健康評估基礎(chǔ)重點ppt課件

1、第四章 外科休克病人的護理,外科護理教研室 鄧海艷,P44頁,第一節(jié) 概述,休克(shock) 致病因素→機體→有效循環(huán)血量↓→組織灌流↓ →微循環(huán)障礙→代謝紊亂、細(xì)胞受損為特點的病理生理改變的危急綜合征，是嚴(yán)重的全身應(yīng)激性反應(yīng)。,,【分類】,低血容量性（創(chuàng)傷性、失血性） 感染性 心源性 神經(jīng)性 過敏性 注：各類休克的共同病理生理基礎(chǔ)是

2、有效循環(huán)血量驟減和組織灌注不足，以及由此導(dǎo)致的微循環(huán)、代謝的改變及內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害。,,,【病理生理】,一、微循環(huán)障礙：正常微循環(huán)構(gòu)成（三條通路）微循環(huán)正常調(diào)節(jié)休克時微循環(huán)變化,,正常微循環(huán)構(gòu)成（三條通路）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,營養(yǎng)通路,直捷通路,AV短路,O2,O2,,,,O2,CO2,CO2,,,微循環(huán)正常調(diào)節(jié),,① 全身調(diào)節(jié): 交感N興奮→兒茶酚胺↑→血管收縮 ②

3、 局部調(diào)節(jié): 血管活性物質(zhì) (組織胺 激肽 5-羥色胺) →舒血管,,痙攣期（收縮期） 休克因素→有效循環(huán)血量↓→血壓↓→組織灌注↓→交感、腎上腺髓質(zhì)興奮→兒茶酚胺↑↑、腎素-血管緊張素↑↑→微血管痙攣、收縮→外阻力↑→AV短路開放、直捷通路開放→↑回心血量→保證重要器官血運→微循環(huán)缺血→組織細(xì)胞缺血缺氧→代謝產(chǎn)物↑→酸積蓄（又稱缺血缺氧期） Cap內(nèi)血量↓靜水壓↓組織液回吸收，一定程度補充循環(huán)血量。（休克代償期）,休克時微循環(huán)變

4、化,,,收縮期,擴張期: 由于微循環(huán)缺血→組織細(xì)胞缺血缺氧→局部酸性產(chǎn)物堆積↑→組胺等舒血管物質(zhì)↑→cap前括約肌舒張、V端仍關(guān)閉→微循環(huán)內(nèi)瘀血→瘀血性缺氧→cap內(nèi)靜水壓↑、cap通透性↑→血漿外滲→血液濃縮→回心血量↓↓、血容量↓↓→血壓↓→重要器官灌注不足→ 休克進入抑制期。（此期又稱休克期、淤血缺氧期）,休克時微循環(huán)變化,,,擴張期,衰竭期: 血濃縮→血液粘滯度↑、血流緩慢、血液高凝狀態(tài)（酸）→紅細(xì)胞、血小板凝集→微血

5、栓形成→ DIC →消耗大量凝血因子→激活纖維蛋白溶解系統(tǒng)→廣泛性出血→組織細(xì)胞缺血壞死→組織損害、多器官功能受損。（此期又稱為休克失代償期、彌散性血管內(nèi)凝血期）,休克時微循環(huán)變化,,,衰竭期,,兒茶酚胺↑→高血糖素↑、胰島素↓→血糖↑蛋白質(zhì)分解加速→ BUN↑ 肌酐↑ 尿酸↑。血容量↓→ADH↑、醛固酮↑→水鈉潴留→血容量↑葡萄糖無氧酵解→產(chǎn)酸↑、ATP↓→K+－Na+泵功能↓→細(xì)胞外液隨Na+進入細(xì)胞→細(xì)胞外液↓、細(xì)胞過度腫脹

6、、變性死亡。代謝性酸中毒,代謝變化、炎癥介質(zhì)釋放和細(xì)胞損傷,微循環(huán)障礙＞10ｈ，缺血、缺O(jiān)2嚴(yán)重，細(xì)胞壞死變性，重要器官受損衰竭，甚至出現(xiàn)MSOF。肺→肺水腫、肺不張、呼吸窘迫綜合征（ARDS） 腎→腎衰（ARF）表現(xiàn)為少尿或無尿心→心肌壞死、心功能衰竭腦→腦水腫、顱內(nèi)高壓肝→黃疸、轉(zhuǎn)氨酶↑、肝衰、肝昏迷胃腸道→急性胃粘膜糜爛、應(yīng)激性潰瘍、腸源性感染和毒血癥,內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害,,1、休克代償期 P47表

7、4-1 CNS興奮性↑，神志清醒、精神緊張、煩燥不安、面色蒼白、手足濕冷、脈速100次/分以下、R↑、BP正?；蛏缘?、脈壓差↓＜30mmHg、尿少或正常?？杉m正2、休克抑制期 表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、甚至神志不清、昏迷，皮膚粘膜紫紺、四肢冰冷、脈弱＞100次/分、呼吸淺促不規(guī)則、BP↓甚至測不到，尿少或無尿。若皮膚粘膜紫斑、出血點→DIC進行性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺，給氧不能改善→ARDS,【臨床表現(xiàn)】,,,（一）實驗室檢查1

8、、周圍血檢查（WBC、N、RBC、Hb）2、血生化檢查：肝腎功能、動脈血乳酸鹽測定、 血電解質(zhì)測定、血糖等。3、DIC的監(jiān)測（Pt＜80×109/L、纖維蛋白原<1.5g/L 凝血酶原時間延長3秒以上) 4、動脈血氣分析（PH、Pao2、 PaCo2 ） 若PaO2＜60mmHg，吸純氧無改善——急性呼吸窘迫綜合征,【輔助檢查】,（二）影像學(xué)檢查：排除骨骼、內(nèi)臟、顱腦損傷（三）血流動力學(xué)監(jiān)測

9、 1、中心靜脈壓（CVP:5~12cmH2O） 代表右心房或者胸腔段靜脈內(nèi)的壓力，其變 化，反映血容量和右心功能。 CVP＜5cmH2O 血容量不足 CVP＞15cmH2O 心功能不全 CVP＞20cmH2O 充血性心力衰竭,,,,,2、 肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP 6~15mmHg） 反映肺靜脈、左心房和右心室壓力。 PCWP ＜6mm

10、Hg 血容量不足 PCWP ＞15mmHg 肺循環(huán)阻力增加 PCWP ＞30mmHg 提示肺水腫,3、心排血量（CO）和心臟指數(shù)（CI）： CO：4~6L/min CI:2.5~3.5L/(min.m2)（四）后穹窿穿刺： 育齡婦女有月經(jīng)過期史，抽到不凝固血→異 位妊娠破裂出血。,盡早除去病因迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量糾正微循環(huán)障礙增強心肌功能恢復(fù)人體

11、正常代謝,【處理原則】,以失血性休克為例：一般措施（急救）： ①處理原發(fā)病及創(chuàng)傷:止血、抗休克褲 ②體位─平臥或“Ｖ”型位（休克體位） 頭軀干15~200 、下肢20~300 ③保持呼吸道通暢、吸氧　 ④保持正常體溫、保暖,【處理原則】,補充血容量：（最基本措施）原則：及時、快速、足量 失什么補什么，失多少補多少 先晶體后膠體，先快后慢 建立良好靜脈通

12、路，根據(jù)CVP、BP、尿量 等指標(biāo)來評估輸液是否充足。,【處理原則】,積極處理原發(fā)?。ㄗ罡敬胧?低血容量性─補液、輸血、止血、手術(shù)感染性─抗生素、激素、切除病灶及引流病灶創(chuàng)傷性─鎮(zhèn)靜、止痛、止血、包扎、固定過敏性─停藥、注射腎上腺素及抗過敏藥心源性─治療和處理心臟疾病、抗心衰,【處理原則】,糾正酸中毒 措施：補充血容量、改善灌注，適度補堿 首選蘇打水 緊急下先用5％蘇打水150~250m

13、l補給（以后根據(jù)CO2CP計算補給(先補一半))（休克早期過度換氣——短暫呼吸性堿中毒）,【處理原則】,應(yīng)用血管活性藥物收縮劑─能升壓，但影響微灌量，僅用于經(jīng)擴容后BP 仍<60mmHg者。 間羥胺、去甲腎上腺素或多巴胺(大劑量)擴張劑─解除小血管痙攣、疏通微循環(huán)、增加組織灌 流量，但須在擴容血容量基本補足的基礎(chǔ)上 應(yīng)用。 多巴胺(小劑量)、酚妥

14、拉明、硝普鈉等。,,,【處理原則】,強心藥─增強心肌收縮和增加心搏量、p↓。 多巴胺(中劑量)、西地蘭等治療DIC改善微循環(huán) ①DIC階段應(yīng)用肝素（1mg/Kg）6h一次 ②晚期纖溶時用止血劑：氨基己酸、氨甲苯 酸、阿司匹林、潘生丁、低分子右旋糖酐等,【處理原則】,,皮質(zhì)激素和其他藥物的應(yīng)用皮質(zhì)激素的作用： ①擴張血管改善微循環(huán)； ②保護溶酶體； ③增強心肌收縮力，增加心排

15、力； ④增進線粒體功能；防止白細(xì)胞疑集 ⑤促進糖原異生，減輕酸中毒。 短期大量應(yīng)用，大劑量靜脈滴注一次滴完,【處理原則】,,（一）健康史：（二）身體狀況： 1、意識和表情 2、生命體征：血壓與脈壓、脈搏（休克指數(shù) 0.5） 呼吸（30/8）、體溫（40/36） 3、外周循環(huán)情況（皮膚色澤及溫度） 4、尿量及尿比重（﹤25ml血容量不足 ﹥30

16、ml有改善） 5、局部情況 6、輔助檢查（三）心理—社會狀況,【護理評估】,,脈率/收縮壓1~1.5有休克，＞2.0嚴(yán)重休克,（一）體液不足 體液維持平衡（二）氣體交換受損 循環(huán)改善．呼吸道通暢，呼 吸平穩(wěn)（三）體溫異常 體溫維持正常（四）有感染的危險 未發(fā)生感染或及時發(fā)現(xiàn)處理

17、 （五）有受傷的危險 病人未發(fā)生意外損傷。,【護理診斷】 【護理目標(biāo)】,（一）迅速補充血容量，維持體液平衡 1、專人護理： 2、建立良好靜脈通路（2~3條或深V插管） 3、合理補液（晶體+膠體，速度以監(jiān)測BP、 CVP來調(diào)整，見表4-2） 4、嚴(yán)密觀察病情變化 5、記錄出入量（種類、數(shù)量、時間、速度） 6、動態(tài)監(jiān)測尿量與尿比重

18、＞30ml/h 休克好轉(zhuǎn),【護 理 措 施】,（二）改善組織灌注，促進氣體正常交換 1、取休克體位（頭軀干抬高15-20O，下肢抬高20-30O） 2、使用抗休克褲（原理是下半身加壓，保證 回心血量、控制出血） 3、應(yīng)用血管活性藥（切忌漏在血管外） 低濃度慢速度、監(jiān)測、調(diào)整、防外滲、逐漸停藥,【護 理 措 施】,4、維持有效氣體交換 ①給氧（鼻導(dǎo)管、40-50%氧、6-8L/分鐘）

19、 ②觀察呼吸型態(tài)，監(jiān)測動脈血氣 ③通暢呼吸道，防窒息（氣管插管/切開、昏迷者 頭偏一側(cè)防舌后墜/誤吸，及時清除分泌物） ④鼓勵深慢呼吸及有效咳嗽、叩背、雙上肢運動， 促進肺擴張。,【護 理 措 施】,（三）調(diào)節(jié)體溫 1、監(jiān)測體溫 4h/次 2、保暖（調(diào)節(jié)室溫20O ）避免局部加熱 3、高熱時宜物理降溫（冰帽、冰袋） 4、輸庫血時要復(fù)溫（35O左右）,【護理措施】,（四）

20、預(yù)防感染 1、應(yīng)用嚴(yán)格無菌操作 2、應(yīng)用有效抗生素 3、協(xié)助咳嗽排痰及霧化，防肺部感染 4、保持床單干燥、清潔，勤翻身，防壓瘡 5、加強尿管護理 6、保持傷口敷料清潔干燥,【護理措施】,（五）預(yù)防皮膚受損和意外損傷 1、適當(dāng)約束：神志不清者專人守護、加床欄， 必要時四肢上約束帶。 2、預(yù)防壓瘡：翻身、叩背、按摩,【護理措施】,（一）加強自我保護，避免損傷和意外傷害。（二）了解

21、和掌握意外傷害傷的初步處理和自救知 識。（三）發(fā)生高熱或感染時應(yīng)及時到醫(yī)院就診。,【健康教育】,,（一）血容量是否補足，體液是否得以平衡（二）微循環(huán)是否改善，呼吸平穩(wěn)（三）體溫是否維持正常（四）是否發(fā)生感染，或感染發(fā)生后 是否被及時發(fā)現(xiàn)和控制。（五）有無發(fā)生壓瘡或意外受傷,【護理評價】,,【概念】 各種原因→機體短時間內(nèi)大量出血及體液丟失→有 效循環(huán)血量↓→休克。 失血性休克：大血管破裂或腹

22、腔臟器破裂出血 創(chuàng)傷性休克：損傷和大手術(shù)→血液、血漿同時丟失,第二節(jié) 低血容量性休克,,【病因】 大血管破裂、外傷性肝脾破裂、消化性潰瘍出血食道靜脈曲張破裂、宮外孕出血、手術(shù)創(chuàng)面廣泛 滲血等。,一、失 血 性 休 克,【處理原則】（一）補充血容量（等滲鹽水或平衡鹽溶液）（二）除去病因：止血、包扎、固定、治療腸梗阻等【護理措施】 快速補液（出血未控制時，平均動脈壓維持50-60mmHg）,【病因】 嚴(yán)重外傷（大

23、面積撕脫傷、燒傷、擠壓傷、全身 多發(fā)性骨折、大手術(shù)）?！静±砩怼?喪失大量血液或血漿 炎性腫脹和體液滲出 →→有效循環(huán)↓↓ 微血管擴張、通透性↑,二、創(chuàng) 傷 性 休 克,【處理原則】 補充血容量、止痛、急救處理、手術(shù)、預(yù)防感染?！咀o理措施】 1、心理支持 2、妥善固定、緩解疼痛 3、鎮(zhèn)痛護理 4、監(jiān)測血糖,【病因病理】 繼發(fā)于G－桿菌為主的感染，如嚴(yán)重膽道感染、腹 膜炎、敗血癥、絞窄性腸梗阻

24、、氣性壞疽、大面積 燒傷并感染等，又稱內(nèi)毒素性休克。全身炎癥反應(yīng)綜合癥：①T＞38℃或＜36℃ ②心率＞90次/分 ③R＞20次/分或過度通氣 ④WBC＞12×109或＜4×109或未成熟白細(xì)胞＞10%,第三節(jié) 感染性休克,1、低排高阻型休克：（低動力型、冷型休克） 重癥Ｇ－感染，外周血管收縮、阻力↑、微循環(huán) 瘀

25、滯、通透性↑、滲出↑、血容量和心排出量↓2、高排低阻型休克：（高動力型、暖型休克） Ｇ＋感染，外周血管擴張、阻力↓、心排出量正 常或↑。,【病理生理與分類】,（一）低排高阻型（低動力型） 躁動、淡漠、面色蒼白、發(fā)紺、花斑樣、皮膚濕冷 T↓、脈速弱，CVP↓ 、BP↓、脈壓差↓（30mmHg) 尿少（25ml）（二）高排低阻型（高動力型） 神志清晰、疲乏、皮膚潮紅，干燥，溫暖、呼吸急 促，CVP↑ BP↓脈壓差

26、↑,【 臨 床 表 現(xiàn) 】,,【處理原則】 （一）補充血容量（二）控制感染（清除病灶、支持、抗生素） （三）糾正酸中毒（四）應(yīng)用血管活性藥（五）應(yīng)用皮質(zhì)激素 （六）保護重要臟器【護理措施】 1、采集標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)：寒戰(zhàn)、高熱 2、給氧,【 小結(jié) 】,休克是指有害因素作用于機體，導(dǎo)致有效循環(huán)血量↓，微循環(huán)障礙、組織灌流↓，細(xì)胞代謝紊亂功能損害為共同特點的病理生理改變的危急綜合征。外科最常見有低血容量性、感染性。根據(jù)

27、休克的病理變化，臨床可分為休克早期、休克期休克晚期。其主要表現(xiàn)為BP↓、 P↑R↑U↓皮膚濕冷、意識障礙等。處理原則：最基本措施是補充血容量、控制原發(fā)病、糾正酸中毒、應(yīng)用血管活性藥物、應(yīng)用皮質(zhì)激素、維護重要器官功能防治感染。同時注意護理：安置合適體位、觀察生命體征、吸氧、保暖、防止并發(fā)癥的發(fā)生。,【 思考題 】,1、名詞解釋：休克、CVP2、休克時微循環(huán)有何變化？3、休克的處理原則？5、引起低血容量休克的原因？如何處理？6、何謂

28、“冷休克”、“暖休克”？各有何特點？7、休克病人護理措施有哪些？,【 例 題 】,1、休克時病人的體位：…………….（ ） A、半坐位 B、頭低足高位 C、頭高足低位 D、中凹位2、關(guān)于休克的病情觀察，下列哪項不正確？（ ） A、精神狀態(tài)反映腦灌流情況 B、肢體的溫度、色澤反映體表灌流情況 C、成人尿量＞

29、15ml/h，說明組織灌注良好 D、中心靜脈壓正常值為5~12cmH2O,【 例 題 】,3、搶救休克使用血管擴張劑的前提是……（ ） A、血壓不低于60mmHg B、心功能基本正常 C、血容量基本補足 D、先使用血管收縮劑4、關(guān)于失血性休克的監(jiān)測，正確的是…………( ) A、血壓低于90/60mmHg B、脈壓高于40mmHg C、CVP低于5cmH2O