急診醫(yī)學(xué)-呼吸困難

1、第十三章 呼吸困難,《急診醫(yī)學(xué)》,第一節(jié) 概 述,第十三章 呼吸困難,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,主要教學(xué)內(nèi)容,治療原則,,急診快速評估與處理流程,5,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,呼吸困難分類,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,臨床特點（1）,,,,臨 床,,表現(xiàn),,,呼吸困難類型① 吸氣性呼吸困難② 呼氣性呼吸困難③ 混合性呼吸困難④潮式呼吸和間停呼吸,,體位改變 ①端坐呼吸②平臥呼吸③端坐或前傾位癥

2、狀減輕,,,,起病方式,,伴隨癥狀,,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,臨床特點（2）,,,X線胸片,動脈血氣分析,血常規(guī)、生化檢查,心電圖、超聲心動圖檢查,肺功能檢查,輔 助檢 查,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,胸 片,正 常,左側(cè)胸腔積液,右側(cè)氣胸,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,心電圖、超聲心動圖檢查,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,肺功能檢查,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,鑒別診斷（1）,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,鑒別診斷（2）,呼吸困

3、難——黃子通、于學(xué)忠,,,,保持呼吸道通暢,,,,,治療原則,流程圖,第二節(jié) 支氣管哮喘 急性發(fā)作,第十三章 呼吸困難,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,主要內(nèi)容,一、病因與誘因,二、臨床特點,三、診斷與鑒別診斷,四、治療,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,病因及誘因,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,臨床特點,,,喘 鳴,呼氣性呼吸困難,病情加重則喜坐位或前傾位,,可出現(xiàn)鎖骨上窩、肋間隙凹陷,臨 床 特 點

4、,哮鳴音的響亮程度常提示哮喘的嚴(yán)重程度,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,診斷與鑒別診斷(1),,,,,,,,,1．既往病史,2．癥狀與體征,3．排除診斷,4．重度或危重哮喘,支氣管哮喘,有哮喘病史,①突然發(fā)作喘息、咳嗽、胸悶、呼吸困難②雙肺可聞及散在或彌散性呼氣相哮鳴音，呼氣相延長,氣胸急性左心衰,經(jīng)吸氧和藥物治療病情繼續(xù)惡化 呼吸困難加重氧合指數(shù)下降心率＞120次/分；只言片語或不能說話精神焦慮不安或出現(xiàn)嗜睡等意識障礙P

5、aCO2轉(zhuǎn)為正常，或＞45mmHg,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,診斷與鑒別診斷(2),（二）鑒別診斷,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,診斷與鑒別診斷,,,,實驗室檢查,胸 片,病情監(jiān)護,（三）輔助檢查,（1）血液檢查 （2）血茶堿水平測定 （3）脈搏氧飽和度監(jiān) 測 （4）動脈血氣分析,常顯示：“條索狀浸 潤，雙肺過度充氣”征象 可以除外氣胸及縱 隔氣腫，尤其在有皮下氣腫時,心電

6、監(jiān)護,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,,,,,迅速控制哮 喘,,,給 氧,,,,治 療,控制哮喘 癥 狀,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,治 療,,,,,,糖皮質(zhì)激素,抗膽堿能藥物,茶堿類,胃腸道外使用β腎上腺素能藥物,,,,,,,,,,,,,,藥物治療,第三節(jié) 自發(fā)性氣胸,第十三章 呼吸困難,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,主要內(nèi)容,,,,概述,1,,,臨床特點,2,,,診斷要點,3,,,急診處理,4,呼吸困難——黃子通、于

7、學(xué)忠,概 述,,無創(chuàng)傷或醫(yī)源性損傷因素， 自行發(fā)生的氣體進(jìn)入胸膜腔內(nèi),,,,開放性氣胸,,,閉合性氣胸,,張力性氣胸,分 類,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,臨床特點,,,起病突然，患側(cè)針刺或刀割樣疼痛,呼吸困難，程度與胸膜腔內(nèi)氣體多少有關(guān),恐懼、煩躁、脈搏細(xì)速、皮膚濕冷，甚至休克,患側(cè)胸部飽滿，叩診呈鼓音，聽診呼吸音消失,X線胸片檢查示患側(cè)肺組織壓縮，肺紋理消失,臨 床 特 點,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,臨床特點,呼吸困難——

8、黃子通、于學(xué)忠,診斷要點,1．既往X線胸片檢查無明顯病變或有COPD、肺結(jié)核、哮喘等肺部基礎(chǔ)病變2．突發(fā)一側(cè)胸痛伴不同程度胸悶、呼吸困難。患側(cè)胸廓飽滿、呼吸運動減弱、叩診鼓音，肝肺濁音界消失，聽診呼吸音減弱，甚至消失3．發(fā)病時X線胸片檢查是診斷氣胸最準(zhǔn)確和可靠的方法 因病情危重不能立即行X線檢查時，可在胸腔積氣體征最明顯處進(jìn)行診斷性穿刺,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,診斷要點,既往病史,臨床表現(xiàn),X線,,,,,1,X線

9、胸片檢查無明顯病變COPD肺結(jié)核哮喘等,,,,,3,發(fā)病時X線胸片檢查是診斷氣胸最準(zhǔn)確和可靠的方法因病情危重不能立即行X線檢查時，可在胸腔積氣體征最明顯處進(jìn)行診斷性穿刺,,,,,,,,,,2,一側(cè)胸痛伴不同程度胸悶、呼吸困難患側(cè)胸廓飽滿、呼吸運動減弱叩診鼓音，肝肺濁音界消失聽診呼吸音減弱，甚至消失,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,,,,急 診 處 理,,,胸腔排氣（1）胸腔穿刺抽氣（2）胸腔閉式引流,,復(fù)張后肺水

10、腫處理：停止抽氣患者取半臥位吸氧應(yīng)用利尿劑,,,,給 氧,,,其他治療,急診處理,第四節(jié) 急性左心衰,第十三章 呼吸困難,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,主要內(nèi)容,,,,概述,1,,,臨床特點,2,,,診斷與鑒別診斷,3,,,急診處理,4,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,概 述,,,,,,,,,,急性心力衰竭（acute heart failure）是指由于急性心血管病變引起心排血量急驟降低，導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性肺淤血綜合征

11、,慢性心衰急性失代償,急性心源性肺水 腫,心源性休克,,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,,癥狀 1．呼吸困難 （1）端坐呼吸 （2）夜間陣發(fā)性呼吸困難 （3）急性肺水腫2．交感神經(jīng)興奮表現(xiàn),,,,,,,心力衰竭,,體征1.兩肺濕性啰音和（或）哮鳴音2.心尖部有舒張期奔馬律、P２亢進(jìn)、心率增快3.心衰加重時，可在周圍動脈觸及交替脈,,臨床特點,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,X線檢查,漂浮導(dǎo)管

12、,心電圖,超聲心動圖,輔助檢查,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,診斷與鑒別診斷,,,,,急 性左心衰,原有心臟基礎(chǔ)疾病，也可不伴基礎(chǔ)心臟病,突發(fā)呼吸困難，呈端坐呼吸 頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫痰,面色灰白，口唇發(fā)紺，大汗淋漓雙肺濕啰音或哮鳴音，HR﹥100次/min心尖區(qū)可聞及舒張期奔馬律,X線胸片顯示肺間質(zhì)水腫,排除支氣管哮喘,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,急診處理,① 體位,② 改善氧供，減輕心肌缺血,③ 建立靜脈通道,

13、④ 嗎啡,⑤ 利尿劑,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,急診處理,⑥ 血管擴張劑,⑦ 氨茶堿,⑧ 正性肌力藥,⑨ 血流動力學(xué)監(jiān)測,⑩ 其他措施,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,,,,,第五節(jié) 急性肺栓塞,第十三章 呼吸困難,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,主要教學(xué)內(nèi)容,,,,一,概述,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,肺栓塞病理,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,概 述,,肺 栓 塞,,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,肺栓塞(PE)的高危因素,呼吸

14、困難——黃子通、于學(xué)忠,臨床特點,,臨床癥狀不能解釋的呼吸困難胸 痛恐懼、煩躁、咳嗽突然發(fā)生和加重的充血性心力衰竭,,,肺栓塞,,體征R〉20次/minHR〉100次/min局部濕性啰音及哮鳴音固定的肺動脈處第二心音亢進(jìn)及分裂室上性心律紊亂心律失常,,非特異性容易誤診,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,,肺栓塞,,,存在危險因素,,肺動脈造影 “金標(biāo)準(zhǔn)”,,臨床表現(xiàn),,,,血漿D-二聚體＜低于500µ

15、g/L 則排除診斷,,肺栓塞診斷,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,骨折術(shù)后咯血,胸片 CT,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,肺動脈造影,胸悶伴有下肢腫痛（一）,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,肺動脈造影,胸悶伴有下肢腫痛（二）,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,肺灌注顯像,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,可疑急性肺栓塞的診斷流程,診斷流程圖,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,,,,溶栓

16、治療,抗凝治療,其他治療,,,,,治療原則,第六節(jié) 急性呼吸 窘迫綜合征,第十三章 呼吸困難,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,主要內(nèi)容,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,概 述（1）,急性呼吸窘迫綜合征（acute respiration distress syndrome, ARDS）是在嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等非心源性疾病過程中，肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷造成彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫，導(dǎo)致的急性低氧性呼

17、吸功能不全或衰竭。臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性低氧血癥和呼吸窘迫，肺部影像學(xué)表現(xiàn)為非均一性的滲出性病變,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,概 述（2）,,,,,,,,,,,,ALI,急性肺損傷ALI（acute lung injury） ARDS早期階段與ARDS有程度上的區(qū)別,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,ARDS的病理改變,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,肺泡通氣與血流比例失調(diào)模式圖,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,導(dǎo)致ARDS的原因,呼吸困難—

18、—黃子通、于學(xué)忠,臨床特點,,,起病急，傷后12～ 48 h 小時內(nèi)發(fā)病,常規(guī)吸氧后低氧血癥難以糾正,急性期雙肺可聞及濕羅啰音,早期以肺間質(zhì)病變?yōu)橹?無心功能不全證據(jù),臨床特征,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,臨床特點,（一）臨床表現(xiàn)  1．早期為原發(fā)病的臨床表現(xiàn) 2．主要表現(xiàn) （1）急性起病，在直接或間接肺損傷后12～48 h 小時內(nèi)發(fā)病 （2）常規(guī)吸氧后低氧血癥難以糾正

19、 （3）肺部體征無特異性，急性期雙肺可聞及濕羅啰音，或呼吸音減低 （4）早期病變以間質(zhì)性為主，X 線胸片常無明顯改變。病情進(jìn)展后，可出現(xiàn)肺內(nèi)實變 （5）無心功能不全證據(jù),呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,ALI/ARDS相關(guān)疾病或危險因素,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,X線胸片,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,臨床特點,（二）CT改變,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,臨床特點,（三）肺活檢和支氣管肺泡灌洗,CT引導(dǎo)下肺活檢技術(shù),呼吸困難

20、——黃子通、于學(xué)忠,診斷與鑒別診斷(1),,,急性起病,氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)≤200,肺動脈楔壓≤18mmHg,X線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影,PaO2/FiO2≤300且滿足上述其他標(biāo)準(zhǔn), 可診斷ALI,1994年歐美聯(lián)席會議提出的診斷標(biāo)準(zhǔn),呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,診斷與鑒別診斷(2),,,,心源性肺水腫,呼吸困難與體位有關(guān)咳粉紅色泡沫痰強心、利尿等治療效果較好肺部啰音多在肺底部,,,,,呼吸窘迫與體位關(guān)