臨床試驗(yàn)修正案申請(qǐng)表_第1頁(yè)
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1、南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)AFSQ041.0修正案審查申請(qǐng)表受理號(hào)：項(xiàng)目名稱申辦方專(zhuān)業(yè)組研究科室主要研究者倫理審查批件號(hào)（初始審查批件號(hào)）修改前：修改前：方案版本號(hào)修改后：方案版本日期修改后：修改前：修改前：知情同意書(shū)版本號(hào)：修改后：知情同意書(shū)版本日期：修改后：一、修正內(nèi)容：□研究設(shè)計(jì)，□研究步驟，□受試者例數(shù)，□納入排除標(biāo)準(zhǔn)，□干預(yù)措施，□知情同意書(shū)，□招募材料，□其他：二、說(shuō)明修正的原因：三、說(shuō)明修正的內(nèi)容：提出修正者：□主

2、要研究者□研究中心□申辦方申請(qǐng)人簽名：日期：南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)AFSQ041.0修正案審查申請(qǐng)表受理號(hào)：項(xiàng)目名稱申辦方專(zhuān)業(yè)組研究科室主要研究者倫理審查批件號(hào)（初始審查批件號(hào)）修改前：修改前：方案版本號(hào)修改后：方案版本日期修改后：修改前：修改前：知情同意書(shū)版本號(hào)：修改后：知情同意書(shū)版本日期：修改后：一、修正內(nèi)容：□研究設(shè)計(jì)，□研究步驟，□受試者例數(shù)，□納入排除標(biāo)準(zhǔn)，□干預(yù)措施，□知情同意書(shū)，□招募材料，□其他：二、說(shuō)明修正

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