急診醫(yī)學呼吸困難

1、急危重癥的診治思路,,2,一、常見急危重癥的范疇,,3,急危重癥通常指病人的臟器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的臟器數(shù)目越多，說明病情越危重（兩個以上稱“多臟器功能衰竭”），而最危重的情況莫過于心跳驟停。1、腦功能衰竭： 如昏迷、中風、腦水腫、腦疝形成、嚴重腦挫裂傷、腦死亡等。,4,2、各種休克： 由于各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭，最終共同表現(xiàn)為有效血容量減少、組織灌注不足、細胞代謝紊亂和功能受損

2、的一組綜合征。休克的常見病因，可分為創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染性、心源性、過敏性、神經源性和內分泌性等類型。,分 類,6,3、呼吸衰竭： 包括急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血氣分析結果又可分為Ⅰ型呼衰（單純低氧血癥）、Ⅱ型呼衰（同時伴有二氧化碳潴留）。4、心力衰竭： 如急性左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。,7,5、肝功能衰竭： 表現(xiàn)為肝昏迷

3、，包括急性肝壞死和慢性肝硬化。6、腎功能衰竭： 可分為急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭（后者又稱為 “尿毒癥”）。,8,7、有生命危險的急危重癥五種表現(xiàn),A. Asphyxia 窒息及呼吸困難 （常見胸部穿透傷、氣胸或上R梗阻）B. Bleeding 大出血與休克 （短時間內急性出血量＞800ml）C. C1： Cardiopalmus 心悸 或者

4、 C2 ： Coma 昏迷D. Dying (die) 正在發(fā)生的死亡 （心臟停搏時間不超過8 ~10分鐘）,9,二、急危重癥的快速識別 要點——生命“八征”（T、P、R、BP，C、A、U、S）,,10,通過對生命“八征”的重點體格檢查，來快速識別病人是否屬于急危重癥——T、P、R、BP， C、A、U、S。1、體溫（T）：

5、 正常值為 36 ~ 37℃； 體溫超過 37℃稱為發(fā)熱， 低于 35℃稱為低體溫。,11,2、脈搏（P）： 正常 60~100次/分、有力； 同時聽診心音，心律整齊、 清晰有力，未聞及雜音。3、呼吸（R）： 正常 14 ~ 28次/分、平穩(wěn)； 同時聽診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕羅音。,12,4、血壓（BP）： 正常收縮壓 ＞1

6、00 mmHg 或平均動脈壓 ＞70 mmHg（平均動脈壓＝舒張壓 ＋ 1/3脈壓） 一旦血壓低于此數(shù)值，即應考慮休克的可能性； 而舒張壓如果超過 90mmHg， 則稱之為高血壓。,13,,,,血 壓 BPblood pressure,生命八征（1）,2,3,4,體 溫 Ttemperature,呼 吸 Rrespiration,脈 搏 P pulse,14,5、神志（C）： 正常

7、神志清楚、對答如流， 采用格拉斯哥評分≥ 9分； 如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷； 各種急危重癥的晚期都會出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無睜眼反應）、中度昏迷（無應答反應）與深昏迷（無肢體反應）三種程度。,15,6、瞳孔（A）： 正常直徑 3~5毫米，雙側等大等圓，對光反應靈敏； 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機磷

8、或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。7、尿量（U）： 正常 ＞30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。,16,8、皮膚黏膜（S）： 皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克； 皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧； 皮膚黏膜黃染可能為肝細胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致； 皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發(fā)生了 DIC（全身彌漫性血管內凝血）。,1

9、7,,,,皮膚粘膜skin & membrane,生命八征（2）,2,3,8,神 志 Cconsciousness,尿 量 U urine,瞳 孔 Aapple of one's eye,18,三、急危重癥的處理技巧,19,患者病情按輕重緩急分為五類,,,,,,,,,,,,,,( critical patient ),( acute patient ),,(emergency patient),(non-eme

10、rgency patient),5～10分鐘內接受病情評估和急救措施,30分鐘內急診檢查及急診處理,30分鐘至1小時予急診處理,可根據(jù)當時急診搶救情況適當延時給予診治,,,( fatal patient ),刻不容緩地立即搶救，心肺復蘇,生命垂?；颊?有生命危險急癥者,暫無生命危險急癥者,普通急診患者,非急診患者,急診“救人治病”原則,,,,,,,,,治病”意味首先要明確疾病診斷,病情多變且復雜,很難明確臨床診斷,救 人,治 病,病

11、情危急，重點在立即搶救生命、穩(wěn)定病情,急診發(fā)展的理念是將搶救生命作為第一目標,急診“救人治病”原則,,,,病因治療,確定診斷,搶 救黃金時間,繁雜的檢查和診斷過程是時間的浪費，要在醫(yī)療制度和搶救流程規(guī)定救人優(yōu)先原則,,,急診遵循的流程,,判 斷,評 估,,搶 救,,再評估,評估A ——氣道B——呼吸C——循環(huán)如有生命危險立即搶救,無論是否能即刻做出臨床的診斷最重要的是評估病情嚴重程度,根據(jù)病情采取相應的救治措施,救治中繼續(xù)

12、觀察病情變化、重復評估治療效果,,,,,23,急危重癥的醫(yī)學專業(yè)特點,突發(fā)性、不可預測，病情難辨多變救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因時限緊迫，病情進展快、預后差，應爭分奪秒、強化時間觀念，趕在“時間窗”內盡快實施目標治療注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療,24,1、最重要的專業(yè)思路與對策,——對有生命危險的急癥者，必須先 “開槍”、再“瞄準”，即：判斷、但暫不診斷對癥、但暫不對因救命、但暫

13、不治病 所謂先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病→救人”的常規(guī)！,25,（1）先“開槍”、再“瞄準”！,A、呼吸困難（Asphyxia） — 端坐體位 — 立即開放氣道(體位、簡易呼吸器、氣管插管） — 給予有效吸氧,26,（2）先“開槍”、再“瞄準”！,B、大出血（Bleeding） — 立即徹底止血 — 建立靜脈通路 — 快速補液擴容,27

14、,（3）先“開槍”、再“瞄準”！,C1、心悸（Cardiopalmus） — 端坐體位 — 有效吸氧 — 建立靜脈通路,28,（4）先“開槍”、再“瞄準”！,C2、昏迷（Coma） — 開放氣道 — 有效吸氧 — 建立靜脈通路,29,（5）先“開槍”、再“瞄準”！,D、瀕死狀態(tài)（Dying）

15、 — 立即仰臥位 — 盡快徒手心肺復蘇 — 電擊除顫+復蘇藥物,30,2、最基本的五項急救首要措施 ——適用于任何急危重癥：（1）體位——仰臥、側臥或端坐位（2）開放氣道——保持呼吸道暢通（3）有效吸氧——鼻導管或面罩（4）建立靜脈通路——應通暢可靠（5）糾正水電酸鹼失衡——酌情靜 脈輸液（多選平衡鹽液和糖水）,31,3、廣義的ABCD“萬用”急救流程：

16、 適用于任何急危重癥—— A.判斷+氣道：快速判斷， 確定病人昏迷后開放氣道 B.呼吸：給氧 + 人工呼吸 C.循環(huán)：心臟 + 血管 + 血液 D.評估：搶救過程中不斷檢查和 床旁持續(xù)監(jiān)測生命八征,32,,,,,A,第一步 判斷(貫穿)Assessment 是否昏迷？ 開放氣道Airway open如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即開放氣道,第二步

17、 呼 吸 Breathing有效吸氧人工呼吸,第三步 循 環(huán)Circulation 心臟（心力、心律） 血管（有無出血） 血液（量和質）,第四步 評 價Diagnoses 生命八征 心電監(jiān)護 脈氧飽和度,B,C,D,萬用的急診施救措施與流程,,33,4、狹義的ABCD急救流程： 僅適用于心肺復蘇——A 判斷+氣道：徒手開放氣道B 呼吸：口對口人工

18、呼吸C 循環(huán)：胸外心臟按壓D 電擊除顫+復蘇藥物（高級）,34,5、現(xiàn)場急救“七大”基本技術： 要求醫(yī)護人員必須人人掌握的基本功，通過長期的模擬訓練提高動手能力。具體包括兩大類基本操作技能，涉及到心肺復蘇有3項，涉及到創(chuàng)傷急救有4項，它們分別是：,35,（1）基礎生命支持（BLS）： 有關現(xiàn)場心肺復蘇的基本操作技能共有3項技術—— a.徒手心肺復蘇ABC b.電擊除顫D

19、（及心電圖識別） c.復蘇藥物（及氣管插管）,36,（2）基礎創(chuàng)傷急救（BTLS）： 有關創(chuàng)傷的現(xiàn)場急救基本操作技能共有 4項，稱之為外傷的四大急救基本技術—— d.止血 e.包扎 f.固定 g.搬運,37,6、各種支持療法與高級手段：呼吸支持——人工呼吸機、人工肺循環(huán)支持——強心、

20、抗休克、血管 活性藥物、抗心律失常腦功能支持——降顱壓、亞低溫腎功能支持——人工腎、血液凈化肝功能支持——人工肝、保肝藥物,38,總 結,通過對所謂生命“八征”（包括 T、P、R、BP，C、A、U、S）的重點體格檢查，來快速識別病人是否屬于常見急危重癥的“六衰”范疇。有關急危重癥的處理技巧，請記住最重要的思路是先“開槍”、再“瞄準”，采取最基本的五項急救首要措施，廣義和狹義

21、的ABCD急救流程，現(xiàn)場急救“七大”基本技術，以及各種支持療法與高級手段。,,呼 吸 困 難,呼吸困難——黃子通、于學忠,主 要 內 容,治療原則,,急診快速評估與處理流程,5,呼吸困難分類,臨床特點（1）,,,,臨 床,,表現(xiàn),,,呼吸困難類型① 吸氣性呼吸困難② 呼氣性呼吸困難③ 混合性呼吸困難④潮式呼吸和間停呼吸,,體位改變 ①端坐呼吸②平臥呼吸③端坐或前傾位癥狀減輕,,,,起病方式,,伴隨

22、癥狀,,臨床特點（2）,,,X線胸片,動脈血氣分析,血常規(guī)、生化檢查,心電圖、超聲心動圖檢查,肺功能檢查,輔 助檢 查,胸 片,正 常,左側胸腔積液,右側氣胸,心電圖、超聲心動圖檢查,肺功能檢查,鑒別診斷（1）,鑒別診斷（2）,,,,保持呼吸道通暢,治療原則,第二節(jié) 支氣管哮喘急性發(fā)作,,主要內容,一、病因與誘因,二、臨床特點,三、診斷與鑒別診斷,四、治療,病因及誘因,臨床特點,,,喘 鳴,呼氣性呼吸困難,病情加重則喜坐位或前

23、傾位,,可出現(xiàn)鎖骨上窩、肋間隙凹陷,臨 床 特 點,哮鳴音的響亮程度常提示哮喘的嚴重程度,診斷與鑒別診斷(1),,,,,,,,,1．既往病史,2．癥狀與體征,3．排除診斷,4．重度或危重哮喘,支氣管哮喘,有哮喘病史,①突然發(fā)作喘息、咳嗽、胸悶、呼吸困難②雙肺可聞及散在或彌散性呼氣相哮鳴音，呼氣相延長,氣胸急性左心衰,經吸氧和藥物治療病情繼續(xù)惡化 呼吸困難加重氧合指數(shù)下降心率＞120次/分；只言片語或不能說話精神焦慮不

24、安或出現(xiàn)嗜睡等意識障礙PaCO2轉為正常，或＞45mmHg,診斷與鑒別診斷(2),（二）鑒別診斷,診斷與鑒別診斷,,,,實驗室檢查,胸 片,病情監(jiān)護,（三）輔助檢查,（1）血液檢查 （2）血茶堿水平測定 （3）脈搏氧飽和度監(jiān) 測 （4）動脈血氣分析,常顯示：“條索狀浸 潤，雙肺過度充氣”征象 可以除外氣胸及縱 隔氣腫，尤其在有皮下氣腫時,心電監(jiān)護,,,,,迅速控制哮

25、 喘,,,給 氧,,,,治 療,控制哮喘 癥 狀,治 療,,,,,,糖皮質激素,抗膽堿能藥物,茶堿類,胃腸道外使用β腎上腺素能藥物,,,,,,,,,,,,,,藥物治療,第三節(jié) 自發(fā)性氣胸,,主要內容,,,,概述,1,,,臨床特點,2,,,診斷要點,3,,,急診處理,4,概 述,,無創(chuàng)傷或醫(yī)源性損傷因素， 自行發(fā)生的氣體進入胸膜腔內,,,,開放性氣胸,,,閉合性氣胸,,張力性氣胸,分 類,臨床特點,,,起病突然，患側針

26、刺或刀割樣疼痛,呼吸困難，程度與胸膜腔內氣體多少有關,恐懼、煩躁、脈搏細速、皮膚濕冷，甚至休克,患側胸部飽滿，叩診呈鼓音，聽診呼吸音消失,X線胸片檢查示患側肺組織壓縮，肺紋理消失,臨 床 特 點,臨床特點,診斷要點,1．既往X線胸片檢查無明顯病變或有COPD、肺結核、哮喘等肺部基礎病變2．突發(fā)一側胸痛伴不同程度胸悶、呼吸困難?；紓刃乩枬M、呼吸運動減弱、叩診鼓音，肝肺濁音界消失，聽診呼吸音減弱，甚至消失3．發(fā)病時X線胸片檢查是診

27、斷氣胸最準確和可靠的方法 因病情危重不能立即行X線檢查時，可在胸腔積氣體征最明顯處進行診斷性穿刺,診斷要點,既往病史,臨床表現(xiàn),X線,,,,,1,X線胸片檢查無明顯病變COPD肺結核哮喘等,,,,,3,發(fā)病時X線胸片檢查是診斷氣胸最準確和可靠的方法因病情危重不能立即行X線檢查時，可在胸腔積氣體征最明顯處進行診斷性穿刺,,,,,,,,,,2,一側胸痛伴不同程度胸悶、呼吸困難患側胸廓飽滿、呼吸運動減弱叩診鼓音，

28、肝肺濁音界消失聽診呼吸音減弱，甚至消失,,,,急 診 處 理,,,胸腔排氣（1）胸腔穿刺抽氣（2）胸腔閉式引流,,復張后肺水腫處理：停止抽氣患者取半臥位吸氧應用利尿劑,,,,給 氧,,,其他治療,急診處理,第四節(jié) 急性左心衰,,主要內容,,,,概述,1,,,臨床特點,2,,,診斷與鑒別診斷,3,,,急診處理,4,概 述,,,,,,,,,,急性心力衰竭（acute heart failure）是指由于急性心血管病

29、變引起心排血量急驟降低，導致組織器官灌注不足和急性肺淤血綜合征,慢性心衰急性失代償,急性心源性肺水 腫,心源性休克,,,癥狀 1．呼吸困難 （1）端坐呼吸 （2）夜間陣發(fā)性呼吸困難 （3）急性肺水腫2．交感神經興奮表現(xiàn),,,,,,,心力衰竭,,體征1.兩肺濕性啰音和（或）哮鳴音2.心尖部有舒張期奔馬律、P２亢進、心率增快3.心衰加重時，可在周圍動脈觸及交替脈,,臨床特點,X線檢查,漂

30、浮導管,心電圖,超聲心動圖,輔助檢查,診斷與鑒別診斷,,,,,急 性左心衰,原有心臟基礎疾病，也可不伴基礎心臟病,突發(fā)呼吸困難，呈端坐呼吸 頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫痰,面色灰白，口唇發(fā)紺，大汗淋漓雙肺濕啰音或哮鳴音，HR﹥100次/min心尖區(qū)可聞及舒張期奔馬律,X線胸片顯示肺間質水腫,排除支氣管哮喘,急診處理,① 體位,② 改善氧供，減輕心肌缺血,③ 建立靜脈通道,④ 嗎啡,⑤ 利尿劑,急診處理,⑥ 血管擴張

31、劑,⑦ 氨茶堿,⑧ 正性肌力藥,⑨ 血流動力學監(jiān)測,⑩ 其他措施,第五節(jié) 急性肺栓塞,,主要教學內容,,,,一,概述,肺栓塞病理,概 述,,肺 栓 塞,,肺栓塞(PE)的高危因素,臨床特點,,臨床癥狀不能解釋的呼吸困難胸 痛恐懼、煩躁、咳嗽突然發(fā)生和加重的充血性心力衰竭,,,肺栓塞,,體征R〉20次/minHR〉100次/min局部濕性啰音及哮鳴音固定的肺動脈處第二心音亢進及分裂室上性心律紊亂心律失常,

32、,非特異性容易誤診,,肺栓塞,,,存在危險因素,,肺動脈造影 “金標準”,,臨床表現(xiàn),,,,血漿D-二聚體＜低于500µg/L 則排除診斷,.92-100%,肺栓塞診斷,骨折術后咯血,胸片 CT,肺動脈造影,胸悶伴有下肢腫痛（一）,肺動脈造影,胸悶伴有下肢腫痛（二）,肺灌注顯像,可疑急性肺栓塞的診斷流程,診斷流程圖,,,,溶栓治療,抗凝治

33、療,其他治療,所有患者,顱內出血1%-2%,外科及介入,,治療原則,第六節(jié) 急性呼吸窘迫綜合征,,主要內容,概 述（1）,急性呼吸窘迫綜合征（acute respiration distress syndrome, ARDS）是在嚴重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等非心源性疾病過程中，肺毛細血管內皮細胞和肺泡上皮細胞損傷造成彌漫性肺間質及肺泡水腫，導致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。臨床表現(xiàn)為進行性低氧血癥和呼吸窘迫，肺部影像學表現(xiàn)為非均一

34、性的滲出性病變,概 述（2）,,,,,,,,,,,,ALI,急性肺損傷ALI（acute lung injury） ARDS早期階段與ARDS有程度上的區(qū)別,ARDS的病理改變,肺泡通氣與血流比例失調模式圖,臨床特點,,,起病急，傷后12～ 48 h 小時內發(fā)病,常規(guī)吸氧后低氧血癥難以糾正,急性期雙肺可聞及濕羅啰音,早期以肺間質病變?yōu)橹?無心功能不全證據(jù),臨床特征,臨床特點,（一）臨床表現(xiàn)  1．

35、早期為原發(fā)病的臨床表現(xiàn) 2．主要表現(xiàn) （1）急性起病，在直接或間接肺損傷后12～48 h 小時內發(fā)病 （2）常規(guī)吸氧后低氧血癥難以糾正 （3）肺部體征無特異性，急性期雙肺可聞及濕羅啰音，或呼吸音減低 （4）早期病變以間質性為主，X 線胸片常無明顯改變。病情進展后，可出現(xiàn)肺內實變 （5）無心功能不全證據(jù),ALI/ARDS相關疾病或危險因素,X線胸片,臨床特點,（二）CT改變,臨床特點,

36、（三）肺活檢和支氣管肺泡灌洗,CT引導下肺活檢技術,診斷與鑒別診斷(1),,,急性起病,氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)≤200,肺動脈楔壓≤18mmHg,X線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影,PaO2/FiO2≤300且滿足上述其他標準, 可診斷ALI,1994年歐美聯(lián)席會議提出的診斷標準,診斷與鑒別診斷(2),,,,心源性肺水腫,呼吸困難與體位有關咳粉紅色泡沫痰強心、利尿等治療效果較好肺部啰音多在肺底部,,,,,呼吸窘迫與體