意識(shí)狀態(tài)評(píng)估ppt課件

1、意識(shí)狀態(tài)的評(píng)估,,1,,相關(guān)概念意識(shí)狀態(tài)的生理基礎(chǔ)意識(shí)狀態(tài)分類體格檢查意識(shí)狀態(tài)的判斷腦死亡的判斷,2,相關(guān)概念,意識(shí)定義：指?jìng)€(gè)體對(duì)外界環(huán)境、自身狀況以及它們相互聯(lián)系的確認(rèn)。意識(shí)活動(dòng)=覺醒+意識(shí)內(nèi)容覺醒：與睡眠周期性交替的清醒狀態(tài)意識(shí)內(nèi)容：各種思想活動(dòng),3,意識(shí)狀態(tài)的解剖生理基礎(chǔ),大腦皮層,,,,丘腦,,腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),,內(nèi)外感覺沖動(dòng),,,,,上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)的重要組成部分維持覺醒,,整合信息，產(chǎn)生意識(shí)內(nèi)容,4,神經(jīng)遞質(zhì)變

2、化,興奮性介質(zhì):去甲腎上腺素抑制性介質(zhì):γ氨基丁酸1.去甲腎上腺素合成被阻斷: 腦缺血/缺氧----大腦皮質(zhì)興奮水平下降2. 異常物質(zhì)競(jìng)爭(zhēng)替代去甲腎上腺素: 肝昏迷-----苯乙醇胺等3.突觸后膜對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)敏感性降低: 酸中毒, 比如糖尿病、尿毒癥、COPD,5,意識(shí)狀態(tài)分類,清醒狀態(tài)意識(shí)障礙,6,意識(shí)障礙分類,覺醒性意識(shí)障礙（意識(shí)水平障礙）意識(shí)內(nèi)容障礙意識(shí)范圍障礙特殊類型的

3、意識(shí)障礙,7,覺醒性意識(shí)障礙,嗜睡：是意識(shí)障礙早期表現(xiàn)，輕度刺激后可喚醒，喚醒后能正確配合檢查，停止刺激后又入睡昏睡：處于較深睡眠，較強(qiáng)烈刺激可喚醒，喚醒后模糊作答，刺激減弱后又很快入睡昏迷：意識(shí)完全喪失，無睡眠 -醒覺周期，無自發(fā)睜眼，任何刺激不能喚醒,8,昏迷分類,9,意識(shí)內(nèi)容障礙,意識(shí)模糊：興奮性降低，注意力減退，情感淡漠、活動(dòng)減少，語音不連貫。錯(cuò)覺可為突出表現(xiàn)譫妄狀態(tài)：興奮性增高，較意識(shí)模糊嚴(yán)重，定向障礙，躁動(dòng)不安，言語增

4、多錯(cuò)亂。常有的錯(cuò)覺、幻覺，恐懼、緊張、外逃或傷人行為,10,意識(shí)范圍障礙,朦朧狀態(tài)：意識(shí)范圍縮小，對(duì)狹窄范圍內(nèi)的刺激能做出相應(yīng)的反應(yīng)，定向障礙，可有錯(cuò)覺、幻覺和妄想。多突發(fā)突止，持續(xù)時(shí)間多為數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)。發(fā)作結(jié)束后多陷入深度睡眠。多見于癲癇和癔病漫游性自動(dòng)癥：意識(shí)朦朧狀態(tài)的特殊形式，無幻覺、妄想和情緒改變。無目的、機(jī)械重復(fù)簡(jiǎn)單動(dòng)作。持續(xù)時(shí)間短，突發(fā)突止，清醒后不能回憶。夢(mèng)游癥和神游癥。多見于癲癇和癔病,11,特殊類型的意識(shí)障礙,去皮

5、質(zhì)狀態(tài) 無動(dòng)性緘默最低意識(shí)狀態(tài),,睜眼昏迷/醒狀昏迷,12,特殊類型的意識(shí)障礙：去皮質(zhì)狀態(tài),植物狀態(tài)大腦皮質(zhì)廣泛損害，腦干功能保存存在睡眠覺醒周期，喂之能吃，貌似清醒，但缺乏意識(shí)活動(dòng)，對(duì)語言、疼痛刺激無反應(yīng)，腦干反射存在，病理征陽性，去皮層強(qiáng)直姿勢(shì)常見于各種急性缺氧、缺血性腦病,13,特殊類型的意識(shí)障礙：無動(dòng)性緘默癥,中腦至雙側(cè)扣帶回上行激活系統(tǒng)部分受損大腦皮質(zhì)和傳出系統(tǒng)完好皮質(zhì)得不到ARAS的足量刺激存在睡眠覺

6、醒周期，能注視周圍的人，貌似清醒，但緘默不語，不能活動(dòng)，二便失禁，肌肉松弛，病理征陰性，疼痛刺激可有逃避反應(yīng)可有中腦或間腦損害的臨床體征,14,特殊類型的意識(shí)障礙：最低意識(shí)狀態(tài),類似于植物狀態(tài)的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)不符合植物狀態(tài)或昏迷的診斷標(biāo)準(zhǔn)盡管有證據(jù)表明這些患者是意識(shí)清醒的，但這種狀態(tài)不連貫而且很難重復(fù)出現(xiàn)若診斷必須有下列條件之一：能執(zhí)行簡(jiǎn)單指令不管正確與否，能用“是”或“否”示意有對(duì)環(huán)境的應(yīng)急動(dòng)作或情感反應(yīng)有眼球追隨或?qū)σ?/p>

7、動(dòng)或靜止的刺激有注視盡管這些不是連續(xù)觀察到的，但都說明對(duì)環(huán)境有覺醒反應(yīng),15,注：意識(shí)的特點(diǎn),意識(shí)狀態(tài)并非“全”或“無”的概念意識(shí)狀態(tài)并非一成不變,16,判斷意識(shí)情況的體格檢查,對(duì)話：姓名、年齡、時(shí)間和地點(diǎn)定向、人物辨認(rèn)疼痛刺激（壓眶、胸骨、指甲、下頜關(guān)節(jié)）腦干反射呼吸情況,17,腦干反射,睫脊反射：消失而其他反射存在提示間腦受損額眼輪匝肌反射：消失而其他反射存在提示間腦-中腦水平受損瞳孔對(duì)光放射：消失提示中腦平面受損角

8、膜反射：消失提示腦橋上段受損下頜反射：扣擊頦部引起嚼肌收縮。消失提示腦橋上段受損,18,腦干反射,垂直性前庭反射：消失提示間腦-中腦平面受累。 水平性前庭反射：消失提示腦橋下部平面受累。 眼心反射：壓迫眼球引起心率減慢。消失是延髓平面受損的表現(xiàn)。 掌頦反射：陽性提示皮質(zhì)-皮質(zhì)下平面受累。 角膜下頜反射：輕觸角膜引起閉眼，而且引起翼外肌收縮，使下頜向?qū)?cè)移動(dòng)。此反射出現(xiàn)為間腦-中腦及中腦平面受累的表現(xiàn)。,19,腦干反射意義,功能

9、障礙平面皮質(zhì)-皮質(zhì)下平面 ：掌頦反射陽性 間腦平面 ：睫脊反射消失間腦—中腦平面 ：額眼輪匝肌反射、垂直性前庭反射消失，角膜下頜反射陽性中腦平面：瞳孔對(duì)光反射消失，角膜下頜反射陽性橋腦平面：橋腦上段平面：角膜反射、下頜反射消失橋腦下段平面：水平性前庭反射消失延髓平面：眼心反射消失,20,意識(shí)狀態(tài)的判斷,主觀客觀,21,意識(shí)狀態(tài)的主觀判斷,分級(jí)描述：清醒→……→昏迷評(píng)分系統(tǒng)格拉斯哥評(píng)分鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分,22,,,23

10、,格拉斯哥(Glasgow)評(píng)分,E 睜眼 自發(fā)睜眼 4 聲音刺激睜眼 3 疼痛刺激睜眼 2 上述刺激不睜眼 1V 語言反應(yīng) 定向力好

11、 5 會(huì)話錯(cuò)亂 4 用詞不當(dāng) 3 能發(fā)音 2 不語 1 M 運(yùn)動(dòng)反

12、應(yīng) 按吩咐動(dòng)作 6 刺痛定位 5 刺痛躲避 4 屈曲反應(yīng) 3 過伸反應(yīng)

13、 2 不動(dòng) 1,正常： 15分輕度障礙： 13～14分中度障礙： 9～12分重度障礙： 3～8分,記錄方式：E___V___M___ 如：E4V1M3=GCS8,24,格拉斯哥評(píng)分的優(yōu)缺點(diǎn),優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)便易行，已被廣泛應(yīng)用缺點(diǎn)：主觀評(píng)分未包括瞳孔及腦干功能評(píng)估存在無法評(píng)估的情況：面部損傷或人工氣道,25,,

14、1978年經(jīng)修訂后的格拉斯哥－匹茲堡（Glasgow- Pittsburgh）昏迷評(píng)分增加了瞳孔對(duì)光反射、腦干反射、抽搐、自主呼吸4項(xiàng)內(nèi)容，總分35分，最低7分,26,意識(shí)狀態(tài)的客觀判斷,腦電圖監(jiān)測(cè)：常規(guī)腦電圖、誘發(fā)電位,27,腦死亡,1995年美國神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)（The American Academy of Neurology，AAN）發(fā)表了腦死亡的診斷指南，描述了腦死亡的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。該指南強(qiáng)調(diào)了診斷全腦（包括腦干）功能不