急診醫(yī)學(xué)呼吸困難

1、急危重癥的診治思路,,2,一、常見急危重癥的范疇,,3,急危重癥通常指病人的臟器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的臟器數(shù)目越多，說明病情越危重（兩個(gè)以上稱“多臟器功能衰竭”），而最危重的情況莫過于心跳驟停。1、腦功能衰竭： 如昏迷、中風(fēng)、腦水腫、腦疝形成、嚴(yán)重腦挫裂傷、腦死亡等。,4,2、各種休克： 由于各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭，最終共同表現(xiàn)為有效血容量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損

2、的一組綜合征。休克的常見病因，可分為創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染性、心源性、過敏性、神經(jīng)源性和內(nèi)分泌性等類型。,分 類,6,3、呼吸衰竭： 包括急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果又可分為Ⅰ型呼衰（單純低氧血癥）、Ⅱ型呼衰（同時(shí)伴有二氧化碳潴留）。4、心力衰竭： 如急性左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。,7,5、肝功能衰竭： 表現(xiàn)為肝昏迷

3、，包括急性肝壞死和慢性肝硬化。6、腎功能衰竭： 可分為急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭（后者又稱為 “尿毒癥”）。,8,7、有生命危險(xiǎn)的急危重癥五種表現(xiàn),A. Asphyxia 窒息及呼吸困難 （常見胸部穿透傷、氣胸或上R梗阻）B. Bleeding 大出血與休克 （短時(shí)間內(nèi)急性出血量＞800ml）C. C1： Cardiopalmus 心悸 或者

4、 C2 ： Coma 昏迷D. Dying (die) 正在發(fā)生的死亡 （心臟停搏時(shí)間不超過8 ~10分鐘）,9,二、急危重癥的快速識別 要點(diǎn)——生命“八征”（T、P、R、BP，C、A、U、S）,,10,通過對生命“八征”的重點(diǎn)體格檢查，來快速識別病人是否屬于急危重癥——T、P、R、BP， C、A、U、S。1、體溫（T）：

5、 正常值為 36 ~ 37℃； 體溫超過 37℃稱為發(fā)熱， 低于 35℃稱為低體溫。,11,2、脈搏（P）： 正常 60~100次/分、有力； 同時(shí)聽診心音，心律整齊、 清晰有力，未聞及雜音。3、呼吸（R）： 正常 14 ~ 28次/分、平穩(wěn)； 同時(shí)聽診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕羅音。,12,4、血壓（BP）： 正常收縮壓 ＞1

6、00 mmHg 或平均動脈壓 ＞70 mmHg（平均動脈壓＝舒張壓 ＋ 1/3脈壓） 一旦血壓低于此數(shù)值，即應(yīng)考慮休克的可能性； 而舒張壓如果超過 90mmHg， 則稱之為高血壓。,13,,,,血 壓 BPblood pressure,生命八征（1）,2,3,4,體 溫 Ttemperature,呼 吸 Rrespiration,脈 搏 P pulse,14,5、神志（C）： 正常

7、神志清楚、對答如流， 采用格拉斯哥評分≥ 9分； 如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷； 各種急危重癥的晚期都會出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無睜眼反應(yīng)）、中度昏迷（無應(yīng)答反應(yīng)）與深昏迷（無肢體反應(yīng)）三種程度。,15,6、瞳孔（A）： 正常直徑 3~5毫米，雙側(cè)等大等圓，對光反應(yīng)靈敏； 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機(jī)磷

8、或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。7、尿量（U）： 正常 ＞30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。,16,8、皮膚黏膜（S）： 皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克； 皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧； 皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致； 皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了 DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。,1

9、7,,,,皮膚粘膜skin & membrane,生命八征（2）,2,3,8,神 志 Cconsciousness,尿 量 U urine,瞳 孔 Aapple of one's eye,18,三、急危重癥的處理技巧,19,患者病情按輕重緩急分為五類,,,,,,,,,,,,,,( critical patient ),( acute patient ),,(emergency patient),(non-eme

10、rgency patient),5～10分鐘內(nèi)接受病情評估和急救措施,30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理,30分鐘至1小時(shí)予急診處理,可根據(jù)當(dāng)時(shí)急診搶救情況適當(dāng)延時(shí)給予診治,,,( fatal patient ),刻不容緩地立即搶救，心肺復(fù)蘇,生命垂危患者,有生命危險(xiǎn)急癥者,暫無生命危險(xiǎn)急癥者,普通急診患者,非急診患者,急診“救人治病”原則,,,,,,,,,治病”意味首先要明確疾病診斷,病情多變且復(fù)雜,很難明確臨床診斷,救 人,治 病,病

11、情危急，重點(diǎn)在立即搶救生命、穩(wěn)定病情,急診發(fā)展的理念是將搶救生命作為第一目標(biāo),急診“救人治病”原則,,,,病因治療,確定診斷,搶 救黃金時(shí)間,繁雜的檢查和診斷過程是時(shí)間的浪費(fèi)，要在醫(yī)療制度和搶救流程規(guī)定救人優(yōu)先原則,,,急診遵循的流程,,判 斷,評 估,,搶 救,,再評估,評估A ——?dú)獾繠——呼吸C——循環(huán)如有生命危險(xiǎn)立即搶救,無論是否能即刻做出臨床的診斷最重要的是評估病情嚴(yán)重程度,根據(jù)病情采取相應(yīng)的救治措施,救治中繼續(xù)

12、觀察病情變化、重復(fù)評估治療效果,,,,,23,急危重癥的醫(yī)學(xué)專業(yè)特點(diǎn),突發(fā)性、不可預(yù)測，病情難辨多變救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因時(shí)限緊迫，病情進(jìn)展快、預(yù)后差，應(yīng)爭分奪秒、強(qiáng)化時(shí)間觀念，趕在“時(shí)間窗”內(nèi)盡快實(shí)施目標(biāo)治療注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療,24,1、最重要的專業(yè)思路與對策,——對有生命危險(xiǎn)的急癥者，必須先 “開槍”、再“瞄準(zhǔn)”，即：判斷、但暫不診斷對癥、但暫不對因救命、但暫

13、不治病 所謂先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病→救人”的常規(guī)！,25,（1）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！,A、呼吸困難（Asphyxia） — 端坐體位 — 立即開放氣道(體位、簡易呼吸器、氣管插管） — 給予有效吸氧,26,（2）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！,B、大出血（Bleeding） — 立即徹底止血 — 建立靜脈通路 — 快速補(bǔ)液擴(kuò)容,27

14、,（3）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！,C1、心悸（Cardiopalmus） — 端坐體位 — 有效吸氧 — 建立靜脈通路,28,（4）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！,C2、昏迷（Coma） — 開放氣道 — 有效吸氧 — 建立靜脈通路,29,（5）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！,D、瀕死狀態(tài)（Dying）

15、 — 立即仰臥位 — 盡快徒手心肺復(fù)蘇 — 電擊除顫+復(fù)蘇藥物,30,2、最基本的五項(xiàng)急救首要措施 ——適用于任何急危重癥：（1）體位——仰臥、側(cè)臥或端坐位（2）開放氣道——保持呼吸道暢通（3）有效吸氧——鼻導(dǎo)管或面罩（4）建立靜脈通路——應(yīng)通暢可靠（5）糾正水電酸鹼失衡——酌情靜 脈輸液（多選平衡鹽液和糖水）,31,3、廣義的ABCD“萬用”急救流程：

16、 適用于任何急危重癥—— A.判斷+氣道：快速判斷， 確定病人昏迷后開放氣道 B.呼吸：給氧 + 人工呼吸 C.循環(huán)：心臟 + 血管 + 血液 D.評估：搶救過程中不斷檢查和 床旁持續(xù)監(jiān)測生命八征,32,,,,,A,第一步 判斷(貫穿)Assessment 是否昏迷？ 開放氣道Airway open如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即開放氣道,第二步

17、 呼 吸 Breathing有效吸氧人工呼吸,第三步 循 環(huán)Circulation 心臟（心力、心律） 血管（有無出血） 血液（量和質(zhì)）,第四步 評 價(jià)Diagnoses 生命八征 心電監(jiān)護(hù) 脈氧飽和度,B,C,D,萬用的急診施救措施與流程,,33,4、狹義的ABCD急救流程： 僅適用于心肺復(fù)蘇——A 判斷+氣道：徒手開放氣道B 呼吸：口對口人工

18、呼吸C 循環(huán)：胸外心臟按壓D 電擊除顫+復(fù)蘇藥物（高級）,34,5、現(xiàn)場急救“七大”基本技術(shù)： 要求醫(yī)護(hù)人員必須人人掌握的基本功，通過長期的模擬訓(xùn)練提高動手能力。具體包括兩大類基本操作技能，涉及到心肺復(fù)蘇有3項(xiàng)，涉及到創(chuàng)傷急救有4項(xiàng)，它們分別是：,35,（1）基礎(chǔ)生命支持（BLS）： 有關(guān)現(xiàn)場心肺復(fù)蘇的基本操作技能共有3項(xiàng)技術(shù)—— a.徒手心肺復(fù)蘇ABC b.電擊除顫D

19、（及心電圖識別） c.復(fù)蘇藥物（及氣管插管）,36,（2）基礎(chǔ)創(chuàng)傷急救（BTLS）： 有關(guān)創(chuàng)傷的現(xiàn)場急救基本操作技能共有 4項(xiàng)，稱之為外傷的四大急救基本技術(shù)—— d.止血 e.包扎 f.固定 g.搬運(yùn),37,6、各種支持療法與高級手段：呼吸支持——人工呼吸機(jī)、人工肺循環(huán)支持——強(qiáng)心、

20、抗休克、血管 活性藥物、抗心律失常腦功能支持——降顱壓、亞低溫腎功能支持——人工腎、血液凈化肝功能支持——人工肝、保肝藥物,38,總 結(jié),通過對所謂生命“八征”（包括 T、P、R、BP，C、A、U、S）的重點(diǎn)體格檢查，來快速識別病人是否屬于常見急危重癥的“六衰”范疇。有關(guān)急危重癥的處理技巧，請記住最重要的思路是先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”，采取最基本的五項(xiàng)急救首要措施，廣義和狹義

21、的ABCD急救流程，現(xiàn)場急救“七大”基本技術(shù)，以及各種支持療法與高級手段。,,呼 吸 困 難,呼吸困難——黃子通、于學(xué)忠,主 要 內(nèi) 容,治療原則,,急診快速評估與處理流程,5,呼吸困難分類,臨床特點(diǎn)（1）,,,,臨 床,,表現(xiàn),,,呼吸困難類型① 吸氣性呼吸困難② 呼氣性呼吸困難③ 混合性呼吸困難④潮式呼吸和間停呼吸,,體位改變 ①端坐呼吸②平臥呼吸③端坐或前傾位癥狀減輕,,,,起病方式,,伴隨

22、癥狀,,臨床特點(diǎn)（2）,,,X線胸片,動脈血?dú)夥治?血常規(guī)、生化檢查,心電圖、超聲心動圖檢查,肺功能檢查,輔 助檢 查,胸 片,正 常,左側(cè)胸腔積液,右側(cè)氣胸,心電圖、超聲心動圖檢查,肺功能檢查,鑒別診斷（1）,鑒別診斷（2）,,,,保持呼吸道通暢,治療原則,第二節(jié) 支氣管哮喘急性發(fā)作,,主要內(nèi)容,一、病因與誘因,二、臨床特點(diǎn),三、診斷與鑒別診斷,四、治療,病因及誘因,臨床特點(diǎn),,,喘 鳴,呼氣性呼吸困難,病情加重則喜坐位或前

23、傾位,,可出現(xiàn)鎖骨上窩、肋間隙凹陷,臨 床 特 點(diǎn),哮鳴音的響亮程度常提示哮喘的嚴(yán)重程度,診斷與鑒別診斷(1),,,,,,,,,1．既往病史,2．癥狀與體征,3．排除診斷,4．重度或危重哮喘,支氣管哮喘,有哮喘病史,①突然發(fā)作喘息、咳嗽、胸悶、呼吸困難②雙肺可聞及散在或彌散性呼氣相哮鳴音，呼氣相延長,氣胸急性左心衰,經(jīng)吸氧和藥物治療病情繼續(xù)惡化 呼吸困難加重氧合指數(shù)下降心率＞120次/分；只言片語或不能說話精神焦慮不

24、安或出現(xiàn)嗜睡等意識障礙PaCO2轉(zhuǎn)為正常，或＞45mmHg,診斷與鑒別診斷(2),（二）鑒別診斷,診斷與鑒別診斷,,,,實(shí)驗(yàn)室檢查,胸 片,病情監(jiān)護(hù),（三）輔助檢查,（1）血液檢查 （2）血茶堿水平測定 （3）脈搏氧飽和度監(jiān) 測 （4）動脈血?dú)夥治?常顯示：“條索狀浸 潤，雙肺過度充氣”征象 可以除外氣胸及縱 隔氣腫，尤其在有皮下氣腫時(shí),心電監(jiān)護(hù),,,,,迅速控制哮

25、 喘,,,給 氧,,,,治 療,控制哮喘 癥 狀,治 療,,,,,,糖皮質(zhì)激素,抗膽堿能藥物,茶堿類,胃腸道外使用β腎上腺素能藥物,,,,,,,,,,,,,,藥物治療,第三節(jié) 自發(fā)性氣胸,,主要內(nèi)容,,,,概述,1,,,臨床特點(diǎn),2,,,診斷要點(diǎn),3,,,急診處理,4,概 述,,無創(chuàng)傷或醫(yī)源性損傷因素， 自行發(fā)生的氣體進(jìn)入胸膜腔內(nèi),,,,開放性氣胸,,,閉合性氣胸,,張力性氣胸,分 類,臨床特點(diǎn),,,起病突然，患側(cè)針

26、刺或刀割樣疼痛,呼吸困難，程度與胸膜腔內(nèi)氣體多少有關(guān),恐懼、煩躁、脈搏細(xì)速、皮膚濕冷，甚至休克,患側(cè)胸部飽滿，叩診呈鼓音，聽診呼吸音消失,X線胸片檢查示患側(cè)肺組織壓縮，肺紋理消失,臨 床 特 點(diǎn),臨床特點(diǎn),診斷要點(diǎn),1．既往X線胸片檢查無明顯病變或有COPD、肺結(jié)核、哮喘等肺部基礎(chǔ)病變2．突發(fā)一側(cè)胸痛伴不同程度胸悶、呼吸困難?；紓?cè)胸廓飽滿、呼吸運(yùn)動減弱、叩診鼓音，肝肺濁音界消失，聽診呼吸音減弱，甚至消失3．發(fā)病時(shí)X線胸片檢查是診

27、斷氣胸最準(zhǔn)確和可靠的方法 因病情危重不能立即行X線檢查時(shí)，可在胸腔積氣體征最明顯處進(jìn)行診斷性穿刺,診斷要點(diǎn),既往病史,臨床表現(xiàn),X線,,,,,1,X線胸片檢查無明顯病變COPD肺結(jié)核哮喘等,,,,,3,發(fā)病時(shí)X線胸片檢查是診斷氣胸最準(zhǔn)確和可靠的方法因病情危重不能立即行X線檢查時(shí)，可在胸腔積氣體征最明顯處進(jìn)行診斷性穿刺,,,,,,,,,,2,一側(cè)胸痛伴不同程度胸悶、呼吸困難患側(cè)胸廓飽滿、呼吸運(yùn)動減弱叩診鼓音，

28、肝肺濁音界消失聽診呼吸音減弱，甚至消失,,,,急 診 處 理,,,胸腔排氣（1）胸腔穿刺抽氣（2）胸腔閉式引流,,復(fù)張后肺水腫處理：停止抽氣患者取半臥位吸氧應(yīng)用利尿劑,,,,給 氧,,,其他治療,急診處理,第四節(jié) 急性左心衰,,主要內(nèi)容,,,,概述,1,,,臨床特點(diǎn),2,,,診斷與鑒別診斷,3,,,急診處理,4,概 述,,,,,,,,,,急性心力衰竭（acute heart failure）是指由于急性心血管病

29、變引起心排血量急驟降低，導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性肺淤血綜合征,慢性心衰急性失代償,急性心源性肺水 腫,心源性休克,,,癥狀 1．呼吸困難 （1）端坐呼吸 （2）夜間陣發(fā)性呼吸困難 （3）急性肺水腫2．交感神經(jīng)興奮表現(xiàn),,,,,,,心力衰竭,,體征1.兩肺濕性啰音和（或）哮鳴音2.心尖部有舒張期奔馬律、P２亢進(jìn)、心率增快3.心衰加重時(shí)，可在周圍動脈觸及交替脈,,臨床特點(diǎn),X線檢查,漂

30、浮導(dǎo)管,心電圖,超聲心動圖,輔助檢查,診斷與鑒別診斷,,,,,急 性左心衰,原有心臟基礎(chǔ)疾病，也可不伴基礎(chǔ)心臟病,突發(fā)呼吸困難，呈端坐呼吸 頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫痰,面色灰白，口唇發(fā)紺，大汗淋漓雙肺濕啰音或哮鳴音，HR﹥100次/min心尖區(qū)可聞及舒張期奔馬律,X線胸片顯示肺間質(zhì)水腫,排除支氣管哮喘,急診處理,① 體位,② 改善氧供，減輕心肌缺血,③ 建立靜脈通道,④ 嗎啡,⑤ 利尿劑,急診處理,⑥ 血管擴(kuò)張

31、劑,⑦ 氨茶堿,⑧ 正性肌力藥,⑨ 血流動力學(xué)監(jiān)測,⑩ 其他措施,第五節(jié) 急性肺栓塞,,主要教學(xué)內(nèi)容,,,,一,概述,肺栓塞病理,概 述,,肺 栓 塞,,肺栓塞(PE)的高危因素,臨床特點(diǎn),,臨床癥狀不能解釋的呼吸困難胸 痛恐懼、煩躁、咳嗽突然發(fā)生和加重的充血性心力衰竭,,,肺栓塞,,體征R〉20次/minHR〉100次/min局部濕性啰音及哮鳴音固定的肺動脈處第二心音亢進(jìn)及分裂室上性心律紊亂心律失常,

32、,非特異性容易誤診,,肺栓塞,,,存在危險(xiǎn)因素,,肺動脈造影 “金標(biāo)準(zhǔn)”,,臨床表現(xiàn),,,,血漿D-二聚體＜低于500µg/L 則排除診斷,.92-100%,肺栓塞診斷,骨折術(shù)后咯血,胸片 CT,肺動脈造影,胸悶伴有下肢腫痛（一）,肺動脈造影,胸悶伴有下肢腫痛（二）,肺灌注顯像,可疑急性肺栓塞的診斷流程,診斷流程圖,,,,溶栓治療,抗凝治

33、療,其他治療,所有患者,顱內(nèi)出血1%-2%,外科及介入,,治療原則,第六節(jié) 急性呼吸窘迫綜合征,,主要內(nèi)容,概 述（1）,急性呼吸窘迫綜合征（acute respiration distress syndrome, ARDS）是在嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等非心源性疾病過程中，肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷造成彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫，導(dǎo)致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性低氧血癥和呼吸窘迫，肺部影像學(xué)表現(xiàn)為非均一

34、性的滲出性病變,概 述（2）,,,,,,,,,,,,ALI,急性肺損傷ALI（acute lung injury） ARDS早期階段與ARDS有程度上的區(qū)別,ARDS的病理改變,肺泡通氣與血流比例失調(diào)模式圖,臨床特點(diǎn),,,起病急，傷后12～ 48 h 小時(shí)內(nèi)發(fā)病,常規(guī)吸氧后低氧血癥難以糾正,急性期雙肺可聞及濕羅啰音,早期以肺間質(zhì)病變?yōu)橹?無心功能不全證據(jù),臨床特征,臨床特點(diǎn),（一）臨床表現(xiàn)  1．

35、早期為原發(fā)病的臨床表現(xiàn) 2．主要表現(xiàn) （1）急性起病，在直接或間接肺損傷后12～48 h 小時(shí)內(nèi)發(fā)病 （2）常規(guī)吸氧后低氧血癥難以糾正 （3）肺部體征無特異性，急性期雙肺可聞及濕羅啰音，或呼吸音減低 （4）早期病變以間質(zhì)性為主，X 線胸片常無明顯改變。病情進(jìn)展后，可出現(xiàn)肺內(nèi)實(shí)變 （5）無心功能不全證據(jù),ALI/ARDS相關(guān)疾病或危險(xiǎn)因素,X線胸片,臨床特點(diǎn),（二）CT改變,臨床特點(diǎn),

36、（三）肺活檢和支氣管肺泡灌洗,CT引導(dǎo)下肺活檢技術(shù),診斷與鑒別診斷(1),,,急性起病,氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)≤200,肺動脈楔壓≤18mmHg,X線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影,PaO2/FiO2≤300且滿足上述其他標(biāo)準(zhǔn), 可診斷ALI,1994年歐美聯(lián)席會議提出的診斷標(biāo)準(zhǔn),診斷與鑒別診斷(2),,,,心源性肺水腫,呼吸困難與體位有關(guān)咳粉紅色泡沫痰強(qiáng)心、利尿等治療效果較好肺部啰音多在肺底部,,,,,呼吸窘迫與體