第十七章 偏癱運動

1、偏癱運動功能評定,,,偏癱是最常見的障礙之一，可見于腦卒中、腦外傷等多種疾病和外傷。盡管各種疾病和外傷的診斷和臨床處理方法不同，但其造成的偏癱的功能評定方法是相同的，通稱為偏癱的運動功能評定。,第一節(jié) 偏癱患者的異常運動模式,偏癱患者會出現(xiàn)一些釋放癥狀，如肌張力增高、腱反射亢進、病理征、異常姿勢反射、聯(lián)合反應(yīng)、共同運動和痙攣模式等。了解這些釋放癥狀，對偏癱的正確評定和康復(fù)治療非常重要。,一、中樞性癱瘓的本質(zhì),周圍性癱瘓又稱遲緩性癱瘓或軟

2、癱，表現(xiàn)為肌張力減低，腱反射減低或消失，無病理反射，肌萎縮出現(xiàn)早而且明顯。其癱瘓的恢復(fù)過程是肌力不斷改善的量變過程。隨著肌力的增強，其功能活動也隨之改善。中樞性癱瘓又稱痙攣性癱瘓或硬癱，表現(xiàn)為脊髓休克期過后出現(xiàn)肌張力增高和痙攣，腱反射亢進和病理反射，肌群間協(xié)調(diào)異常，出現(xiàn)聯(lián)合反應(yīng)、共同運動和異常運動模式等，久后可出現(xiàn)廢用性肌萎縮。,二、姿勢反射,（一）靜位性反射靜位性反射主要由迷路、頸肌和關(guān)節(jié)本體感受器的傳入沖動引起，當頭部的空間位置

3、發(fā)生改變以及頭部與軀干相對位置發(fā)生改變時，可以反射性地改變軀體肌肉的緊張性。這種反射也叫體位反射（position reflex），包括迷路緊張性反射和頸緊張性反射，其作用是維持身體呈一定的體位如立位、坐位、臥位。頸和迷路緊張性反射不僅影響肢體的姿勢，也影響肌牽張反射，主要是影響慢伸肌的牽張反射。緊張性反射主要包括緊張性迷路反射（tonic labyrinthine reflex，TLR）、緊張性頸反射（tonic neck refl

4、ex, ATNR）、緊張性腰反射等。,,（二）平衡運動性反射平衡運動性反射由調(diào)整反應(yīng)（righting reaction）、保護性伸展反應(yīng)（protective extension）及平衡反應(yīng)（equilibrium reaction）等一系列的反射組成。由于調(diào)整反應(yīng)的感覺輸入來自迷路器官、頸本體感受器和軀干、四肢的皮膚肌肉以及視覺，所以也相應(yīng)的有迷路調(diào)整反射、頸調(diào)整反射、作用于頭部的身體調(diào)整反射、作用于軀體的身體調(diào)整反射和視覺調(diào)整反

5、射等。除了視覺調(diào)整反射的中樞位于大腦皮層外，所有的調(diào)整反射中樞均位于延髓和中腦。平衡運動性反射的作用是使機體恢復(fù)頭及身體在運動時的正常位置。,三、聯(lián)合反應(yīng)和運動,（一）聯(lián)合反應(yīng)聯(lián)合反應(yīng)（associated reaction）是指當身體某一部位進行抗阻力運動或主動用力時，誘發(fā)患側(cè)肌群不自主的肌張力增高或出現(xiàn)運動反應(yīng)。（二）聯(lián)合運動聯(lián)合運動（associated movement）是正常人隨意運動時出現(xiàn)的正常的、無意識的姿勢調(diào)整，可

6、改善該隨意運動的完成質(zhì)量。,四、共同運動,共同運動（synergy movement）是指偏癱患者期望完成某項患肢活動時引發(fā)的一種隨意活動。共同運動是脊髓水平的原始粗大運動，是脊髓中支配屈肌的神經(jīng)元和支配伸肌的神經(jīng)元之間的交互抑制（reciprocal inhibition）關(guān)系失衡的表現(xiàn)。,,正常的選擇性肌肉活動是受本體感受性反饋調(diào)節(jié)的運動皮層控制的運動。嬰兒出生時，機體處在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中較低級中樞的控制下，因此，嬰兒的活動與正常成

7、人不同，有許多多余的動作。但是，這種低級中樞的控制是不隨意性反射活動和姿勢的基礎(chǔ)。原始的姿勢反射主要包括肌張力及其在各肌群分布的變化，肌張力及其分布的改變影響著姿勢和運動。機體能夠通過姿勢反射自動地、機械地對姿勢改變做出反應(yīng)。由于低級中樞的成熟和整合促進了較高級中樞的發(fā)展。而高級中樞對運動的控制主要是抑制性調(diào)節(jié)。,,因此，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)高級中樞的控制下，粗大運動被整合成為有目的的定向運動。嬰兒發(fā)育到成人階段，其原始的姿勢反射經(jīng)過高級中樞

8、的調(diào)整已發(fā)生了變化。但是，當中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后，這些原始的姿勢反射會以更加夸張的形式重現(xiàn)。由于較高級中樞受損，低級運動中樞失去了高級中樞的抑制作用，使受其控制的反射釋放出來，引起行為活動的異常，多表現(xiàn)為肌張力增高，甚至痙攣，在進行任何活動時都不能選擇性地控制所需的肌群，而是以一種固定的模式（即共同運動模式）來運動。,五、痙攣模式與特定姿勢,（一）典型的痙攣模式痙攣是上運動神經(jīng)元損傷的特征之一，腦卒中偏癱患者的患側(cè)諸肌均有不同程度的痙攣

9、，因此患者的姿勢和運動都是僵硬而典型的，上肢表現(xiàn)為典型的屈肌模式（或稱屈肌優(yōu)勢），下肢表現(xiàn)為典型的伸肌模式（或稱伸肌優(yōu)勢）。但下肢長期處于屈曲位的患者可表現(xiàn)為屈肌模式。,,（二）被動擺放時的特定姿勢若將正常人的肢體（或頭、軀干）擺放于某一位置，該肢體（或頭、軀干）會不知不覺地立即做出反應(yīng)，調(diào)節(jié)肌張力，活躍有關(guān)肌群，到達并保持要求的位置。治療師會覺得擺放該肢體很容易，活動流暢、穩(wěn)定、準確。,,仰臥位時，治療師能將正常人的下肢在其關(guān)節(jié)活動

10、度的范圍內(nèi)放置于任何位置。如將被試者髖關(guān)節(jié)放于屈曲位，其髖部屈肌選擇性活動能維持這個位置。此時，他可以使該腿膝關(guān)節(jié)伸肌主動收縮而伸膝，踝關(guān)節(jié)主動背屈。如果將有一些主動活動的偏癱患者的患側(cè)下肢置于同樣位置，則患腿會呈現(xiàn)出完全的屈肌共同運動模式。在患髖屈曲的同時，患膝不能主動伸展，患側(cè)踝關(guān)節(jié)不能主動背屈。如果患者試圖努力伸膝，則髖部也伸展，足跖屈，表現(xiàn)出伸肌共同運動模式而不能完成選擇性關(guān)節(jié)活動。,,站立時，治療師若將手放在患側(cè)肩部，向前向下

11、壓，使患者軀干前屈（屈髖），因為重心前移，踝跖屈力量增加，誘發(fā)下肢伸肌共同運動模式；為維持重心穩(wěn)定，軀干伸肌活動增強，故軀干及髖關(guān)節(jié)屈曲抵抗增加，軀干屈曲困難。,第二節(jié) 偏癱運動功能評定,Brunnstrom評價法Bobath評價法MAS上田敏法Fugl－Meyer評價法其他,一、Brunnstrom 偏癱六階段分級法,,,,Brunnstrom運動評價表,,,二、上田敏評定法,上田敏認為Brunnstrom評價法正確地把握了

12、腦卒中偏癱的恢復(fù)過程，判定標準基本明確，但是分級太粗，應(yīng)將其細分以便增加敏感性。為此，上田敏以Brunnstrom評價法為基礎(chǔ)設(shè)計了十二級評價法。BrunnstromⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、VI級分別相當于上田敏十二級評價法的0、（1、2）、（3、4、5、6）、（7、8）、（9、10、11）、12級。,三、Fugl-Meyer 評定法,瑞典學(xué)者Fugl-Meyer主要根據(jù)Brunnstrom的觀點，設(shè)計了定量化的Fugl-Meyer評價法并

13、于1975年發(fā)表，該量表是一種累加積分量表，專門用于腦卒中偏癱的評測。其內(nèi)容包括肢體運動、平衡、感覺、關(guān)節(jié)活動度和疼痛五項，共113個小項目，每個小項目分為三級，分別計0分、1分和2分，總分為226分，其中運動功能積分為100分（上肢66分、下肢34分），平衡14分，感覺24分，關(guān)節(jié)活動度44分，疼痛44分。大量的應(yīng)用研究顯示Fugl-Meyer評價法敏感、可靠，目前已成為應(yīng)用最多的評價方法。,,,簡化Fugl-Meyer運動功能評分法

14、,,,,,,,,,,,,,,,,,,四、Rivermead 運動指數(shù),Rivermead 運動指數(shù)（Rivermead mobility index）由英格蘭 Rivermead 康復(fù)中心在原有的運動評估（the Rivermead motor assessment）基礎(chǔ)上，并參考其他定量評估方法修訂而成的，共有15項，除了1項需要觀察外，其他各項通過詢問即可，全部評估只需要幾分鐘。其有較好的可信度，與其它評測方法高度相關(guān)，但從嚴格意義

15、上來看，其主要是能力評測。盡管本方法簡便，但應(yīng)用較少。,五、偏癱手的功能評定,實用手、輔助手和廢用手的評定方法實用手（functional hand）是指雖然上肢和手有功能障礙，但患手單獨或與另一只手配合，保持著實用的功能。輔助手（assistive hand）是指因存在上肢和手的功能障礙，患手的功能不充分，但保持著輔助另一只手的能力。廢用手（nonfunctional hand）是指因存在上肢和手的功能障礙，使患手喪失了單獨或輔

16、助另一只手的功能。,,1.偏癱患者實用手、輔助手和廢用手的評定方法之一 實用手：①右（利手）：能寫出能讀的字；進餐時能較正常地使用筷、匙、刀、叉。②左：進餐時不集中注意力也能端端正正地拿住飯碗。 輔助手：運用上達不到實用手的水平，但靠自身力量能抓東西、固定物品和釋放。,,不完全殘廢手：達不到上述兩者的水平，但有下述可能：①可用伸不開手的拳頭壓住桌上的物品，如壓住紙讓健手寫字或壓住菜讓健手切等；②能用手將放在腹部前方桌子上的物品撥

17、向腹部，并將之固定在患手和腹部之間；③被動掰開伸不開手指的患手，在其中塞入東西能持住。完全殘廢手：自動、被動動作完全無效。,,2.偏癱患者實用手、輔助手和廢用手的評定方法之二 患者按規(guī)定逐項完成以下5個動作：①健手在患手的幫助下剪開信封；②用患手在空中拿住錢包，健手從錢包中取出硬幣，包括拉開、合上拉鏈；③用患手把傘在空中垂直支撐10秒鐘以上；④患手用未經(jīng)改造的大剪指甲刀（長約10厘米）剪健手指甲；⑤用患手系健

18、側(cè)襯衫袖口的鈕扣。根據(jù)動作完成情況進行綜合評價，確定手的能力級別，包括廢用手、輔助手C、輔助手B、輔助手A、實用手B、實用手A六個能力水平。為了使評價更加準確，提高可比性，評價工具必須專用。,六、肩關(guān)節(jié)半脫位的評定,肩關(guān)節(jié)半脫位（Glenohumeral subluxation,簡稱GHS），又稱不整齊肩（Malaligned shoulder），在偏癱患者中很常見。表現(xiàn)為肱骨頭在關(guān)節(jié)盂下滑，肩峰與肱骨頭之間出現(xiàn)明顯的凹陷。GHS

19、可能與偏癱患者的肩痛有關(guān)，可合并臂叢神經(jīng)損傷，是上肢預(yù)后差的標志。,（一） 肩關(guān)節(jié)半脫位的機制,肩關(guān)節(jié)是由肩胛骨的關(guān)節(jié)盂和肱骨頭構(gòu)成的球窩關(guān)節(jié)。關(guān)于盂小而淺，肱骨頭呈半球形，面積為關(guān)節(jié)盂的3～4倍，約2/3的肱骨頭位于肩關(guān)節(jié)窩之外，這雖然有利于肩關(guān)節(jié)做各個方向的、全關(guān)節(jié)活動度的運動，但肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性下降。喪失的穩(wěn)定性由周圍肌組織、關(guān)節(jié)囊及韌帶部分地給予補償。,,偏癱患者肩關(guān)節(jié)半脫位的致因尚不十分清楚，目前主要考慮有如下幾個方面：1.以

20、岡上肌及三角肌后部為主的肩關(guān)節(jié)周圍肌肉的機能低下 以三角肌，尤其是岡上肌為主的肩關(guān)節(jié)周圍起穩(wěn)定作用的肌肉癱瘓、肌張力低下被認為是肩關(guān)節(jié)半脫位最重要的原因。這些肌肉癱瘓后在上肢重量的牽拉下可產(chǎn)生肩關(guān)節(jié)半脫位。許多研究顯示肌張力低下的軟癱期患者其肩關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生率明顯高于痙攣期患者，隨著肌張力的逐漸提高，半脫位可隨之減輕或消失。,,2.肩關(guān)節(jié)囊及韌帶的松馳、破壞及長期牽拉所致的延長 在軟癱期關(guān)節(jié)囊及韌帶（以及肌肉內(nèi)結(jié)締組織）是保持肩關(guān)

21、節(jié)于正常位置的唯一組織。在本期半脫位多發(fā)生在病后第4周左右患者坐起活動后。推測肩關(guān)節(jié)半脫位系在上肢重量及/或外力的牽拉（尤其是長期牽拉）下，關(guān)節(jié)囊及韌帶遭到破壞，變的松馳、延長所致。肩關(guān)節(jié)半脫位隨著肌張力的恢復(fù)可出現(xiàn)不同程度的改善，在精神緊張及用力時通過聯(lián)合反應(yīng)的作用甚至可復(fù)位。不過一旦關(guān)節(jié)囊韌帶松馳延長，即使癱瘓完全恢復(fù)其在靜態(tài)坐位下仍可呈現(xiàn)半脫位，考慮這與已經(jīng)松馳的關(guān)節(jié)囊及韌帶不能恢復(fù)原來的張力，加之患者肩胛骨下旋，使肩關(guān)節(jié)處于相對

22、外展位，從而使固有的絞索機制難以發(fā)揮作用有關(guān)。,,3.肩胛骨周圍肌肉的癱瘓、痙攣及脊柱直立肌的影響等所致的肩胛骨向下旋轉(zhuǎn)。試驗顯示處于麻醉下的正常人，在外展上肢時也容易出現(xiàn)半脫位。推測肩關(guān)節(jié)半脫位的程度可能與肩胛骨下旋及肱骨相對外展的程度有關(guān)。但肩胛骨位置和肱骨外展與半脫位之間的關(guān)系尚有疑問。,（二）肩關(guān)節(jié)半脫位的診斷與評價,肩關(guān)節(jié)半脫位尚無公認的診斷標準與方法，目前臨床上多用觸診法、研究多用放射學(xué)方法。1．臨床方法（1）觸診法：患

23、者取靜態(tài)坐位,雙上肢自然地垂于體側(cè)。檢查者用示指觸診患側(cè)肩峰突起和肱骨頭之間的距離，以其間可容納的橫指數(shù)來表示脫位的程度。診斷標準為半橫指或一橫指。本方法靈敏度差。（2）人體測量學(xué)方法：用有刻度的兩腳規(guī)分別測量兩側(cè)肩峰突起與肱骨外上髁之間的距離。但上述解剖學(xué)標志準確地確定困難，且受人體測量學(xué)參數(shù)（如雙側(cè)肱骨長度有差異）的影響，易產(chǎn)生誤差。需同時測兩側(cè)以進行比較。,,2．放射學(xué)方法（1）二維法：患者取坐位，雙上肢自然垂于體側(cè)，以45&

24、#176;傾斜投射角拍雙側(cè)肩關(guān)節(jié)X光片。測量肱骨頭中心的水平延線與關(guān)節(jié)盂中心的水平延線間的垂直距離，做為脫位的程度。（2）三維法：患者坐在特制的轉(zhuǎn)椅上，以0°和45°投射角投射X線，所得數(shù)據(jù)資料經(jīng)計算機處理，從而確定肱骨頭相對于關(guān)節(jié)盂的真實空間位置。本方法可信度及準確性高，但設(shè)備昂貴，檢查及分析較復(fù)雜。在臨床上廣泛應(yīng)用困難。,,（3）肩峰肱骨頭間距（AHI，acromio-humeral interval）：患者取

25、直立坐位，雙上肢自然下垂于體側(cè)，分別拍攝雙側(cè)肩關(guān)節(jié)正位X光線片。投照距離1.5cm，入射角下傾15°～20°。在肩X光片上，先測出肱骨頭的中心，直線連接該中心與肩峰下緣的中點，即為AHI。AHI有個體差異。以兩側(cè)的AHI之差或AHI比值（AHI比值=[（患側(cè)AHI-健側(cè)AHI）/健側(cè)AHI]×100%）表示肱骨頭下移的程度。,,評價注意事項包括：①評價中使用的工具要符合要求。如剪指甲刀大小約10厘米，不得有