第二章 角移業(yè)務(wù)學習

1、,角膜移植患者的護理,五病區(qū).姚丹,,,學習內(nèi)容,1、角膜的解剖與生理2、角膜移植術(shù)的定義3、角膜移植術(shù)的種類4、角膜移植術(shù)適應(yīng)癥5、角膜移植術(shù)后并發(fā)癥6、角膜移植術(shù)護理要點,解剖及生理,,1、形態(tài)：角膜占眼球表面1/6，透明，向前呈半球形突出，呈橫橢圓形組織；周邊曲率半徑逐漸增大；橫徑約為11.5~12mm，縱徑約10.5~11mm，中央厚度約為0.5mm，邊緣厚度約為1mm,2、正面觀：角膜中央部與瞳孔對應(yīng)的范圍稱為

2、瞳孔區(qū)，瞳孔區(qū)的中央稱為前極部；瞳孔區(qū)以外的部分稱為周邊區(qū)，邊緣與鞏膜延續(xù)的部分稱為角鞏膜緣,3、組織學分5層：上皮細胞層、前彈力層、基質(zhì)層、后彈力層、內(nèi)皮細胞層。其中上皮細胞層和后彈力層可再生。后彈力層對機械損傷抵抗力差，對化學和病理損傷抵抗力較高，且與基質(zhì)層和角膜內(nèi)皮層鏈接不緊密，在外傷或某些病理條件下，可能發(fā)生后彈力層膨出脫離。,,,1.0,,,,,基質(zhì)層,前彈力層,后彈力層,淚 膜,角膜上皮層,角膜內(nèi)皮層,,主要生理

3、功能,1、維持眼球完整2、保護眼內(nèi)容物3、透過光線并參與屈光4、感知環(huán)境及外界刺激5、滲透作用等,定 義,角膜移植術(shù)：是用透明的異體角膜材料，替換病變的不透明角膜，以達到增視、治療某些角膜病和改善外觀的目的。因為角膜本身不含血管，處“免疫赦免”地位，是異體移植效果最好的一種手術(shù)。該手術(shù)為目前同種器官移植中成功率最高的一種，手術(shù)成功率高達80~90%,角膜材料大多取自新鮮尸體（供體），取出時間越早越好，南方氣溫較高，以不

4、超過死后4小時為宜，角膜上皮完整，基質(zhì)透明，厚度不變者為佳，如將新鮮角膜材料經(jīng)保存液或深低溫（逐漸降溫）特殊處理，則可保持數(shù)天或數(shù)周后待用。角膜取出后必須經(jīng)過檢測處理才能使用。角膜移植能否成活、不被排斥而保持透明，取決于多種原因，同種異體組織間的相容性抗體，占有重要地位，受主角膜本身的條件和手術(shù)技巧，也在很大程度上影響著角膜移植的最終結(jié)果。,分 類,全層（穿透性）角膜移植術(shù),板層角膜移植術(shù),人工角膜移植術(shù),全層（穿透性）角膜移植

5、術(shù),以全層透明角膜代替全層混濁角膜,適應(yīng)癥包括中央性角膜白斑、角膜變性、圓錐角膜、頑固性角膜炎或潰瘍及角膜穿孔等。按其手術(shù)目的可分為光學性、治療性、美容性等方面。 光學性角膜移植術(shù)常見的適應(yīng)癥為：圓錐角膜、各種原因所致的角膜瘢痕、各種角膜營養(yǎng)不良、各種原因所致的角膜內(nèi)皮細胞功能衰竭。 治療性角膜移植術(shù)的適應(yīng)癥為：化膿性角膜潰瘍、眼化學傷、蠶蝕角膜潰瘍、角膜邊緣變性等。,,,,,板層角膜移植術(shù),是一種部分厚度的角膜移植。

6、手術(shù)時切除角膜前面的病變組織，留下底層組織作為移植床。移植床通常很薄，甚至僅留后彈力層和內(nèi)皮層。故凡角膜病變未侵犯角膜基質(zhì)深層或后彈力層，而內(nèi)皮生理功能健康或可復原者，均可行板層角膜移植術(shù)。 臨床常用于：中淺層角膜斑翳或角膜營養(yǎng)不良性混濁，進行性角膜炎或潰瘍、角膜瘺、角膜腫瘤，以及一些條件差不能作穿透性角膜移植的眼球，為改良角膜條件先作板層移植。,,,人工角膜移植術(shù),是用透明的醫(yī)用高分子材料制成的特殊光學裝置，通過手術(shù)將它植

7、入角膜組織中，以取代部分角膜瘢痕組織，而重新恢復視力的一種手術(shù)方法。 由于角膜組織對人工合成材料的排異反應(yīng)等問題尚未最后解決，遠期效果不佳，常造成移植處的房水滲漏及移植片的脫落，故目前尚不可能廣泛應(yīng)用。 現(xiàn)階段人工角膜僅適用于患各種嚴重角膜疾患后的雙目失明，特別是嚴重的化學燒傷引起的全角膜白斑和多次角膜移植術(shù)失敗，無法再做其他手術(shù)者,,,術(shù)后并發(fā)癥1,,排斥反應(yīng)：所有移植他人的組織都有可能出現(xiàn)排斥反應(yīng)。一般表現(xiàn)為

8、睫狀充血、眼痛突然視力下降、角膜移植片混濁。,前房出血：出現(xiàn)前房出血時應(yīng)囑患者限制活動、半坐臥位休息。少量出血時應(yīng)用敷料包封術(shù)眼，出血量較多則包封雙眼，以限制眼球運動。全身使用止血劑使眼壓恢復正常,淺前房：發(fā)生淺前房的主要原因為切口滲漏。若創(chuàng)口較?。?mm），尤其是對合不佳，傷口間有虹膜組織嵌頓者，包扎無效，應(yīng)及時采取創(chuàng)口修補術(shù)。使用脫水劑恢復前房。,,,術(shù)后并發(fā)癥2,,眼部感染：是最嚴重的術(shù)后并發(fā)癥，常于術(shù)后1~3個月出現(xiàn)，

9、其原因多數(shù)為患者抵抗力差，眼部大量使用抗生素、皮質(zhì)類固醇藥物，引起二重感染所致。角膜縫線松脫術(shù)后屈光不正繼發(fā)性青光眼等,,,,護理問題,1、焦慮2、感知障礙3、知識缺乏4、舒適的改變5、有受傷的危險6、潛在并發(fā)癥：感染7、潛在并發(fā)癥：排斥反應(yīng),,,術(shù)前護理要點,●按內(nèi)眼手術(shù)護理常規(guī)　　●心理護理：護士要理解病人焦慮、緊張的心情，以和藹的態(tài)度、通俗易懂的語言向患者及家屬介紹病情、手術(shù)目的、治療效果及手術(shù)配合知識，

10、解除思想顧慮以積極配合治療　　●縮瞳：穿透性角膜移植術(shù)前縮瞳可減少做角膜環(huán)鉆植孔時損傷晶體的危險，也有利于做移植床時的中央定位，還有利于術(shù)畢注氣或注液以重建前房?！　　窠笛蹓海簽槭剐g(shù)中眼壓穩(wěn)定，術(shù)前要降眼壓，使手術(shù)過程不出現(xiàn)晶狀體虹膜隆起，保證手術(shù)順利進行，術(shù)前充分降低眼壓、軟化眼球，是穿透性角膜移植手術(shù)成功的關(guān)鍵之一。　(注意：角膜有穿孔可能及已穿孔者沖洗結(jié)膜囊是勿翻眼瞼，動作輕柔),,,術(shù)后護理要點1,●按內(nèi)眼手術(shù)護理

11、常規(guī)　　 ●休息與活動：術(shù)后多休息，減少眼球運動，避免頭部用力及術(shù)眼碰傷，協(xié)助生活護理。術(shù)后三日宜取仰臥位，以促進植片與植床結(jié)合 ●飲食護理：予以易消化、營養(yǎng)豐富食物，避免進食過硬及辛辣刺激性食物，以免咀嚼肌過度運動影響切口愈合。　　 ●病情觀察：1、術(shù)后每天換藥，一般雙眼包扎2~3天，以促進植片與植床結(jié)合（板層角移因縫線較少，包扎時間可視病情延長至5~7天）。觀察繃帶有無松脫或過緊，敷料有無滲血滲液

12、。2、眼壓觀察：觀察術(shù)眼有無眼脹眼痛，頭痛、惡心、嘔吐等，監(jiān)測眼壓情況。3、角膜移植片的觀察：觀察移植片是否透明，切口對合情況，植片及縫線是否在位。,,,術(shù)后護理要點2,用藥護理:　　1、遵醫(yī)囑用藥：抗生素的應(yīng)用視病情而定，一般全身用藥2~3天。糖皮質(zhì)激素靜滴3~5天，逐漸減量，10天后改生理量口服1~3個月（真菌感染者、糖尿病人慎用）一周后視情況應(yīng)用免疫抑制劑（環(huán)孢素、他克莫司）、角膜上皮營養(yǎng)劑、非甾體消炎藥等。針對不同

13、感染的原發(fā)病繼續(xù)使用有效的抗感染藥物。化膿性角膜潰瘍術(shù)后虹膜反應(yīng)較重，應(yīng)予以散瞳藥，以避免虹膜后粘連?！　?、用藥過程觀察藥物不良反應(yīng)　　3、眼部上藥動作要輕柔，避免加壓眼球，注意無菌操作，滴眼瓶口及眼膏軟管口不能碰到角膜植片，因角膜知覺未恢復。,,,術(shù)后護理要點3,健康指導·術(shù)眼繃帶加壓包扎的目的：為促進植片與植床平整愈合、減少植片與植床間界面疤痕，術(shù)后需繃帶加壓。·多閉目休息，減少瞬目，保持眼部清潔

14、，勿用力擠眼及用手揉眼·外出戴防護鏡，避免頭部用力及碰撞術(shù)眼·最好禁止游泳，以防感染；避免日曬、眼部熱敷，保護角膜植片·保持大便通暢，勿用力排便，養(yǎng)成定時大便的習慣·少去公共場所，注意保暖，預(yù)防上呼吸道感染，尤其是病毒性角膜病變的患者，易導致病情反復發(fā)作。,,,術(shù)后護理要點４,建議全休三個月，術(shù)后一年內(nèi)避免重體力勞動和劇烈運動·出院后遵囑用藥，注意點眼時動作輕柔，避免加壓眼球，

15、不能 碰到角膜移植片；滴眼劑宜放陰涼避光處·定期復診：出院一周復診，以后遵囑隨診·角膜排斥反應(yīng)沒有時間限定，如出現(xiàn)眼紅、眼痛、視力下降、 角膜移植片混濁等情況，應(yīng)及時就診·生育指導：應(yīng)用激素或免疫抑制劑期間或停藥后半年不宜生育。,,,,,,·,知識拓展,●角膜移植術(shù)后的處理和自我保健對角膜移植成功非常重要。 ●角膜移植術(shù)后約４天～１周可出院（視植片與植床結(jié)合情況，角膜縫

16、線是否在位）因角膜移植術(shù)的免疫排斥反應(yīng)問題是導致術(shù)后失敗的主要原因，故病人出院后還需繼續(xù)用藥治療（激素類、非甾體類消炎藥、免疫抑制劑、角膜上皮營養(yǎng)劑、角膜上皮營養(yǎng)劑等）。由于這些藥物的副作用較多，因此用藥時間、方法和劑量要嚴格按醫(yī)囑執(zhí)行，不能隨意加減，更不能隨意停藥，以防激素反跳等不良反應(yīng)。 ●囑咐病人要按時復診，尤其是出院早期應(yīng)每周一次；若病情無特殊，一個月后可每月一次，待角膜縫線拆除后，每三個月復查一次，如有特殊情況