食源性疾病監(jiān)測附件表格(60家哨點醫(yī)院填寫) (1)

1、1附表附表31食源性疾病病例食源性疾病病例監(jiān)測監(jiān)測信息表信息表一、病例基本信息（橫線上填寫相關內容，或相應選項的“□”中打√）病例編號：二、主要癥狀與體征（在相應癥狀或體征的“□”中打√，至少填寫一項）全身癥狀與體征消化系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)心腦血管系統(tǒng)□惡心□嘔吐：次天□腹痛□腹瀉：次天性狀□水樣便□米泔樣便□粘液便□膿血便□洗肉樣變□鮮血樣便□黑便□其他□便秘□里急后重□其他：□呼吸短促□咯血□呼吸困難□其他：□胸悶□胸痛□心悸□氣短□其他：

2、泌尿系統(tǒng)神經系統(tǒng)皮膚和皮下組織□發(fā)熱℃□面色潮紅□面色蒼白□發(fā)紺□脫水□口渴□浮腫□體重下降□寒戰(zhàn)□乏力□貧血□腫脹□失眠□畏光□口有糊味□金屬味□肥皂咸味□唾液過多□足腕下垂□色素沉著□脫皮□指甲出現(xiàn)白帶□其他：□尿量減少□背部腎區(qū)疼痛□腎結石□尿中帶血□其他：□頭痛□昏迷□驚厥□譫妄□癱瘓□言語困難□吞咽困難□感覺異?！蹙袷С！鯊鸵暋跻暳δ：跹灐跹鄄€下垂□肢體麻木□末梢感覺障礙□瞳孔異常：□擴大□固定□收縮□針刺感□抽搐□其他

3、：□瘙癢□燒灼感□皮疹□出血點□黃疸□其他：三、初步診斷：四、就診前是否使用抗生素：是否門診號患者ID號：是否住院：是否住院號：姓名：性別：男女監(jiān)護人姓名：身份證號：）出生日期：年月日聯(lián)系方式：病人屬于：本縣區(qū)本市其它縣區(qū)本省其它城市外省港澳臺外籍現(xiàn)住地址：省市縣（區(qū)）（填寫詳細）患者職業(yè)：兒童學生農民民工餐飲食品業(yè)醫(yī)務人員干部職員離退人員教師家務及待業(yè)其他發(fā)病時間：年月日時就診時間：年月日時死亡時間：年月日時3六、暴露信息是否懷疑進食

4、了某些食品后出現(xiàn)以上癥狀：是否，如果“是”請于表格中填寫食品信息，可填寫多行。食品品牌、生產廠家、購買地點信息主要對應于預包裝及散裝產品，進食場所主要對應于餐飲食品。購買地點和進食場所至少填寫一項。序號食品名稱食品品牌生產廠家購買地點進食場所進食時間進食人數其他人是否發(fā)病1年月日時□是□否年月日時□是□否年月日時□是□否七、生物標本采集是否采集生物標本：是否，如果“是”請于表格中填寫標本信息序號標本編號標本類型標本數量采樣日期備注1糞便