二月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)甲亢

1、甲狀腺功能亢進(jìn)癥（Hyperthyroidism）,定義：甲狀腺激素分泌過(guò)多而引起的臨床綜合征,甲狀腺功能亢進(jìn)癥,病因：甲狀腺激素產(chǎn)生過(guò)多：Graves病(毒性彌漫性甲狀腺腫)多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫甲狀腺腺瘤，腺癌垂體性甲亢下丘腦病變,甲狀腺功能亢進(jìn)癥,病因：甲狀腺破壞慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎(橋本氏甲狀腺炎，Hashimoto’ thyroditis)亞急性甲狀腺炎其他醫(yī)源性,Graves ?。℅D）的發(fā)病機(jī)制,

2、遺傳易感性環(huán)境因素自身免疫性疾病免疫調(diào)控紊亂Th/Ts細(xì)胞功能失衡，產(chǎn)生自身抗體，如TRAb（TSH受體抗體）,臨床表現(xiàn),高代謝癥群彌漫性甲狀腺腫大甲亢眼癥浸潤(rùn)性皮膚病變,甲狀腺激素的生理作用,氧化產(chǎn)熱及溫度調(diào)節(jié)影響全身各器官：心血管、胃腸道等促進(jìn)各種物質(zhì)代謝：糖、蛋白質(zhì)、脂肪等,一. 高代謝癥群,皮膚潮熱多汗怕熱皮膚紅潤(rùn)，潮濕低熱,一. 高代謝癥群,(一)心血管系統(tǒng)：心悸，睡眠時(shí)心率>85次/分(特征

3、性表現(xiàn))竇性、室上性心動(dòng)過(guò)速或房顫脈壓差增大第一心音亢進(jìn)，收縮期雜音甲亢性心臟?。?房顫、心衰或心絞痛、心影擴(kuò)大,,,一. 高代謝癥群,(二)消化系統(tǒng)：善饑多食，體重減輕大便不成形，可有腹瀉惡心、嘔吐、腹痛可能是危象先兆嚴(yán)重者肝損，低蛋白血癥、黃疸,一. 高代謝癥群,(三)神經(jīng)系統(tǒng)：情緒激動(dòng)，易怒，失眠雙手細(xì)震顫、腱反射亢進(jìn)嚴(yán)重者精神異常,一. 高代謝癥群,(四)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)(1)甲亢性肌病中年

4、男性居多肌無(wú)力，肌萎縮，以四肢近端肌肉為甚起病緩慢，進(jìn)行性發(fā)展,一. 高代謝癥群,(四)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)(2)周期性麻痹：以東方國(guó)家多見(jiàn)男性較多可能與鉀代謝紊亂有關(guān)(低血鉀)松弛型麻痹，以下肢最多見(jiàn)嚴(yán)重者四肢、呼吸肌麻痹,,一. 高代謝癥群,(四)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)(3)重癥 肌無(wú)力甲亢伴重癥肌無(wú)力：發(fā)病率 ~1%重癥肌無(wú)力伴甲亢：發(fā)病率3~6％以眼肌和延髓肌無(wú)力最常見(jiàn)表現(xiàn)面部肌肉無(wú)力、咀嚼、吞咽、說(shuō)話功能障礙,一. 高代

5、謝癥群,(五)生殖和內(nèi)分泌系統(tǒng)：月經(jīng)紊亂男性乳房發(fā)育(七）造血系統(tǒng)：中性粒細(xì)胞、白細(xì)胞總數(shù)降低淋巴細(xì)胞正?；蛟龈?,一. 高代謝癥群,(八)代謝變化蛋白質(zhì)代謝：合成和分解都增強(qiáng)，以分解代謝為主糖代謝：糖耐量異常，餐后高血糖，甚至糖尿病脂代謝：合成和分解都增強(qiáng)，分解超過(guò)合成,,二.彌漫性甲狀腺腫大,甲狀腺腫大程度不一雙側(cè)、彌漫性、隨吞咽活動(dòng)質(zhì)地軟而韌、表面光滑可能有結(jié)節(jié)可聞及血管雜音,三.甲亢眼癥(orb

6、itopathy),(一)良性突眼(非浸潤(rùn)性突眼)僅有眼癥：凝視癥瞬目減少癥上瞼攣縮癥眼瞼顫動(dòng)癥皺額減退癥輻輳無(wú)能癥,三.甲亢眼癥,(二).惡性突眼(浸潤(rùn)性突眼)見(jiàn)于50％的病例，與病程、甲亢嚴(yán)重程度無(wú)關(guān),四.浸潤(rùn)性皮膚病變(infiltrative dermopathy),多見(jiàn)于脛前、足背皮膚厚而硬，酷似橘皮,診 斷,病因診斷,GD甲亢癥狀＋生化＋TRAb 陽(yáng)性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢或甲狀腺腫瘤亞甲炎：

7、攝碘率降低喬本氏甲狀腺炎伴甲亢：TPOAb、TGAb升高,鑒別診斷,單純性甲狀腺腫：甲亢癥狀，抗體陰性神經(jīng)癥：除神經(jīng)、精神癥外，無(wú)其他甲亢癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查異常其他：嗜鉻細(xì)胞瘤、結(jié)核、風(fēng)心、眶內(nèi)腫瘤,治 療,一. 甲狀腺功能亢進(jìn)的治療(一) 抗甲狀腺藥物治療(二) 同位素治療(三) 手術(shù)治療,治 療,一.甲狀腺功能亢進(jìn)的治療(一). 抗甲狀腺藥物硫脲類(丙基硫氧嘧啶，Propylthiour

8、acil，PTU) 和 咪唑類(他巴唑，Tapazole),ATD的作用機(jī)制,抑制甲狀腺激素的合成抑制T4向T3的轉(zhuǎn)化：PTU一定的免疫抑制作用,,,治 療,一.甲狀腺功能亢進(jìn)的治療(一).抗甲狀腺藥物適應(yīng)癥：病情輕，甲狀腺輕、中度腫大青少年、兒童、新生兒甲亢嚴(yán)重突眼，合并妊娠術(shù)前準(zhǔn)備、同位素治療前后的輔助治療,治 療,一.甲狀腺功能亢進(jìn)的治療(一).抗甲狀腺藥物反指癥：對(duì)藥物過(guò)敏甲狀腺特別腫

9、大難以長(zhǎng)期服藥或隨訪腺瘤引起的甲亢哺乳婦女,治 療,一.甲狀腺功能亢進(jìn)的治療(一).抗甲狀腺藥物劑量、療程和療效分3個(gè)階段：控制階段減量階段維持階段,治 療,一.甲狀腺功能亢進(jìn)的治療(一).抗甲狀腺藥物副作用：白細(xì)胞減少癥和粒細(xì)胞缺乏癥：用藥后4～8周逐漸或突發(fā)咽痛、發(fā)熱,治 療,一.甲狀腺功能亢進(jìn)的治療(一).抗甲狀腺藥物副作用：白細(xì)胞減少癥和粒細(xì)胞缺乏癥：用藥初期嚴(yán)密觀察

10、白細(xì)胞及其分類必須停藥指征：WBC< 3X109/L ，中性<50% (絕對(duì)計(jì)數(shù)< 1.5X109/L)抗生素、激素、升白藥、集落刺激因子治療今后手術(shù)或同位素治療,治 療,一.甲狀腺功能亢進(jìn)的治療(一).抗甲狀腺藥物副作用：皮疹：用藥初期減少劑量加用抗組胺藥或脫敏治療,治 療,一.甲狀腺功能亢進(jìn)的治療(一).抗甲狀腺藥物副作用：肝臟損害血管炎,治 療,一.甲狀腺功能亢進(jìn)

11、的治療(一).抗甲狀腺藥物按需加用左甲狀腺素片癥狀緩解，突眼或甲狀腺腫大加重時(shí),治 療,其他抗甲狀腺藥物：?-受體阻滯劑控制交感興奮癥狀阻斷T4向T3的轉(zhuǎn)化哮喘、心衰、AVB 禁用地塞米松：抑制T4向T3的轉(zhuǎn)化和免疫抑制鋰鹽：抑制甲狀腺激素的分泌,治　療,一.甲狀腺功能亢進(jìn)的治療(一).抗甲狀腺藥物復(fù)發(fā): 復(fù)發(fā)率較高停藥指征：療程足臨床癥狀全部消失，生化指標(biāo)長(zhǎng)期正常藥物劑量小抗體陰性,治

12、 療,一. 甲狀腺功能亢進(jìn)的治療(一) 抗甲狀腺藥物治療(二) 同位素治療(三)手術(shù)治療,治 療,一.甲狀腺功能亢進(jìn)的治療(二).同位素治療適應(yīng)征：中度甲亢，年齡25歲以上藥物過(guò)敏不宜手術(shù),治 療,一.甲狀腺功能亢進(jìn)的治療(二).同位素治療反指征：妊娠、哺乳婦女年齡低于25歲嚴(yán)重心、肝、腎功能衰竭，活動(dòng)性結(jié)核白細(xì)胞<3X109/L,嚴(yán)重浸潤(rùn)性突眼甲亢危象甲狀腺不能攝碘,治

13、 療,一. 甲狀腺功能亢進(jìn)的治療(一) 抗甲狀腺藥物治療(二) 同位素治療(三) 手術(shù)治療,治 療,一.甲狀腺功能亢進(jìn)的治療(二).手術(shù)治療適應(yīng)征：中、重度甲亢，長(zhǎng)期服藥無(wú)效，停藥復(fù)發(fā)有壓迫癥狀胸骨后甲狀腺腫結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢,治 療,一.甲狀腺功能亢進(jìn)的治療(二).手術(shù)治療反指征：較重的浸潤(rùn)性突眼不能耐受手術(shù)妊娠早期和晚期,治 療,二.突眼的治療(一)局部治療(二

14、)全身治療：低鹽、利尿　甲狀腺片突眼3級(jí)以上，可用強(qiáng)的松其他：免疫抑制劑、生長(zhǎng)抑素、手術(shù)或球后放療,甲狀腺功能亢進(jìn)危象,定義：在甲亢未得到治療，或雖治療但病情未得到控制的情況下，因某種應(yīng)激使病情加重，達(dá)到危及生命的狀態(tài)。,甲狀腺功能亢進(jìn)危象,誘因：外科危象：大大減少內(nèi)科危象：感染 驟?？辜谞钕偎幬锿凰刂委?過(guò)度擠壓甲狀

15、腺腦血管意外 酮癥酸中毒激動(dòng) 外傷非甲狀腺手術(shù),?,?,?,?,甲狀腺功能亢進(jìn)危象,臨床表現(xiàn)：各種甲亢表現(xiàn)進(jìn)一步加重高熱(39℃以上)嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)速(HR > 140次/分)神志改變多臟器受損甲狀腺激素的增加不十分突出,甲狀腺功能亢進(jìn)危象,治療原則：抑制甲狀腺激素的合成、釋放拮抗甲狀腺激素的外周作用逆轉(zhuǎn)失代償機(jī)

16、制去除、治療誘因支持全身,甲狀腺功能亢進(jìn)危象,治療：一. 針對(duì)甲狀腺的治療(一).抑制新激素的合成：PTU 600～1000mg P.O負(fù)荷200 ～ 250mg，q4h P.O,甲狀腺功能亢進(jìn)危象,治療：一. 針對(duì)甲狀腺的治療(二).抑制新激素的釋放：Lugol’s液 8滴 q6h需在應(yīng)用抗甲狀腺藥物后1小時(shí)才能應(yīng)用,甲狀腺功能亢進(jìn)危象,治療：二. 針對(duì)甲狀腺激素外周作用的治療?-受體阻滯劑大劑量地塞米松血