湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就診登記表_第1頁
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文檔簡介

1、湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就診登記表湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就診登記表姓名.性別年齡人員類別在職退休醫(yī)保號(hào)碼身份證號(hào)碼所在單位單位電話異地詳細(xì)住址聯(lián)系電話相片住院時(shí)間年月日至年月日就診醫(yī)院意見就診醫(yī)院意見醫(yī)院名稱：醫(yī)院等級(jí)：一級(jí)一級(jí)二級(jí)二級(jí)三級(jí)三級(jí)核實(shí)住院病人、醫(yī)保診療手冊(cè)及身份證：符合符合不符合不符合年月日(醫(yī)院蓋章)就診地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見就診地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見該醫(yī)院為基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院：是否年月日(蓋章)單位審核

2、意見單位審核意見經(jīng)審查核實(shí)本次申報(bào)費(fèi)用均系該參保職工異地住院醫(yī)藥費(fèi)，無“掛床”、“冒經(jīng)審查核實(shí)本次申報(bào)費(fèi)用均系該參保職工異地住院醫(yī)藥費(fèi)，無“掛床”、“冒名”等違規(guī)現(xiàn)象。名”等違規(guī)現(xiàn)象。單位醫(yī)保負(fù)責(zé)人簽名：年月日(單位蓋章)注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)1、異地安置人員必須在安置地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院就診；2、異地安置人員醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷，必須將此表與醫(yī)藥費(fèi)明細(xì)清單、發(fā)票、門診病歷、住院小結(jié)及疾病診斷證明書一并交單位醫(yī)保專干統(tǒng)一結(jié)算；3、參保單位必須對(duì)申報(bào)的全

3、部醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審查核實(shí)，確保無“掛床”、“冒名”等違規(guī)現(xiàn)象。湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就診登記表湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就診登記表姓名.性別年齡人員類別在職退休醫(yī)保號(hào)碼身份證號(hào)碼所在單位單位電話異地詳細(xì)住址聯(lián)系電話相片住院時(shí)間年月日至年月日就診醫(yī)院意見就診醫(yī)院意見醫(yī)院名稱：醫(yī)院等級(jí)：一級(jí)一級(jí)二級(jí)二級(jí)三級(jí)三級(jí)核實(shí)住院病人、醫(yī)保診療手冊(cè)及身份證：符合符合不符合不符合年月日(醫(yī)院蓋章)就診地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見就診地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)

4、意見該醫(yī)院為基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院：是否年月日(蓋章)單位審核意見單位審核意見經(jīng)審查核實(shí)本次申報(bào)費(fèi)用均系該參保職工異地住院醫(yī)藥費(fèi)，無“掛床”、“冒經(jīng)審查核實(shí)本次申報(bào)費(fèi)用均系該參保職工異地住院醫(yī)藥費(fèi)，無“掛床”、“冒名”等違規(guī)現(xiàn)象。名”等違規(guī)現(xiàn)象。單位醫(yī)保負(fù)責(zé)人簽名：年月日(單位蓋章)注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)1、異地安置人員必須在安置地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院就診；2、異地安置人員醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷，必須將此表與醫(yī)藥費(fèi)明細(xì)清單、發(fā)票、門診病歷、住院小結(jié)及疾病診斷

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