癥狀學(xué)呼吸困難ppt課件

1、第一章,癥 狀 學(xué),1,第四節(jié),呼吸困難,2,定義：,患者感到空氣不足，呼吸費(fèi)力?？陀^上患者呼吸活動(dòng)費(fèi)力，并有呼吸頻率、深度和節(jié)律的異常。臨床分類： 1、肺原性呼吸困難 2、心原性呼吸困難 3、中毒性呼吸困難 4、神經(jīng)精神性呼吸困難 5、血原性呼吸困難,3,病因：,1.呼吸系統(tǒng)疾病 常見于氣道阻塞、肺部疾病、胸壁、胸廓、胸腹膜腔疾病、神經(jīng)肌肉疾病、膈肌運(yùn)動(dòng)障礙。2.循環(huán)系統(tǒng)疾病

2、 常見于急慢性心臟衰竭、心包壓塞、肺梗塞、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等。3.中毒 如有機(jī)磷中毒、氰化物中毒、糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥等。4.神經(jīng)精神性疾病 如腦出血、腦腫瘤、腦炎或腦膜炎、腦外傷等。5.血液病 重度貧血、異常血紅蛋白血癥等。,4,肺原性呼吸困難,分類：吸氣性、呼氣性、混和性(1)吸氣性呼吸困難 主要見于喉、氣管、主支氣管的狹窄或阻塞，主要特點(diǎn)是吸氣費(fèi)力，吸氣時(shí)可以出現(xiàn)胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙的明顯凹陷（三凹征）有

3、時(shí)出現(xiàn)喉鳴音。(2)呼氣性呼吸困難 常見于慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、支氣管哮喘等，表現(xiàn)為呼氣費(fèi)力、呼氣緩慢，多伴有哮鳴音。(3)混合性呼吸困難 常見于肺炎、胸腔積液、氣胸、胸膜肥厚、嚴(yán)重肺結(jié)核，特點(diǎn)是呼氣期及吸氣期均感費(fèi)力，呼吸頻率增快、呼吸表淺。,5,心原性呼吸困難：,主要是由于心功能不全引起，特別是左心功能不全引起。表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的呼吸困難；活動(dòng)后加重，休息后減輕；逐漸形成端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難、肺水腫。主要的

4、臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、嚴(yán)重時(shí)咯血。特點(diǎn)為：①有基礎(chǔ)病因；②呈混合性呼吸困難，活動(dòng)時(shí)加重，休息時(shí)減輕；③兩肺底部或全肺出現(xiàn)濕啰音；④應(yīng)用強(qiáng)心劑、利尿劑、血管擴(kuò)張劑改善左心功能后癥狀減輕。,6,中毒性呼吸困難,內(nèi)源性：代謝性酸中毒時(shí)往往興奮呼吸中樞，引起深長(zhǎng)而規(guī)則的呼吸，病人無(wú)呼吸困難的感覺。 外源性：某些藥物如有機(jī)磷中毒、嗎啡中毒，抑制呼吸中樞導(dǎo)致呼吸緩慢、呼吸表淺、呼吸不規(guī)律等。血源性呼吸困難 多由紅細(xì)胞攜氧能力減少、

5、血氧含量降低所致，表現(xiàn)為呼吸淺，呼吸快、心率快。,7,神經(jīng)精神性呼吸困難,神經(jīng)性呼吸困難主要病因?yàn)槟X出血、腦水腫、腦瘤、腦外傷等；神經(jīng)性呼吸困難主要機(jī)理是顱內(nèi)壓增高或者腦供血不足刺激呼吸中樞所致，表現(xiàn)為呼吸慢而深，常伴有節(jié)律的改變。精神性呼吸困難常見于癔病患者，表現(xiàn)為呼吸淺而快，可以出現(xiàn)嘆氣樣呼吸甚至手足搐搦等，發(fā)生機(jī)制為通氣過(guò)度導(dǎo)致呼吸性堿中毒。,8,伴隨癥狀,1.伴哮鳴音 多見于支氣管哮喘、心源性哮喘；突發(fā)性重度呼吸困難見于急

6、性喉水腫、氣管異物、大面積肺栓塞、自發(fā)性氣胸等。2.伴發(fā)熱 多見于肺炎、肺膿腫、肺結(jié)核、胸膜炎、急性心包炎等。3.伴胸痛 見于大葉性肺炎、急性滲出性胸膜炎、肺栓塞、自發(fā)性氣胸、急性心肌梗死、支氣管肺癌等。4.伴咳嗽、咳痰 見于慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、肺部感染、支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫等；伴粉紅色泡沫痰見于急性左心衰竭。5.伴意識(shí)障礙 見于腦出血、腦膜炎、糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、肺性腦病、休克型肺炎等。,9,問(wèn)診要點(diǎn),1

7、.呼吸困難發(fā)生的誘因 包括有無(wú)基礎(chǔ)病因和誘因，如心、肺疾病、腎臟疾病、代謝性疾病病史和有無(wú)藥物、毒物攝入史及頭痛、意識(shí)障礙、顱腦外傷史。2.呼吸困難發(fā)生的急緩。3.呼吸困難與活動(dòng)、體位的關(guān)系。4.伴隨癥狀 如發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等。,10,第七節(jié),嘔血與便血,11,嘔 血,定義：嘔吐出肉眼可見的血稱之為嘔血病因： 1.消化系統(tǒng)疾病(1)食管疾病 食管靜脈曲張破裂、反流性食管炎、食管癌、食管異物、食管

8、賁門黏膜撕裂、食管裂孔疝等。(2)胃及十二指腸疾病 消化性潰瘍、急性胃黏膜病變、胃癌、胃黏膜脫垂癥、血管異常等。(3)肝、膽疾病 肝硬化門靜脈高壓引起的食管和胃底靜脈曲張破裂出血、肝癌、肝膿腫或肝動(dòng)脈瘤破裂出血、膽道結(jié)石、膽道蛔蟲等。(4)胰腺疾病 急慢性胰腺炎合并膿腫或囊腫、胰腺癌破裂。,12,嘔 血,2.消化系統(tǒng)臨近器官疾病 如胸主動(dòng)脈瘤破裂進(jìn)入食管，腹主動(dòng)脈瘤破裂進(jìn)入十二指腸等。3.全身性疾病(1)血液疾

9、病 血小板減少性紫癜、過(guò)敏性紫癜、白血病、血友病、遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、彌散性血管內(nèi)凝血及其他凝血機(jī)制障礙(如應(yīng)用抗凝藥過(guò)量)等。(2)感染性疾病 流行性出血熱、鉤端螺旋體病、敗血癥等。(3)結(jié)締組織病 系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎累及上消化道。(4)其他 尿毒癥、肺源性心臟病、呼吸功能衰竭等。統(tǒng)計(jì)資料表明，嘔血原因以消化性潰瘍引起者最為常見，其次為食管或胃底靜脈曲張破裂，再次為急性胃黏膜病變。,13,臨床表現(xiàn)

10、,1.嘔血與黑便 嘔血前常有上腹不適和惡心，隨后嘔吐出血性胃內(nèi)容物，其顏色與出血量的多少、出血的部位以及在胃內(nèi)停留的時(shí)間有關(guān)。出血量多、在胃內(nèi)停留時(shí)間短、出血位于食管則血色鮮紅或混有凝血塊，或?yàn)榘导t色；當(dāng)出血量較少或在胃內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)，嘔吐物可呈咖啡渣樣棕褐色。嘔血的同時(shí)因部分血液經(jīng)腸道排出體外，可致便血或可形成黑便。2.失血性周圍循環(huán)障礙 上消化道出血病人出血量為10％～15％的血容量時(shí)，可出現(xiàn)頭暈、畏寒，多無(wú)血壓、脈搏等變化；出

11、血量達(dá)血容量的20％以上時(shí)，則有冷汗、四肢厥冷、心慌等急性失血癥狀。若出血量在30％血容量以上，則有急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，如脈搏頻、數(shù)、微弱，血壓下降，呼吸急促及休克等。3.其他 大量嘔血可出現(xiàn)氮質(zhì)血癥、發(fā)熱等表現(xiàn)。,14,伴隨癥狀,1.伴上腹痛2.伴肝脾腫大3.伴黃疸 4.皮膚黏膜出血 5.其他 近期有服用非甾體類抗炎藥物史、大面積燒傷、顱腦手術(shù)、腦血管疾病者和嚴(yán)重外傷伴嘔血者，應(yīng)考慮急性胃黏膜病變。在劇烈嘔吐后繼

12、而嘔血，應(yīng)注意食管賁門黏膜損傷。,15,問(wèn)診要點(diǎn),1.確定是否嘔血 應(yīng)排除口咽部出血和咯血。2.嘔血的誘因 有無(wú)不潔飲食、大量飲酒、毒物或特殊藥物攝入史。3.嘔血的顏色 可以幫助推測(cè)出血的部位和速度，如食管病變出血多為鮮紅或暗紅色，往往含有血凝塊；胃內(nèi)病變的出血?jiǎng)t多呈咖啡渣樣。4.嘔血量 可作為估計(jì)出血量的參考，但是不夠準(zhǔn)確。5.嘔血的伴隨癥狀 如有無(wú)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、腹痛、黃疸、皮膚黏膜出血、少尿等。6.過(guò)去病史。,16

13、,嘔血的診斷要點(diǎn),出血部位的判斷出血量的判斷出血病因的判斷出血是否繼續(xù)和停止的判斷是否存在再出血的判斷,17,嘔血和咯血的鑒別要點(diǎn),病因出血前癥狀出血方式血的顏色血內(nèi)混合物酸堿反應(yīng)柏油樣大便出血后痰的性狀,18,便血,便血(hematochazia)是指消化道的出血由肛門排出。少量消化道出血未造成糞便顏色改變，須經(jīng)隱血試驗(yàn)才能確定者，稱為隱血。,19,病因,1.下消化道疾病(1)小腸疾?。耗c結(jié)核、腸傷寒、急性出

14、血性壞死性腸炎、鉤蟲病、克隆病、小腸腫瘤、小腸血管瘤、腸套疊等。(2)結(jié)腸疾?。杭?xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、血吸蟲病、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸癌、結(jié)腸息肉等。(3)直腸肛管疾?。撼Ｒ娪谥蹦c息肉、直腸癌、痔、肛裂、瘺等。(4)腸道血管畸形：分為先天性血管畸形、血管退行性病變、遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥三型。2.上消化道疾病 如上所述，視出血的量、部位與速度的不同，可表現(xiàn)為便血或黑便。3.全身性疾病 白血病、血小板減少性紫癜、過(guò)敏性紫癜、血友

15、病、遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、維生素K缺乏癥、肝臟疾病、尿毒癥、流行性出血熱、敗血癥等。,20,臨床表現(xiàn),下消化道出血，如出血量多，則呈鮮紅色；若停留時(shí)間較長(zhǎng)，則可為暗紅色。粘附于糞便表面于排便后有鮮血滴出者，提示肛門或肛管疾病出血，如痔、肛裂或直腸腫瘤引起的出血；上消化道或小腸出血并在腸內(nèi)停留時(shí)間較長(zhǎng)，使糞便呈黑色，更由于附有黏液而發(fā)亮，故又稱柏油便。服用鉍劑、鐵劑、炭粉及某些中藥等也可使糞便變黑，但一般為灰黑色無(wú)光澤，且隱血試驗(yàn)陰

16、性。阿米巴痢疾的糞便多為暗紅色果醬樣的膿血便，急性細(xì)菌性痢疾多有黏液膿性鮮血便，急性出血性壞死性腸炎可排出洗肉水樣血便，并有特殊的腥臭味。,21,伴隨癥狀,1.伴腹痛2.伴里急后重3.伴發(fā)熱4.伴全身出血 5.伴皮膚改變 6.伴腹部腫塊,22,問(wèn)診要點(diǎn),1.便血的病因和誘因 有否不潔飲食、生冷、辛辣刺激食物攝入史，有否服藥史或集體發(fā)病。2.便血的量 可以作為估計(jì)失血量的參考，但需結(jié)合患者全身反應(yīng)才能準(zhǔn)確估計(jì)失血量。

17、3.伴隨癥狀 如伴腹痛、里急后重，多提示腸道炎癥；伴腹部包塊或梗阻，多為腫瘤；伴全身出血者，多為各種原因所致凝血機(jī)制障礙。4.患者一般情況變化 可以幫助判斷有效血容量喪失情況。5.過(guò)去有否腹瀉、腹痛、腸鳴、痔、肛裂病史，有否胃腸手術(shù)史等。,23,補(bǔ)充材料： 腹痛,定義：腹部疼痛稱之為腹痛。臨床分類：1、急性腹痛：急性炎癥、急性穿孔、空腔器官梗阻或擴(kuò)張、腹部器官破裂或扭轉(zhuǎn)、血管病變、中毒與代謝障礙、變態(tài)反應(yīng)性疾病、胸腔疾病

18、的牽涉痛2、慢性腹痛：慢性炎癥、腹膜及器官包膜的牽張、腫瘤、寄生蟲病、胃腸神經(jīng)官能癥等,24,急性腹痛的病因,急性炎癥：胃炎、膽囊炎、闌尾炎、腸炎、胰腺炎急性穿孔：潰瘍病、闌尾炎、傷寒、膽囊炎空腔器官梗阻或擴(kuò)張：結(jié)石、蛔蟲、胃擴(kuò)張腹部器官破裂或扭轉(zhuǎn)：肝、脾、腎、異位妊娠破裂；卵巢腫瘤或腸系膜扭轉(zhuǎn)血管病變：腸系膜栓塞；脾、腎梗死；動(dòng)脈瘤變態(tài)反應(yīng)性疾?。哼^(guò)敏性紫癜、蕁麻疹胸腔疾病的牽涉痛：心肌梗死、肺炎、肺梗塞,25,慢性腹痛

19、的病因,慢性炎癥：胃炎、膽囊炎、胰腺炎、消化性潰瘍、肝炎、闌尾炎、結(jié)腸炎、盆腔炎、結(jié)核性腹膜炎腹膜及器官包膜的牽張：腹膜粘連、肝脾腫大腫瘤：胃癌、肝癌、胰腺癌、泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤、其他各種癌癥的轉(zhuǎn)移腸寄生蟲?。夯紫x病、鉤蟲病其他：胃腸神經(jīng)官能癥、結(jié)腸激惹綜合癥、尿毒癥、痛經(jīng)、腹主動(dòng)脈瘤、食道炎、食道裂孔疝、鉛中毒、,26,腹痛的診斷要點(diǎn),腹痛的起勢(shì)與誘因：起病急緩、有無(wú)誘發(fā)因素腹痛的性質(zhì)：可分為持續(xù)性、陣發(fā)性、持續(xù)性疼

20、 痛陣發(fā)性加劇腹痛的程度：隱痛、鈍痛、絞痛、銳痛腹痛的部位：疼痛的位置，疼痛的范圍的擴(kuò)大與 縮??；轉(zhuǎn)移性腹痛腹痛的伴隨癥狀：發(fā)熱、嘔吐、腹瀉、便血、 血 尿、黃疸、休克,27,幾種腹痛的特點(diǎn),闌尾炎：腹

21、痛開始在中上腹，逐漸轉(zhuǎn)移到右下腹胃潰瘍：進(jìn)食疼痛，空腹好轉(zhuǎn)，如此循環(huán)十二指腸潰瘍：空腹疼痛，進(jìn)食好轉(zhuǎn)，如此循環(huán)幽門管潰瘍：進(jìn)食后立即疼痛，嘔吐后好轉(zhuǎn)輸尿管結(jié)石：疼痛在中側(cè)腹，向會(huì)陰部放射胰源性疼痛：進(jìn)食多為誘因；位于中上腹，呈束 帶狀；平臥加重，坐起減輕,28,內(nèi)臟痛與皮膚痛的鑒別,內(nèi)臟痛：定位不精確，疼痛的性質(zhì)模糊，疼痛時(shí)間長(zhǎng)，易發(fā)生牽扯痛。皮膚痛：定