妊娠期非產(chǎn)科手術(shù)麻醉ppt課件

1、妊娠期非產(chǎn)科手術(shù)麻醉,,1,,女，31歲，孕16+周，合并右腎盂多發(fā)結(jié)石并右腎積液 能否手術(shù)？ 開腹？腹腔鏡？ 區(qū)域阻滯？全麻？ 麻醉藥選擇？,2,,概述妊娠期孕婦生理變化圍術(shù)期麻醉藥理學(xué)麻醉處理,3,流行病學(xué),0.3～2%接受非產(chǎn)科手術(shù)麻醉。在美國(guó)，每年約75，000～80，000個(gè)孕婦會(huì)接受麻醉和手術(shù)。Goodman S. Anesthesia for 

2、;nonobstetric surgery in the pregnantpatient. Semin Perinatol 2002; 26: 136–145.,4,流行病學(xué),妊娠期間腹部手術(shù)最常見其次為婦科泌尿外科少數(shù)心臟外科及神經(jīng)外科 與妊娠直接相關(guān)：宮頸環(huán)扎…與妊娠間接相關(guān)：卵巢囊腫…與妊娠不相關(guān)：闌尾切除、膽囊或外傷…,5,

3、妊娠早期大約有42% 妊娠中期大約有35%妊娠晚期大約有24%Mazze RI, Kallen B. Reproductive outcome after anesthesia and operation during pregnancy: a registry study of

4、 5405 cases. Am J Obstet Gynecol 1989; 161: 1178–85,流行病學(xué),6,,概述妊娠期孕婦生理變化圍產(chǎn)期麻醉藥理學(xué)麻醉處理,7,孕婦生理變化,機(jī)制妊娠期間，激素濃度增加妊娠子宮增大的機(jī)械效應(yīng)孕婦及胎兒的高代謝需求增加,8,呼吸系統(tǒng),分鐘通氣量↑50%　孕婦輕度過度通氣　耗氧量增加20%

5、　功能殘氣量下降20%　氧儲(chǔ)備降低　　如果通氣不足或呼吸暫停時(shí)，易缺氧或高碳酸血癥。頸部粗短，上呼吸道粘膜毛細(xì)血管充血水腫， 可能存在面罩通氣或氣管插管困難。 Kuczkowski KM,Reisner LS ,Benumof JL. Airway problems and new solutions for the obstetric patient.j Clin Anesth,2013,5(7)

6、:552-563.,9,,10,循環(huán)及血液系統(tǒng),心輸出量增加30～50%（每搏量和HR↑）血容量增多40 ～50% 血漿超過紅細(xì)胞的增加，導(dǎo)致稀釋性貧血 生理性低蛋白血癥，游離藥物增多，藥效和毒性↑白細(xì)胞增多 凝血因子增多 （纖維蛋白原、 凝血因子Ⅶ 、Ⅷ 、Ⅹ 、Ⅻ） 血小板減少但活性增加血栓風(fēng)險(xiǎn)增加,11,,12,消化系統(tǒng),食管下段括約肌張力降低胃排空減慢胃酸分泌↑妊娠子宮增大造成胃內(nèi)

7、壓增加。特別是妊娠16～20周后，必須注意預(yù)防胃內(nèi)容物返流誤吸。術(shù)前應(yīng)該采取降低胃酸及促進(jìn)胃排空的藥物處理Wong CA Loffredi M, Ganchiff JN, Zhao J, et al.Gastric emptying of water in term pregancy anesthesiology 2012, 96(6):1395-1400,13,中樞神經(jīng)系統(tǒng),吸入性麻醉藥MAC降低40%靜脈麻醉藥用量減少

8、局麻藥的有效量和中毒量均下降30%Kuo CD, Chen GY, Yang MJ, Lo HM,Tsai YS.Biphasic changes in autonomic nervous activity during pregnancy.Br j Anaesth,2010,84(3):323-329,14,,概述妊娠期孕婦生理變化圍術(shù)期麻醉藥理學(xué)麻醉處理,15,胎盤結(jié)構(gòu),16,胎盤物質(zhì)交換方式,簡(jiǎn)單擴(kuò)散

9、 O2、CO2、水、鈉鉀電解質(zhì)等易發(fā)擴(kuò)散 葡萄糖的轉(zhuǎn)運(yùn)主動(dòng)運(yùn)輸 氨基酸、水溶性維生素及鈣、鐵等其它 大分子蛋白質(zhì)免疫球蛋白等,17,影響藥物通過胎盤因素,擴(kuò)散率 Fick公式 Q/t=K.A(cm-cf)/D K:擴(kuò)散常數(shù) A:擴(kuò)散面積 D：可通透胎盤厚度 通透性K 分子量 脂溶性 離子化 蛋白結(jié)

10、合力蛋白結(jié)合率,,18,,19,藥物對(duì)妊娠影響,20,致畸作用,致畸性：是指某種物質(zhì)能夠增加胎兒特定缺陷的發(fā)生率而非出于偶然對(duì)人類而言，受孕后第15-60天是組織生成期，是最為關(guān)鍵時(shí)期中樞神經(jīng)系統(tǒng)直到嬰兒出生還未充分發(fā)育，因此腦的致畸敏感期橫跨整個(gè)妊娠期,21,某些嚴(yán)重畸形胚胎發(fā)生時(shí)間,22,藥物致畸作用,沒有麻醉藥物被確證能使胎兒致畸不同時(shí)期器官的敏感性和易損性也不同 器官形成期（約受孕后15-60天）應(yīng)盡可能藥物暴露圍術(shù)

11、期其他因素可能 本身就能致畸或加強(qiáng)其他藥物致畸作用 缺氧、高碳酸血癥、應(yīng)激及電輻射,23,藥物致畸作用,氧氣亞氮人類流病學(xué)研究并不支持先天致畸風(fēng)險(xiǎn)增加對(duì)嚙齒動(dòng)物的致畸作用 高濃度長(zhǎng)期使用：濃度>50%、時(shí)間>24小時(shí) 抑制蛋氨酸合成酶，影響DNA的合成 另有實(shí)驗(yàn)不表明笑氣致畸與影響DNA的合成無關(guān)臨床應(yīng)用建議 并不禁用于妊娠期，但使用時(shí)濃度<50% 對(duì)孕早期或超長(zhǎng)手應(yīng)限制其使用,24,藥物致畸

12、作用,苯二氮卓類咪達(dá)唑倉(cāng)增加唇腭裂的風(fēng)險(xiǎn)，但因樣本量少和缺乏重復(fù)性研究，也未證實(shí) FDA定為D級(jí)，盡管存在爭(zhēng)議，分級(jí)作者建議除非有非用不可原因，否則常規(guī)使用的吸入麻醉藥、靜脈麻醉藥、肌松藥，嗎啡類鎮(zhèn)痛藥及局麻藥均未被證實(shí)有致畸作用,25,已知致畸的藥物,26,,目前為止只有5種藥物被認(rèn)為有致畸性撒多利安異維甲酸華化林丙戊酸和葉酸拮抗劑 -----ASA 2016 知識(shí)更新 ：孕期患者非產(chǎn)科手術(shù)麻醉（美國(guó)西

13、奈山伊坎醫(yī)學(xué)院麻醉科Yaakov Beilin)(朱斌斌譯）,27,妊娠用藥分級(jí)（FDA）,A: 對(duì)胎兒沒有危害有對(duì)照組，證明對(duì)胎兒無危害B: 無證據(jù)顯示有危害動(dòng)物實(shí)驗(yàn)對(duì)胎兒無危害,但尚無人類研究或已證明對(duì)動(dòng)物危險(xiǎn)但在人類有對(duì)照組中未發(fā)現(xiàn)此作用C: 不能排除有潛在危害人體實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)不足,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)有不良影響D: 有證據(jù)顯示有危害 已證明對(duì)人類潛在的風(fēng)險(xiǎn)X: 嚴(yán)禁使用 對(duì)動(dòng)物和人類都有致命影響,28,麻醉科常用藥

14、物分級(jí)（FDA),29,麻醉科常用藥物分級(jí)（FDA),30,妊娠期用藥原則,,31,概述妊娠期孕婦生理變化圍產(chǎn)期麻醉藥理學(xué)麻醉處理,,32,,麻醉的最佳目標(biāo),33,,,,麻醉處理,34,胎兒氧合的影響因素,胎兒氧合 氧分壓、攜氧能力、氧結(jié)合力 子宮胎盤灌注 孕婦PaO2短暫輕到中度降低 胎兒能耐受胎兒血紅蛋白濃度高且對(duì)氧的親和力強(qiáng)孕婦嚴(yán)重的低氧會(huì)致胎兒缺氧、死亡插管困難、誤吸、麻醉平面

15、過高,,,35,子宮胎盤血灌注,36,預(yù)防流產(chǎn)早產(chǎn),孕中期手術(shù)和不進(jìn)行子宮操作的手術(shù)揮發(fā)性麻醉藥能降低子宮平滑肌張力，可能對(duì)腹部手術(shù)及高風(fēng)險(xiǎn)的操作有益β2-受體激動(dòng)劑（安寶）和鎂劑------事實(shí)上，目前還沒有一種藥物或麻醉技術(shù)能影響流產(chǎn)或早產(chǎn)的發(fā)生機(jī)率,37,妊娠早期：流產(chǎn)、致畸風(fēng)險(xiǎn) 妊娠中期：最佳手術(shù)時(shí)機(jī) 妊娠晚期：早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)當(dāng)孕婦病情危重時(shí) 首要問題：保護(hù)孕婦的生命安全 次要問題：麻醉和手

16、術(shù)對(duì)胎兒帶來的風(fēng)險(xiǎn),手術(shù) 時(shí)機(jī),38,手術(shù)時(shí)機(jī),39,手術(shù)方式,孕早期手術(shù)選擇手術(shù)方式應(yīng)該慎重開腹手術(shù)：注意保溫，孕婦低體溫會(huì)導(dǎo)致FHR減慢避免刺刺激子宮術(shù)良好鎮(zhèn)痛腹腔手術(shù)：注意高碳酸血和低灌注需要全麻,40,全身麻醉,誘導(dǎo)導(dǎo)管選擇、惡心嘔吐、困難氣道麻醉維持：推薦使用中等深度吸入麻醉藥（不超過2MAC)相比吸入麻醉藥，阿片類藥物和靜脈麻醉藥降低FHR變異性程度可能更明顯避免過度通氣不建議拮抗肌松劑膽堿脂酶抑

17、制劑會(huì)增加子宮張,41,區(qū)域麻醉,孕婦對(duì)局麻藥的需要減少 妊娠期間藥物與蛋白結(jié)合減少使未結(jié)合的藥物增多 局麻藥中毒的風(fēng)險(xiǎn)增加低血的處理 去氧腎上腺素最佳，麻黃堿加重胎兒的酸中毒接受鎂劑治療的患者 易發(fā)生低血壓，對(duì)升壓藥的作用產(chǎn)生抵抗,42,孕婦PaCO2監(jiān)測(cè),PaCO2 ↑ 胎兒酸血癥，導(dǎo)致胎兒心肌抑制和低血壓PaCO2 ↓血管收縮和孕婦氧離解曲線左移過度通氣致胸腔內(nèi)壓力↑→靜脈血液回流減少→子宮胎盤

18、血流降低臨床參考范圍：PetCO2 30-35mmHg,43,胎心監(jiān)護(hù),ACOG委員會(huì)的觀點(diǎn)1.必需有一位有資質(zhì)醫(yī)務(wù)人員解讀胎心監(jiān)護(hù)的結(jié)果2.如果胎兒低于可存活孕周。應(yīng)該在手術(shù)操作前后有選擇地使用胎心監(jiān)護(hù)3.如果胎兒到達(dá)可存活孕周。手術(shù)前后應(yīng)同時(shí)監(jiān)測(cè)胎心和宮縮。并應(yīng)該有產(chǎn)科醫(yī)生在場(chǎng)可及時(shí)介入,44,術(shù)后鎮(zhèn)痛,區(qū)域阻滯優(yōu)于全身應(yīng)用阿片類藥物，因后者可能會(huì)降低FHR變異性

19、 Br J Obstet Gynaecol 2006;113:948-50 J Soc Gynaecol Invest 2006;13:108-11多模式鎮(zhèn)痛減少阿片類用量局麻藥TAP或切口浸潤(rùn)NSAIDs ：避免常規(guī)和長(zhǎng)期使用風(fēng)險(xiǎn)：胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管早閉和羊水過少相對(duì)安全的是

20、對(duì)酰氨基酚,45,,右美托咪啶動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示孕期使用無致畸性，對(duì)神經(jīng)行為學(xué)無影響 Basic Clin Pharmacol Toxicol,2008,103:180-5減輕缺血缺氧性腦損傷 Anesthesiology 2

21、002;96:134-41 Anesthesiology 2010;112:373-83對(duì)發(fā)育中的大腦可以減輕麻醉藥神經(jīng)毒性 Anesthesiology 2009;110:1077-85,46,,促進(jìn)子宮平滑肌收縮,47,腹