案例,,呂×，男，68歲，江蘇人。因反復雙下浮腫9年，腹部膨大半個月入院。 患者于9年前開始出現雙下肢凹陷性水腫，平臥休息后可減輕，伴有咳嗽、咳少量白色黏液痰，心悸。半個月來，體重增加4kg，腹部膨大，頸靜脈怒張。無高血壓及風心病史。問題： 1.該患者主要癥

4、狀及特點是什么?可能病因是什么? 2.該患者問診中還需要補充什么資料? 3.呂先生現存的護理問題有哪些？,【病因與臨床表現】1、全身性水腫（病因分型與表現特點） ⑴心源性水腫 有效血循環(huán)量減少-繼發(fā)醛固酮增多-水鈉潴留、靜脈淤血。水腫首先發(fā)生在身體的下垂部位，嚴重者可發(fā)生全身性水腫并伴有胸腔積液、腹腔積液和心包積液。 ⑵肝源性水腫 血漿白蛋白降低、門脈高壓、繼發(fā)醛固酮增多—肝淋巴液回流受

5、阻。以腹水為主要表現。 ⑶腎源性水腫 腎小球濾過壓降低-水鈉潴留；大量蛋白尿-低蛋白血癥；毛細血管靜水壓升高。水腫早期出現于眼瞼與顏面部，于晨起時明顯，以后可發(fā)展為全身性水腫。 ⑷營養(yǎng)不良性水腫 慢性消耗病、胃腸病導致蛋白質丟失。水腫分布從組織疏松處開始，然后擴展至全身，以低垂部位顯著。發(fā)生水腫前常有消瘦、體重下降等。 ⑸其他原因性（黏液性、經前期、藥物）2、局部性水腫 可由局部靜脈回流受阻、局部淋

6、巴回流受阻而導致水腫，或血管神經性水腫。,【護理評估要點】1、詢問水腫出現的時間、部位、急緩、程度和相關病史。2、飲食營養(yǎng)狀況 每日進食量與食物類型 蛋白質攝入量；3、既往史 既往的健康狀況，有關心、腎、肝、內分泌等疾病史和相應的臨床表現，日常用藥情況等。4、評估每日出入量、鈉攝入情況，體重、尿量、腹圍變化。【相關護理診斷】1、體液過多 與右心功能不全、肝腎疾病所致鈉水潴留有關2、有皮膚完整性受損的危險 與水腫組

7、織細胞代謝營養(yǎng)不良有關3、活動受限 與胸、腹腔積液及肢體水腫有關4、潛在并發(fā)癥 急性肺水腫,問題,女性，36歲，農民，于昨日感覺下肢腫脹，并持續(xù)加重，腰圍增粗，雙腳穿不了鞋，并有腰骶部酸痛。排尿后發(fā)現尿中有泡沫，化驗尿常規(guī)蛋白+++，查血生化血漿清蛋白降低。對該患者如何進行評估。,呼吸困難是指患者主觀上感到空氣不足或呼吸費力，客觀上表現為呼吸頻率、節(jié)律與呼吸深度的變化，嚴重者出現張口呼吸、鼻翼煽動、端坐呼吸、紫紺。呼吸困難是臨床

8、上重要的癥狀和體征。,第四節(jié) 呼吸困難,【病因】,1．呼吸系統(tǒng)疾病（1）氣道阻塞 如氣道炎癥、水腫；腫瘤或異物及慢性阻塞（2）肺實質病變 肺炎、肺膿腫、肺結核、肺淤血等 （3）胸廓及胸膜病變 嚴重胸廓畸形、肋骨骨折、氣胸、胸腔積液等。（4）呼吸肌及神經病變 格林巴綜合征、重癥肌無力等 2．循環(huán)系統(tǒng)疾病 各種心臟疾患導致左、右心功能不全3．中毒性疾病 4．血液系統(tǒng)疾病 嚴重貧血、白血病、異常血紅蛋白血癥、輸血

9、反應等。5．中樞神經系統(tǒng)疾病 腦血管病變、顱腦外傷、腦炎及腦膜炎等。6．其他 大量腹水、腹內巨大腫瘤、妊娠晚期、鉤端螺旋體病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡及情緒激動、癔癥等。,【發(fā)生機制與臨床表現】,(一)發(fā)生機制1.氣道狹窄所致通氣功能障礙2.肺組織病變與肺淤血導致?lián)Q氣功能障礙3.呼吸膜病變導致氣體彌散障礙4.肺組織壓縮、心臟左右分流引起通氣與血流比值失調5.各種原因導致呼吸肌麻痹6.呼吸中樞調節(jié)障礙7.血液成分改變,【發(fā)生機

10、制與臨床表現】,(二)根據發(fā)病機制與臨床表現分五種臨床類型 1.肺源性呼吸困難 通氣、換氣功能障礙 （1）吸氣性呼吸困難 喉炎 喉水腫、氣管內異物等導致大氣管狹窄與阻塞所致。特點為吸氣時間延長，吸氣顯著困難，嚴重者出現吸氣時“三凹征”（鎖骨上窩、胸骨上窩、肋間隙凹陷）。 （2）呼氣性呼吸困難 因支氣管、細支氣管狹窄或肺泡彈性減退所致。特點為呼氣費力，呼氣時間延長，常伴有哮鳴音。 （3）混合性呼吸困難 由于肺部

11、廣泛病變使換氣面積減少和通氣障礙。特點為吸氣和呼氣均感費力，呼吸頻率增快，呼吸變淺。,(二)根據發(fā)病機制與臨床表現分五種臨床類型2．心源性呼吸困難 主要由左心衰竭導致肺淤血所致。 特點： ⑴活動時出現或加重，休息后減輕或緩解—勞力性呼吸困難； ⑵呼吸困難發(fā)生在夜間睡眠時，病人常因此而憋醒，輕者起床后不久胸悶、氣促緩解；嚴重時病人取端坐位--稱夜間陣發(fā)性呼吸困難； ⑶重者氣喘明顯，面色青紫，大汗，咳大量粉

12、紅色或白色泡沫痰，聽診肺部有廣泛濕羅音和哮鳴音，又稱“心源性哮喘”。,【發(fā)生機制與臨床表現】,3．中毒性呼吸困難 代謝性酸中毒時，呼吸深而規(guī)則，稱為酸中毒大呼吸（Kussmaul呼吸）。急性感染時，呼吸加快。嗎啡、巴比妥類藥物中毒時，呼吸淺慢。4．神經精神性呼吸困難 嚴重顱腦疾病引起的呼吸困難，呼吸深而慢，常有呼吸節(jié)律的改變。精神因素引起的呼吸困難，呼吸頻速而淺表，常因換氣過度而發(fā)生呼吸性堿中毒。5．血液源性呼吸困難 嚴重貧血

13、、異常血紅蛋白血癥、急性大出血或休克時，因缺血缺氧，致呼吸急促、心率加快。,【發(fā)生機制與臨床表現】,【護理評估要點】,呼吸困難的嚴重程度 患者主觀感受，觀察呼吸頻率、節(jié)律與深度發(fā)生的速度與持續(xù)時間伴隨癥狀病人的身心反應,【護理評估要點】,評估呼吸困難程度 呼吸頻率、節(jié)律、深度改變多為呼吸中樞所致。為客觀評估指標。 主觀指標依據呼吸困難與生活自理能力的關系。分為： Ⅰ度 日常生活正常，中、重度體力活動

14、有氣促。 Ⅱ度 日常生活正常 ，平地行走無氣促，登高、上樓有 氣促。 Ⅲ度 日常生活可自理，但須停下喘氣，與健康同齡人 同速行走時氣促。 Ⅳ度 平地行走100M或數分鐘氣促，日常生活自理能力 下降，需幫助。 Ⅴ度 日常生活不能自理，完全需要幫助。,,【護理評估要點】,發(fā)生的速度與持續(xù)時間 數分鐘、數小時內發(fā)生的呼吸困難—支氣管哮

15、 喘、肺水腫、氣胸所致； 數天或數周發(fā)生的呼吸困難—心功能不全、胸 腔積液 慢性呼吸困難—慢性阻塞性肺氣腫、肺纖維化、 肺動脈高壓,,【護理評估要點】,伴隨癥狀 呼吸困難伴胸痛：常見于大葉性肺炎、急性胸膜炎、自發(fā)性氣胸、急性心肌梗死等； 呼吸困難伴發(fā)熱、咳嗽咳痰，常見于呼吸道感染性疾??；

16、 咳大量泡沫痰應考慮急性肺水腫， 咳果醬色痰應想到肺吸蟲病、肺阿米巴??； 呼吸困難伴意識障礙或伴嚴重發(fā)紺、大汗、面色蒼白、四肢厥冷、脈搏細數、血壓下降等，提示病情嚴重。,,【護理評估要點】,病人的身心反應 １．身體反應　呼吸困難的程度與病人日常生活自理能力的維持有很大的關系，嚴重呼吸困難時，常使病人部分或完全喪失生活自理能力，需要提供幫助與支持，應加以正確的評估。 ２

17、．呼吸困難與心理反應間可以相互作用、相互影響，焦慮不安、極度緊張等可使呼吸困難加重；嚴重的呼吸困難，也可使病人緊張、焦慮，甚至產生恐懼、驚慌或瀕死感。,【相關的護理診斷】,1.低效性呼吸型態(tài) 與上呼吸道梗阻、心肺功能不良、呼吸肌麻痹等因素有關2.活動無耐力,氣促 與呼吸困難有關3.語言溝通障礙 與嚴重喘息及輔助呼吸有關,咳嗽： 是機體的一種反射性防御動作，通過咳嗽可清除呼吸道的分泌物與異物。但長期、頻繁的咳嗽屬于

18、病理現象。咳痰： 是氣管、支氣管的炎性滲出物或肺泡內的滲出或漏出物，借助咳嗽將其排出稱為咳痰。,第五節(jié) 咳嗽與咳痰,【發(fā)生機制】,咳嗽延髓咳嗽中樞受到刺激引起的神經反射，是一種爆發(fā)性的呼氣動作咳嗽的步驟短而深的吸氣聲門關閉,膈肌與肋間肌收縮，胸內壓升高最后聲門開放、膈肌快速收縮，肺內高壓空氣噴射而出,咳痰,咽、喉、氣管支氣管、肺,組織充血、水腫毛細血管壁通透性?腺體分泌?,粘液吸入的塵埃組織壞死物,痰液

19、,,+,【發(fā)生機制】,呼吸系統(tǒng)疾病感染：肺炎、慢支、COPD、支擴、肺TB腫瘤支氣管哮喘其他：異物吸入胸膜疾病胸膜炎、氣胸心血管疾病肺淤血、肺水腫：二尖瓣狹窄等 左心衰肺栓塞中樞神經系統(tǒng)疾病腦炎、腦膜炎其他習慣性咳嗽、癔癥、藥物因素,【病因】,,【臨床表現】,（－）咳嗽性質,干性咳嗽,濕性咳嗽,咳嗽無痰或痰量甚少,咳嗽有痰液,見于急性咽喉炎、急性支氣管炎的初期、胸膜炎、輕癥肺結核等。,見于肺炎、慢性支氣管炎

20、、慢性咽炎、支氣管擴張、肺膿腫或空洞型肺結核等,,,,,【臨床表現】,（二）咳嗽的時間,突然出現的咳嗽,夜間咳嗽,長期的慢性咳嗽,常見于吸入剌激性氣體引起的急性咽喉炎、百日咳、氣管及支氣管內異物、氣管或支氣管分叉部受淋巴結結核、腫瘤或主動脈瘤壓迫刺激等。,多見于左心衰竭及肺結核患者。與夜間迷走神經興奮性增高有關,多見于慢性呼吸道疾病，如慢性支氣管炎、支氣管擴張、慢性肺膿腫、肺結核等,,,,,,,咳嗽的音色聲音嘶啞聲帶或喉部病變伴

21、金屬音縱膈腫瘤、支氣管癌陣發(fā)性痙攣支氣管哮喘、百日咳犬吠樣會厭、喉頭、氣管受壓,【臨床表現】,痰液的性質、顏色、量、氣味性質粘液性：慢性炎癥漿液性：滲出膿性： 感染粘液膿性血性： 支氣管擴張、肺結核、肺癌,臨床表現,【臨床表現】,痰液的性質、顏色、量、氣味顏色無色透明痰急性支氣管炎、支氣管哮喘黃色或黃綠色化膿菌感染鐵銹色痰肺炎鏈球菌肺炎、肺梗死血性痰支氣管擴張、肺癌、肺結核粉紅色痰肺

22、淤血,【臨床表現】,痰液的性質、顏色、量、氣味量痰量少呼吸道炎癥痰量多達數百毫升，靜置后分層支氣管擴張或肺膿腫痰量增加病情進展痰量減少病情好轉痰量減少，但全身毒血癥狀加重支氣管引流不暢，痰液潴留,【臨床表現】,痰液的性質、顏色、量、氣味氣味膿痰伴惡臭提示厭氧菌感染支氣管擴張、肺膿腫,【臨床表現】,伴隨癥狀 （1）咳嗽伴有胸痛 多見于肺炎、胸膜炎、支氣管肺癌、自發(fā)性氣胸等。（2）咳嗽伴有呼吸困難 見于喉

23、水腫、喉腫瘤、慢性阻塞性肺病、重癥肺炎、肺結核、大量胸腔積液、氣胸及肺淤血、肺水腫等。（3）咳嗽伴大量膿痰 見于支氣管擴張、肺膿腫。,【臨床表現】,伴隨癥狀 （4）咳嗽伴咯血，常見于肺結核、支氣管擴張、支氣管肺癌、肺膿腫、二尖瓣狹窄等。（5）咳嗽伴發(fā)熱，多見于呼吸道感染、支氣管擴張并感染、胸膜炎、．肺結核等。（6）咳嗽有哮鳴音，見于支氣管哮喘、喘息型支氣管炎。（7）咳嗽伴杵狀指，主要見于支氣管擴張、肺膿腫、膿胸、支氣管肺癌等,

24、【臨床表現】,杵狀指,見于支氣管擴張、肺膿腫、膿胸、支氣管肺癌等。,杵狀指、趾、匙狀指,【護理評估要點】,1、評估咳嗽的性質、時間與規(guī)律、音色；2、咳嗽與體位的關系 3、痰的性狀、量、氣味及顏色；4、伴隨癥狀（發(fā)熱、胸痛、喘息、呼吸困難、咯血）5、評估咳嗽、咳痰的身體反應,【相關護理診斷】,1、清理呼吸道無效 與痰液粘稠或咳嗽無力有關2、營養(yǎng)失調：低于機體需要量 與長期頻繁咳嗽所致能量消耗增加、營養(yǎng)攝入不足有關

25、3、睡眠形態(tài)紊亂 與夜間頻繁咳嗽有關4、知識缺乏 缺乏吸煙對健康危害方面的知識5、潛在并發(fā)癥 自發(fā)性氣胸、窒息,想一想 男性，68歲吸煙者。反復咳嗽、咳痰、氣喘30年，再發(fā)伴發(fā)熱、黃綠痰1周。該如何評估及處理。,人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋?！蓖ㄟ^閱讀科技書籍，我們能豐富知識，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過閱讀文學作品，我們能提高文學鑒賞水平