工傷生育保險知識

1、工傷生育保險知識講座,主講：劉溫平 老師,工傷保險,一、工傷保險制度發(fā)展過程二、工傷保險和其他社會保險險種的區(qū)別三、工傷保險的基本原則,和生產力發(fā)展水平相適應的原則 個人不繳費原則 權利和義務相對應的原則 補償與預防、康復相結合的原則 一次性補償與長期補償相結合的原則 以支定收，收支平衡的原則 和生產力發(fā)展水平相適應的原則,四、工傷保險參保和保險費的征收,參保范圍,工傷保險業(yè)務辦理過程（流程圖）,,四、工傷保險參

2、保和保險費的征收,征繳主體：工傷保險費由地方稅務部門依法征繳.,繳費基數(shù)：按照《社會保險費征繳暫行條例》規(guī)定，用人單位必須按時申報交費基數(shù)，繳納工傷保險費。用人單位的繳費基數(shù)為單位職工的工資總額。 用人單位職工個人申報繳費基數(shù)低于統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工平均工資60%的，按60%征繳；高與300%的，按300%征繳。,費率：根據(jù)不同行業(yè)的工傷風險程度確定行業(yè)的基準費率。根據(jù)條例的規(guī)定和有關國家標準，要求企業(yè)按三類行業(yè)設定基準費率：一

3、類為0.5%左右，二類為1%左右，三類為2%左右。我市經測算并經市政府同意，確定不同行業(yè)的基準費率為：一類行業(yè)為0.4%，不實行浮動；二類行業(yè)為1%；三類行業(yè)為1.6%。事業(yè)單位為0.2%。,四、工傷保險參保和保險費的征收,浮動辦法：按用人單位上年度工傷保險費支與收的比例大于或小于50%、80%、120%、150%的狀況進行調整，一年浮動一次。不同的行業(yè)，工傷風險有很大的差別，形成行業(yè)基準費率，使工傷保險繳費更為公平。,繳納工傷保

4、險費的數(shù)額：為本單位職工工資總額乘以單位繳費費率之積。,工傷保險關系的建立：單位辦理社會（工傷）保險登記，工傷參保人員名單經社保經辦機構確認后（應按月申報應繳納的社會保險費數(shù)額），視為工傷保險關系建立，并從工傷保險關系建立的次日起，可以享受工傷保險待遇。網(wǎng)上申報符合參保條件的職工，次日起可以享受工傷保險待遇。,按工資總額征繳工傷保險費的特點：取消應征數(shù)，按月雙向申報，年終結算。,五、工傷認定,在工作時間和工作場所內因工作原

5、因受到事故傷害的，是指在規(guī)定的工作時間內、在規(guī)定的工作場所內、因工作原因而受到事故傷害的屬于工傷。時間、地點、原因三個條件應同時具備。1、認定工傷的情形；（第14條）（1）在工作的時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的。（2）工作時間前后在工作場所內，從事與工作有關的預備性或者收尾性 工作受到事故傷害的；（3）在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的；（4）患職業(yè)病的；（5）因工外出期時，

6、由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的；（6）在上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、 客運輪渡、火車事故傷害的；這里“上下班途中”既包括職工正常 工作的上下班途中，也包括職工加班加點的上下班途中。（7）法律、行政法規(guī)規(guī)定應當認定為工傷的其他情形。,,五、工傷認定,2、視同工傷的情形：（第15條）（1）在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內經 搶救無效死亡的；（

7、2）搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的；（3）職工原在軍隊服役，因戰(zhàn)、因公負傷致殘，已取得革命傷殘 軍人證，到用人單位后舊傷復發(fā)的。 職工有前款第（一）、第（二）項情形的，按照本條例的有關 規(guī)定享受工傷保險待遇：職工有前款第（三）項情形的，按照本條 例規(guī)定享受除一次性傷殘補助金以外的工傷保險待遇。,3、職工符合本條例第十四條、第十五條的規(guī)定，但是有下列情形 之一的，不得認定為工傷或者視同工傷

8、： 　?。?）故意犯罪的； 　?。?）醉酒或者吸毒的； 　?。?）自殘或者自殺的。,,六、勞動能力鑒定,勞動能力鑒定是利用醫(yī)學科學的辦法和依據(jù)鑒定標準，對傷病勞動者的傷、病、殘程度及勞動能力進行判定的活動。勞動能力鑒定結論是確定工傷保險待遇的依據(jù)。 1、勞動能力鑒定申請 申請時須提供工傷認定決定書和診治工傷（職業(yè)病）的病歷（有效復印件）、檢查、檢驗等診療資料及勞動鑒定機構認為需要提供的資料。 2、

9、勞動鑒定組織：設區(qū)的市級勞動保障行政部門、人事行政部門、衛(wèi)生行政部門、工會組織、經辦機構代表以及用人單位代表組成。勞動能力鑒定委員會建立醫(yī)療衛(wèi)生專家?guī)臁?3、勞動鑒定條件：職工發(fā)生工傷，經治療傷情相對穩(wěn)定后存在殘疾、影響勞動能力的，應當進行勞動能力鑒定。,六、勞動能力鑒定,4、勞動鑒定時間與時限:因工每月的1-15日受理申請；因病每年3、6、9、12月的5-15日受理申請。受理截止日后60日內作出勞動能力鑒定結論，必

10、要時，復查鑒定可以延長30日。 5、關于再次鑒定：申請鑒定的單位或者個人對鑒定結論不服的，可以在收到該鑒定結論之日起15日內向省鑒定委員會提出再次鑒定申請。省勞動能力鑒定委員會作出的勞動能力鑒定結論為最終結論。 6、關于復查鑒定：自勞動能力鑒定結論作出之日起1年后，工傷職工傷殘情況發(fā)生變化的，可以申請勞動能力復查鑒定。再次鑒定、復查鑒定復查鑒定受理截止日后60日內作出勞動能力鑒定結論，必要時，復查鑒定可以延

11、長30日。,六、勞動能力鑒定,7、勞動能力鑒定標準 （1）勞動功能障礙程度共分10個等級，最重要的為一級，最輕的為十級。 （2）護理依賴程度：護理依賴是指傷、病殘者因生活不能自理，需要依賴他人護理者。生活自理范圍主要包括下列5項：1）進食；2）翻身；3）大、小便；4）穿衣、洗漱；5）自我移動。,2024/3/29,溫州大學管理學院,11,七、工傷待遇與支付標準（附表）,,工傷保險待遇是指職工因工發(fā)生暫時或永久人身健康或

12、生命損害的一種補救和補償。工傷保險待遇水平的高低，項目的多寡，取決于國家或該地區(qū)的經濟發(fā)展水平和人們的生活水平。 1、待遇的名稱及待遇標準 （1）工傷醫(yī)療待遇：工傷醫(yī)療費用、康復性治療費用、輔助器具安裝配置費用； （2）停工留薪期待遇：在停工留薪期內，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付，住院護理費由所在單位按月支付。職工住院治療工傷的伙食補助費，工傷職工到統(tǒng)籌地區(qū)以外

13、就醫(yī)所需的交通、食宿費用從工傷保險基金支付。,2024/3/29,溫州大學管理學院,12,七、工傷待遇與支付標準（附表）,,（3）一次性支付的補助金（范圍1-10級）： 一次性傷殘補助金：（確定1-10級傷殘等級后由工傷保險基金支付） 一次性醫(yī)療補助金：（傷殘5-10級職工解除或中止勞動關系時，由工 傷保險基金支付） 一次性就業(yè)補助金：（傷殘5-10級職工解除或中

14、止勞動關系時，由所 在單位支付） 五級、六級工傷職工由用人單位安排適當工作，難以安排工作的，經本人書面要求，可以與用人單位解除或者終止勞動關系，由工傷保險基金支付一次性工傷醫(yī)療補助金（含輔助器具費），由用人單位支付一次性傷殘就業(yè)補助金。,2024/3/29,溫州大學管理學院,13,七、工傷待遇與支付標準（附表）,七級至十級工傷職工，勞動、聘用合同期滿終止，或者職

15、工本人書面要求解除勞動、聘用合同的，由工傷保險基金支付一次性工傷醫(yī)療補助金，由用人單位支付一次性傷殘就業(yè)補助金。 一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金按勞動關系（勞動、聘用合同）解除或者終止時上年度全省在崗職工月平均工資計發(fā)。 （4）傷殘津貼： 一級至四級工傷職工已經參加工傷保險，應當按月享受工傷待遇；未參加工傷保險，可以按月享受工傷待遇，也可以要求一次性領取工傷待遇。

16、 （5）護理費： 傷殘職工經鑒定生活不能自理的護理費。按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3個不同等級支付，其標準分別為上年度全省在崗職工月平均工資的50%、40%或者30%。,2024/3/29,溫州大學管理學院,14,七、工傷待遇與支付標準（附表）,（6）工亡待遇： 一次性工亡補助金標準為上一年度全國城鎮(zhèn)居民人均可支 配收入的20倍；喪葬補助金為6個月的上年度全省在崗職工

17、月平均 工資；供養(yǎng)親屬撫恤金按規(guī)定享受待遇（定期支付給遺屬的）。,2、一次性享受的工傷保險長期待遇的問題（未參保職工） （1）一級至四級工傷職工一次性享受的工傷保險長期待遇（含一次性傷殘補助金）按以下標準支付： 1級傷殘的為待遇基數(shù)的16倍，2級傷殘的為待遇基數(shù)的14倍，3級傷殘的為待遇基數(shù)的12倍，4級傷殘的為待遇基數(shù)的10倍。,2024/3/29,溫州大學管理學院,15,,,七、工傷待遇與支付標準（附表）,（2

18、）待遇基數(shù)為工傷發(fā)生時上年度全省在崗職工月平均工資。 （3）已經依法參加基本養(yǎng)老保險的工傷職工距按月享受基本養(yǎng)老金年齡不足 5 年的，一次性工傷醫(yī)療補助金全額支付，一次性傷殘就業(yè)補助金每滿一周年遞減 20% ；工傷職工辦理退休手續(xù)且按月享受基本養(yǎng)老金的，不享受一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金。,2024/3/29,溫州大學管理學院,16,七、工傷待遇與支付標準（附表）,3、工傷預防與工傷康復

19、 (1）工傷預防：是指事先防范職業(yè)傷亡事故以及職業(yè)病的發(fā)生，減少事故及職業(yè)病的隱患，改善和創(chuàng)造有利于健康的、安全的生產環(huán)境和工作條件，保護勞動者在生產、工作環(huán)境中的安全和健康。工傷預防的制度和措施，目前主要通過費率的浮動機制來實現(xiàn)。 (2)工傷康復：是指綜合運用現(xiàn)代醫(yī)學、教育、職業(yè)、社會等一切措施，對傷殘人員進行治療、訓練、教育，并以輔助手段盡可能地補償、恢復傷殘人員喪失或削弱的功能，使傷殘人員提高或恢復正常人

20、具備的工作能力，從事適合其身體狀況的勞動。,2024/3/29,溫州大學管理學院,17,,,八、工傷醫(yī)療管理與醫(yī)療費用結算,1、醫(yī)療機構的確定 職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病需要治療的，在參保地確定工傷醫(yī)療服務定點醫(yī)療機構(協(xié)議醫(yī)療機構)前，應到基本醫(yī)療保險的定點醫(yī)療機構就醫(yī)。情況緊急的,可以先到就近的醫(yī)療機構急救，待生命體征穩(wěn)定后，應及時轉往定點醫(yī)療機構治療。（工傷職工在門診就醫(yī)，實行雙聯(lián)處方；工傷職工住院診療

21、，實行醫(yī)療服務項目費用明細制度）。申請時須提供工傷認定決定書和診治工傷（職業(yè)?。┑牟v（有效復印件）、檢查、檢驗等診療資料及勞動鑒定機構認為需要提供的資料。2、工傷保險基金支付范圍 職工治療工傷所發(fā)生的醫(yī)療費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準（以下簡稱目錄）的，由工傷保險基金支付。急救可以適當放寬。,2024/3/29,溫州大學管理學院,18,八、工傷醫(yī)療管理與醫(yī)療費用結算,3

22、、自付醫(yī)療費用的控制 職工就醫(yī)時，用人單位應將該職工遭受工傷事故傷害或者患職業(yè)病的情況書面告知就診的定點醫(yī)療機構。定點醫(yī)療機構治療時確需使用超出工傷保險醫(yī)療目錄范圍的藥品、診療項目和服務設施的，應征得用人單位或職工方同意。4、轉統(tǒng)籌地以外醫(yī)療機構治療的規(guī)定 （1）工傷職工因傷（?。┣樾枰D統(tǒng)籌地以外醫(yī)療機構治療的，應按逐級轉院的原則辦理轉院手續(xù)。確需轉往溫州市外醫(yī)療機構就醫(yī)的，僅限于轉往杭州和上海

23、非營利性公立三級醫(yī)療機構。 （2）工傷職工辦理轉外地就醫(yī)手續(xù)，應由就診的定點醫(yī)療機構書面提出轉外地就醫(yī)建議，參保單位提出意見，填寫《溫州市工傷職工轉診轉院申請表》（表1），并經參保地社保經辦機構核準。情況緊急的可先行轉院，但應當在10日內補辦轉院核準手續(xù)。,2024/3/29,溫州大學管理學院,19,八、工傷醫(yī)療管理與醫(yī)療費用結算,5、工傷職工外地長期居住醫(yī)療的規(guī)定 工傷職工在外地長期居住的，可向參保地

24、社保經辦機構申請，選擇居住地的一家縣級（含）以上基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構，批準后作為本人醫(yī)治工傷的醫(yī)療機構。6、設立家庭病床的規(guī)定 因傷（病）情治療需要設立家庭病床的，應由定點醫(yī)療機構提出意見，并經參保地社保經辦機構核準。家庭病床的管理辦法按溫州市基本醫(yī)療保險的有關規(guī)定執(zhí)行。7、舊傷復發(fā)治療的規(guī)定 工傷職工舊傷復發(fā)需要治療的，填寫《溫州市工傷職工舊傷復發(fā)治療申請表》，由就診

25、的定點醫(yī)療機構提出診斷意見，經參保地社保經辦機構核準后到定點醫(yī)療機構就醫(yī)。對舊傷復發(fā)有爭議的，由溫州市勞動能力鑒定委員會確認。,2024/3/29,溫州大學管理學院,20,八、工傷醫(yī)療管理與醫(yī)療費用結算,8、職工康復的規(guī)定 （1）工傷職工需要進行醫(yī)療、身體機能、心理、職業(yè)康復的，填寫《溫州市工傷職工康復申請表》，醫(yī)療（康復）機構提出建議，參保單位提出意見，經參保地社保經辦機構核準后到定點醫(yī)療（康復）機構進

26、行康復。 （2）工傷康復治療一種疾病原則上不超過90天，因病情確需，經參保地社保經辦機構核準后可適當延長。對工傷康復治療有爭議的，由溫州市勞動能力鑒定委員會確認。9、配置輔助器具的規(guī)定 工傷職工需要配置輔助器具的，依據(jù)勞動能力鑒定結論，由參保單位或工傷職工填寫《溫州市工傷職工配置輔助器具申請表》，經參保地社保經辦機構按規(guī)定核準，到定點（協(xié)議）輔助器具配置機構配置。,2024/3/29,溫州

27、大學管理學院,21,八、工傷醫(yī)療管理與醫(yī)療費用結算,10、境外醫(yī)療的規(guī)定 工傷職工在國外及香港、澳門特別行政區(qū)和臺灣地區(qū)發(fā)生的工 傷醫(yī)療費用，由參保地社保經辦機構暫按本市同傷（?。┓N的平均 醫(yī)療費用標準支付。 11、床位費的規(guī)定 工傷職工入住普通病房的，其床位費支付標準按市價格主管部 門規(guī)定，執(zhí)行限三人帶衛(wèi)生間的床位費標準，具體支付限額標準確

28、 定為每日45元，低于限額標準的按實支付，高于限額標準的部分個 人自負。12、醫(yī)療費用由用人單位墊付的規(guī)定 工傷職工的工傷醫(yī)療費用由用人單位墊付，醫(yī)療終結后，符合 規(guī)定的醫(yī)療費用由用人單位向參保地社保經辦機構辦理報銷結算。 醫(yī)療期較長、醫(yī)療費用數(shù)額較大的，可在工傷認定作出后，先行辦 理部分醫(yī)療費用報銷。,2024/3/29,溫州大學管理學院,22,八、工傷醫(yī)療管理與醫(yī)療費用結算

29、,13、停工留薪期的規(guī)定 職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病需要暫停工作接受工傷醫(yī)療的，停工留薪期一般不超過12個月。傷情嚴重或情況特殊，經溫州市勞動能力鑒定委員會確認，可以適當延長，但延長不得超過12個月。 14、職工治療工傷期間發(fā)生的以下醫(yī)療費用，工傷保險基金不予支付：,（1）治療非工傷引發(fā)的疾病所發(fā)生的醫(yī)療費用,（2）在非定點醫(yī)療機構進行的非急救性治療發(fā)生 的醫(yī)療費用，以及經急救治療傷情穩(wěn)定后未

30、 及時轉往定點醫(yī)療機構而發(fā)生的醫(yī)療費用,2024/3/29,溫州大學管理學院,23,八、工傷醫(yī)療管理與醫(yī)療費用結算,（4）超出工傷保險醫(yī)療目錄范圍的醫(yī)療費用,（3）未經參保地社保經辦機構同意，擅自轉院發(fā)生,（5）治愈后拒不出院所發(fā)生的醫(yī)療費用,（6）用人單位未在《工傷保險條例》規(guī)定的時限 （含經批準延長時限）內提出工傷認定申請，在此 期間職工治療工傷發(fā)生的醫(yī)療費用,2024/3/29,溫州大學管理學院,24,八、工傷醫(yī)療管理與醫(yī)

31、療費用結算,（7）不符合工傷保險規(guī)定的其它醫(yī)療費用,15、用人單位不服的的規(guī)定 用人單位和工傷職工對社保經辦機構核定的工傷醫(yī)療費用報銷結算數(shù)額有異議的，可以依法向管理該經辦機構的勞動保障行政部門申請行政復議，也依法提起行政訴訟。,2024/3/29,溫州大學管理學院,25,2024/3/29,溫州大學管理學院,26,1、目的 生育保險是通過國家立法規(guī)定，為維護女職工的合法權益，保障

32、女職工生育期間的基本生活和基本醫(yī)療保健，促進婦女就業(yè)的一項社會保險制度。生育保險待遇主要包括兩項。一是生育津貼；二是生育醫(yī)療待遇。 2、生育保險費基數(shù)用人單位應當按全部職工工資總額的0.6%的比例按時足額繳納生育保險費。職工個人不繳納生育保險費。繳費比例根據(jù)經濟發(fā)展和基金使用情況適時調整。3、享受生育保險待遇條件掌握面試的過程與技巧。用人單位及其職工按照規(guī)定參加生育保險并履行繳費義務滿6個月； 符合法定條件生育或者實施計劃生育

33、避孕節(jié)育手術和復通手術的。,[《溫州市生育保險辦法》(溫州市人民政府令第81號)],2024/3/29,溫州大學管理學院,27,職工按規(guī)定參加生育保險并履行繳費義務已滿6個月，因故中斷生育保險關系不滿2個月繼續(xù)參加生育保險的，可以享受生育保險待遇。履行繳費義務未滿6個月，可享受繳費滿6個月后剩余部分的生育津貼，但其生育醫(yī)療費補貼不能從生育保險基金中列支。4、享受項目和待遇 享受產假和生育津貼（即產假期間工資）：生育津貼=用人單位上

34、年度職工月平均工資÷30×產假天數(shù)。計劃生育手術費補貼：實施計劃生育避孕節(jié)育手術以及符合生育政策實施復通手術所需的醫(yī)療費用，實行限額補貼。男職工未就業(yè)配偶按照國家規(guī)定享受生育醫(yī)療費用待遇。,[《溫州市生育保險辦法》(溫州市人民政府令第81號)],2024/3/29,溫州大學管理學院,28,5、申請時需提供下列材料本人身份證和結婚證；計劃生育管理部門出具的計劃生育證明；醫(yī)療機構出具的生育醫(yī)學證明、計劃生育服務

35、機構出具的計劃生育手術證明；用人單位與勞動者簽訂的勞動合同（或者聘用合同）；醫(yī)療費用收據(jù)等有關材料。6、生育保險待遇支付的管理規(guī)定職工應當在產后或術后3個月內提出待遇申請；社會保險經辦機構應當自受理之日起20日內辦畢核定計發(fā)，對不符合條件的，應當書面告知。,[《溫州市生育保險辦法》(溫州市人民政府令第81號)],2024/3/29,溫州大學管理學院,29,7、企業(yè)女職工跨統(tǒng)籌地調動待遇享受的規(guī)定在本省范圍內調動期間連續(xù)繳納生育