呼吸困難之肺栓塞

1、,呼吸困難原因,貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診ICU 韋衛(wèi)琴,貴陽醫(yī)學(xué)院,病例資料,患者男性，54歲，工人。因“呼吸困難1周” 2014-8-18 04:52入院。 1+周前無明顯誘因出現(xiàn)活動后氣促，呼吸困難，不能活動，生活不能自理，無畏寒、發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸悶、心悸，遂就診于“畢節(jié)市人民醫(yī)院”，住院后予輸液治療，治療后患者癥狀無緩解，3天前出現(xiàn)靜息下氣促、呼吸困難，不能平臥，咳嗽，咳黃色粘痰、量多，易咳出，之后痰液逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榘咨足?/p>

2、水樣、量多，呼吸困難呈進(jìn)行性加重，今為進(jìn)一步明確診斷，求診于我院。,病例資料,既往史：2+月前患者出現(xiàn)雙下肢腫脹,右側(cè)為著, 休息后下肢腫脹逐漸緩解、消退，未重視診治。半月前患者再次出現(xiàn)下肢腫脹,就診于外院行相關(guān)檢查后考慮“高血壓”，予口服“消栓通絡(luò)膠囊、降壓藥”治療（具體不詳）。治療后患者下肢腫脹較前緩解。否認(rèn)“糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘”等系統(tǒng)疾病史。個人史：吸煙5-6X30年|支。2月來自己進(jìn)行房屋裝修并于自家

3、轎車內(nèi)夜間休息。,病歷資料,查體：T：36.5℃,P 146次/分，R：30次/分，BP：127/93mmHg，SPO2 83%, 查體合作，對答切題，平車推入病房，端坐位。全身皮膚無黃染，無瘀斑、瘀點(diǎn)，無蜘蛛痣、肝掌。全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大?？诖桨l(fā)紺，頸軟，氣管居中，胸骨無壓痛，雙肺呼吸音粗，雙肺聞及大量濕性啰音，未聞及哮鳴音。心界不大，心率146次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，全腹無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未捫及

4、，。雙下肢未見靜脈曲張，雙下肢輕度凹陷性水腫，雙下肢動脈搏動可捫及。生理反射存在，病理反射未引出。,輔助檢查,血常規(guī)：WBC 13.75G/L，N% 79.70%，RBC 5.92T/L，Hb 184.00g/L，HCT 55.00%。肝功能+腎功能+電解質(zhì) AST/ALT 0.542，TBiL 21.78μmol/L，DBiL 9.26μmol/L，GGT 130.44U/L，ALP 143.93U/L，UREA 9.0mmol/L

5、，CREA115.8μmol/L，GLU 7.42mmol/L，未見異常。 cTnT 0.023ng/ml。 BNP 955.50pg/mLDIC：D2聚體定量>16.0ug|ml，定性陽性。FDP >150ug|ml.,輔助檢查,胸部CT示：1.雙肺多發(fā)滲出性病變，首先考慮感染，肺泡內(nèi)積血待排；2.左肺尖小結(jié)節(jié)，冠脈硬化，胸椎退變；3.肝內(nèi)多發(fā)低密度灶，大部分考慮囊腫、部分性狀待定，建議增強(qiáng)檢查。心電圖提示：竇性心

6、動過速，左房增大，ST-T改變,病例資料,一、呼吸困難原因二、高血壓病,診斷分析,呼吸困難原因1.重癥肺炎？2.急性肺栓塞？？3.過敏性肺泡炎4.冠心病 心功能不全？5. COPD？,診治經(jīng)過,治療：抗炎+無創(chuàng)通氣+抑制血小板聚集介入科會診：雙下肢深靜脈順行，必要時逆行造影+下腔靜脈造影+下腔靜脈濾器置入術(shù)+肺動脈造影+必要時留置導(dǎo)管溶栓術(shù)。急診行肺動脈造影+腔靜脈造影+留管溶栓術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)右肺起始動脈部充盈缺損

7、，右上及右下肺動脈狹窄，考慮右肺大面積肺栓塞。因患者術(shù)中呼吸困難明顯，氧飽和度低下未能行雙下肢順行造影+濾器置入術(shù)。,,診治經(jīng)過,術(shù)后返病房，尿激酶50萬U+NS50ml，5ml|h經(jīng)右股靜脈持續(xù)泵入導(dǎo)管下溶栓?；颊逽PO2波動于70-80%（無創(chuàng)機(jī)械通氣下），R50次|分，HR160次|分，BP160|98mmHg，端坐呼吸，煩躁不安，立即建立人工氣道，機(jī)械通氣，經(jīng)氣道可吸出大量黃色及淡紅色泡沫痰。繼續(xù)抗炎+鎮(zhèn)靜+抑制血小板聚

8、集+血管活性藥物應(yīng)用+對癥支持。監(jiān)測凝血功能。,診治經(jīng)過,次日，患者呼吸頻率下降至35次|分，心率130次|分。隨后高熱，血性痰，仍血管活性藥物維持血壓，調(diào)整抗生素。3天后，患者呼吸頻率下降至35次|分，心率120次|分，機(jī)械通氣氧濃度50%下SPO295%，復(fù)查肺動脈造影。介入下行雙下肢順行造影+下腔靜脈造影+下腔靜脈濾器置入術(shù)+經(jīng)肺動脈留置導(dǎo)管造影術(shù),,診治經(jīng)過,診治經(jīng)過,診治經(jīng)過,診治經(jīng)過,繼續(xù)溶栓治療后復(fù)查造影。下調(diào)呼

9、吸機(jī)參數(shù)，SBT后脫機(jī)拔管，轉(zhuǎn)出ICU。ICU治療總8天。,急性肺栓塞診治指南,2010急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識2011 美國大面積肺栓塞、深靜脈血栓形成及慢性血栓栓塞性肺動脈高壓治療指南,介入治療適應(yīng)證,肺栓塞介入治療的適應(yīng)證： 1.急性大面積肺栓塞伴進(jìn)展性低血壓、2.嚴(yán)重呼吸困難、休克、暈厥、心臟驟停；3.溶栓禁忌證者；4.開胸禁忌癥者和/或伴有極易脫落的下腔靜脈及下肢靜脈血栓者。,介入治療方法,1.導(dǎo)管內(nèi)溶