發(fā)熱、意識障礙、呼吸困難

1、發(fā)熱、意識障礙、呼吸困難 -----感染科醫(yī)生會診的思考,,基本信息,姓名：盧×性別：男年齡：67歲職業(yè)：退休職員入院時間：8月29日主訴：發(fā)熱2天，言語不清14小時,臨床背景,既往高血壓病史10余年，長期自服“尼非地平”吸煙40余年，每日20支左右否認(rèn)糖尿病、冠心病、肝炎及結(jié)核病史否認(rèn)藥物過敏史,現(xiàn)病史,2天前無確切誘因開始自覺發(fā)熱，伴周身乏力及頭痛，當(dāng)時未測體溫，未予

2、藥物治療14小時前突發(fā)言語不清，伴眩暈，行頭CT示“腔隙性腦梗塞”，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予“改善微循環(huán)”治療，并應(yīng)用“頭孢曲松他唑巴坦”靜點及“阿奇霉素”口服1次后患者出現(xiàn)高熱，體溫達(dá)39.6℃，伴寒戰(zhàn)、氣短，呼吸困難進(jìn)行性加重，為進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)入我院神經(jīng)內(nèi)科病來偶有干咳，無其它確切伴隨癥狀,入院查體,T：39.2℃，P：89次/分，R：20次/分，BP：188/112mmHg嗜睡，查體欠合作，雙瞳孔等大正圓，對光反射靈敏左側(cè)腋下可聞及吸

3、氣相濕啰音心臟各瓣膜區(qū)聽診無異常腹軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及腎區(qū)無叩痛雙下肢無浮腫,輔助檢查,血常規(guī)WBC：15.59×109/L↑GR％：90.9％↑ HGB：162g/LPLT：185×109/L,尿常規(guī)PRO：3+↑BLD：2+↑亞硝酸鹽：陰性WBC：1.25/HPF,血生化ALT：89 U/L↑ALP：55 U/LGGT：158 U/L↑ALB：43.2 g/LLDH：785

4、 U/L↑Cr：95μmol/LNa+：127 mmol/L↓Cl+：90.4mmol/L↓K+：3.84mmol/LGLU：7.3mmol/L↑,神經(jīng)內(nèi)科處理意見,鼻導(dǎo)管吸氧心電血壓血氧監(jiān)護(hù)復(fù)查血常規(guī)、血氣等指標(biāo)完善肺CT、降鈣素原等檢查予改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、降顱壓、保護(hù)胃黏膜、營養(yǎng)支持等治療哌拉西林他唑巴坦（4.5 每8小時一次 靜點）,第1天,診療經(jīng)過,診療經(jīng)過,血氣分析：PH值：7.466↑PaO2：52

5、mmHg↓PaCO2：31.2mmHg↓HCO3-（st）：24.2mmol/LBE：-1.1mmol/LSaO2：90.1%↓,第2天,C反應(yīng)蛋白：50.1mg/L↑降鈣素原：0.61ng/ml↑,肺CT回報,第3天,診療經(jīng)過,診療經(jīng)過,入院第3天，患者仍間斷發(fā)熱，咳嗽，咳少量白色粘痰改為面罩吸氧將抗菌藥物調(diào)整為美羅培南（1.0 每8小時）,第3天,診療經(jīng)過,患者呼吸困難進(jìn)行性加重，面罩吸氧8升/分，末梢氧飽和度波動于6

6、0%-85%之間行呼吸機輔助通氣治療請感染科會診,診療經(jīng)過,第5天,,,,頭孢曲松他唑巴坦 +阿奇霉素 1 天,哌拉西林他唑巴坦 3天,美羅培南 2 天,腦血管病合并感染,診治思維,？,初始治療失敗的常見原因,診斷錯誤？選擇了不恰當(dāng)?shù)目咕幬铮坎≡w估計不充分？耐藥性估計不足？選擇了不恰當(dāng)?shù)慕o藥方法？療程不足？,診治思維,診療經(jīng)過,進(jìn)一步了解患者情況家屬述患者近期曾于外地旅游，入住某賓館病來進(jìn)食差，曾有腹瀉癥狀，排稀水

7、樣便數(shù)次,診治思維（歸納臨床特點）,老年男性，有吸煙史既往相對健康，高血壓病史多年院內(nèi)外先后應(yīng)用兩種酶抑制劑復(fù)合制劑（三代頭孢、脲基青霉素）、大環(huán)內(nèi)脂類及碳青霉烯類等藥物抗感染治療，無效高熱、意識障礙、進(jìn)行性呼吸困難，伴納差、腹瀉等消化道癥狀相對緩脈；聽診左肺可聞及濕啰音外周血白細(xì)胞總數(shù)及粒比增高；C反應(yīng)蛋白及降鈣素原等炎癥指標(biāo)增高；酶學(xué)指標(biāo)增高；血氣分析提示Ⅰ型呼衰；肺CT可見大面積實變影,診治思維,感染性疾病傳染?。餍?/p>

8、病學(xué)史？）其它部位感染（顱內(nèi)、皮膚、膽系、泌尿系？）肺部感染普通細(xì)菌（鏈球菌、金葡、肺克、大腸、銅綠？）結(jié)核病毒真菌非典型病原體非感染性疾病血管炎？,一元論 or 二元論,診療經(jīng)過,初步診斷：發(fā)熱待查、肺內(nèi)病變性質(zhì)待定會診意見：復(fù)查血、尿常規(guī)等，完善清潔中段尿培養(yǎng)尿培養(yǎng)、雙上肢血培養(yǎng)（T>38.3℃或伴有寒戰(zhàn)）、支原體抗體、軍團菌抗體、病毒系列、ANCA等，反復(fù)行痰培養(yǎng)、痰查抗酸桿菌、痰查瘤細(xì)胞等檢測,診治思維

9、,感染性疾病傳染?。餍胁W(xué)史？）其它部位感染（顱內(nèi)、皮膚、膽系、泌尿系？）肺部感染普通細(xì)菌（鏈球菌、金葡、肺克、大腸、銅綠？）結(jié)核病毒真菌非典型病原體非感染性疾病血管炎？,無反應(yīng)性肺炎,診治思維,無反應(yīng)性肺炎：指經(jīng)初始經(jīng)驗治療72小時后，病情未改善或持續(xù)惡化的肺炎。,無反應(yīng)性肺炎的定義,無反應(yīng)性肺炎的分類,,臨床上出現(xiàn)上述任一惡化征象,診治思維,非感染因素(15%)新生物肺出血肺水腫BOOP嗜酸性肺炎藥

10、物誘發(fā)浸潤血管炎病因不明 (45%),感染因素(40%)耐藥病原體肺炎鏈球菌 金黃色葡萄球菌 綠膿桿菌 軍團菌少見病原體結(jié)核分支桿菌 曲菌/ 真菌奴卡氏菌卡氏肺孢子蟲肺炎,,無反應(yīng)性肺炎的原因,診治思維,血常規(guī)WBC：14.57×109/L↑GR％：88.4％↑HGB：143g/LPLT：135×109/L,炎癥指標(biāo)CRP：73.9 mg/L↑PCT：1.26↑,血生化ALT：

11、95 U/L↑ALP：65 U/LGGT：198 U/L↑ALB：24.6 g/L↓Cr：128μmol/L↑Na+：135 mmol/LCl+：103mmol/L,診療經(jīng)過,第6天,診療經(jīng)過,復(fù)查尿常規(guī)白細(xì)胞正常支原體抗體、病毒系列、ANCA陰性痰查抗酸桿菌陰性血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)陰性（后期回報）軍團菌抗體化驗回報：IgM陽性,第6天,社區(qū)與院內(nèi)獲得性肺炎的致病菌隨發(fā)病時間和場所而變化,社區(qū)感染的常見致病菌為肺炎鏈球菌、

12、流感嗜血桿菌、非典型病原體等對于入院<5天內(nèi)患者可按照社區(qū)感染給予經(jīng)驗治療,ATS. Am J Respir Crit Care Med.2005;171.388–416,,診斷思維,我國CAP流調(diào)研究,病原體檢出率(%),肺炎鏈球菌,克雷伯菌,流感嗜血桿菌,銅綠假單胞菌,金萄菌,肺炎衣原體,卡他莫拉菌,肺炎支原體,軍團菌,大腸桿菌,劉又寧 陳民鈞 趙鐵梅，等. [J]中華結(jié)核和呼吸雜志，2006;29(1): 3-8,

13、肺炎鏈球菌和非典型病原體是我國社區(qū)呼吸道感染常見的致病菌,何種情況應(yīng)懷疑軍團菌肺炎?,懷疑細(xì)菌性肺炎，但低氧血癥明顯，與胸部陰影不成比率，病情較危重?zé)o痰或漿液性、血性痰β一內(nèi)酰胺類或氨基糖甙類抗菌藥物無效，且陰影迅速擴大普通培養(yǎng)基上無細(xì)菌生長與其他肺炎相比，軍團菌肺炎的臨床特征為腹瀉、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、高熱(39~C)、低鈉血癥、肝功能異常、血尿等，出現(xiàn)這些肺外癥狀的肺炎患者應(yīng)懷疑軍團菌肺炎,診治思維,非免疫妥協(xié)患者，未經(jīng)診治的軍團

14、菌感染病死率約為3-30%,診治思維,軍團菌的肺外感染,透析感染鼻竇炎心包炎人造瓣膜心內(nèi)膜炎腹膜炎膿腫皮膚腦腸腎心肌,診斷思維,軍團菌病的危險因素,診治思維,軍團菌肺炎的影像學(xué)特點,軍團菌肺炎幾無典型臨床癥候可言！,咳嗽、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、胸痛等癥狀影像學(xué)(X線片、CT) 證實肺部有炎性病變;呼吸道分泌物血痰或胸水等細(xì)菌培養(yǎng)時發(fā)現(xiàn)軍團菌血間接熒光法(IFA) : 檢查相隔2-4周采集2次標(biāo)本IgG抗體滴度升高或下降4

15、倍，或IgG抗體滴度持續(xù) 1:128呼吸道分泌物直接熒光法(DFA) 檢查陽性尿LPl抗原測定陽性滿足①②的同時，再滿足③④⑤⑥中任意一項則軍團菌肺炎診斷成立,診治思維,軍團菌肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn),溫思羅普大學(xué)醫(yī)院(WUH)標(biāo)準(zhǔn),頭痛(1分)、意識模糊／腦病(2分)、昏睡(3分)、耳痛(一3分)、膿痰(2分)、輕中度咯血(一1分)、胸膜性疼痛(一2分)、大便稀／腹瀉(3分)、腹痛合并或不合并腹瀉(5分)、相對緩脈(5分)、對內(nèi)酰氨酶治

16、療無效(5分)、急性腎功能衰竭(5分)；實驗室檢查：低鈉血癥(1分)、低磷血癥(4分)、轉(zhuǎn)氨酶升高(4分)、總膽紅素升高(2分)、冷凝集滴度升高(一3分)、肌酐升高(1分)、鏡下血尿(2分)若評分10分，高度可能為軍團菌病,Gupta等對WUH標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行回顧性病例對照研究發(fā)現(xiàn)，雖然WUH標(biāo)準(zhǔn)能較好的 區(qū)分軍團菌肺炎和其它細(xì)菌感染的肺炎，但假陽性率較高盡管如此，仍建議對社區(qū)獲得性肺炎的患者經(jīng)驗性的應(yīng)用抗軍團菌治療,會診意見,診療經(jīng)過,第

17、6天,臨床診斷：軍團菌肺炎可能性大,診治思維,軍團菌病的治療草案,指南推薦的住院CAP患者經(jīng)驗用藥,備注：a ：可應(yīng)用相同藥物序貫治療b ：新大環(huán)內(nèi)酯類抗生素優(yōu)先于紅霉素c ：氟喹諾酮中，莫西沙星抗肺炎球菌活性最高,Woodhead M. et al.Clin Microbiol Infect. 2011; 17 (Suppl. 6): 1–24,,一日一次 (n=45),一日兩次(n=70),一日三次(n=136),患者依從

18、性 (%),P＜0.01,一項對251例患者依從性的前瞻性研究：納入可能患有下呼吸道細(xì)菌感染251例患者，136例患者采用一日三次抗菌藥物治療方案，70例患者采用一日兩次的抗菌藥物治療方案，45例患者采用一日一次的抗菌藥物治療方案。,一日一次給藥方案，提高患者依從性,會診意見,診療經(jīng)過,第6天,拜復(fù)樂（莫西沙星） 400mg 日一次 靜點,再次會診意見,停用美羅培南繼續(xù)靜脈應(yīng)用拜復(fù)樂治療,診療經(jīng)過,第9天,血常規(guī)WBC：8.9

19、15;109/LGR％：75％HGB：139g/LPLT：155×109/L,炎癥指標(biāo)CRP：16.3mg/L↑PCT：0.11↑,血生化ALT：40 U/LALP：76 U/LGGT：62 U/L↑ALB：26.1 g/L↓Cr：99μmol/L,診療經(jīng)過,第11天,入院第10天，患者撤機，復(fù)查血氣分析示氧合功能改善,診療經(jīng)過,血氣分析：PH值：7.41PaO2：113mmHgPaCO2：36.9m

20、mHgHCO3-（st）：22.9mmol/LBE：-0.9mmol/LSaO2：99.3%,第11天,復(fù)查肺CT,第12天,復(fù)查肺CT,診療經(jīng)過,第16天,軍團菌肺炎的療程,治療前對患者進(jìn)行臨床評價發(fā)病前的免疫指標(biāo)臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度化膿和肺外并發(fā)癥最初治療延誤選擇藥物的藥代動力學(xué)和藥效學(xué)初始治療的反應(yīng)輕中度患者：10天重度患者：3周,診治思維,,,,頭孢曲松他唑巴坦 +阿奇霉素1 天,哌拉西林他唑巴坦 3天,,