業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)百草枯中毒

1、《百草枯中毒》,腎內(nèi)科 王秀香,總綱,1,1 概述、機(jī)制、分型,2 臨床表現(xiàn),3 診斷及治療原則,4 護(hù)理診斷及措施,5 新進(jìn)展,百草枯(Paraquat, PQ),,又名對草快，國內(nèi)商品名為克蕪蹤， “龍卷風(fēng)”“天除”“迅達(dá)”“迅鋤”“一把火” “一掃光”“草枯寧”聯(lián)吡啶類 除草劑， 20%百草枯溶液為綠色， 不會損害植物根部， 環(huán)保農(nóng)藥，廣泛應(yīng)用。百草枯是速效觸滅型除草劑， 噴灑后能夠很快發(fā)

2、揮作用， 接觸土壤后迅速失活,概述,進(jìn)入人體的百草枯被肺細(xì)胞攝取,其濃度比血液高10~90倍,在肺內(nèi)產(chǎn)生大量活性氧自由基,造成細(xì)胞脂質(zhì)過氧化,破壞細(xì)胞膜結(jié)構(gòu),引起肺內(nèi)出血,肺水腫,透明膜變,肺纖維化,腎及心肌細(xì)胞壞死,肝損傷等多器官功能損壞?？山?jīng)胃腸道、皮膚和呼吸道吸收，我國報道中以口服中毒多見。口服：吸收率為5~15%，吸收后2小時達(dá)到血漿濃度峰值，并迅速分布到肺、腎臟、肝、肌肉、甲狀腺等，口服5ml《一小口》即為致死量，病

3、程進(jìn)展快且尚無特效解毒藥物，臨床上病死率很高。肺泡細(xì)胞對百草枯具有主動攝取和蓄積特性，肺含量較高，存留時間較久。故肺臟損傷為最突出表現(xiàn)。百草枯大部分在2日內(nèi)以原形經(jīng)腎臟排泄。早期中毒患者多死于多臟器損害,后期多死于肺纖維化。,百草枯中毒機(jī)制,概述,嚴(yán)重程度分級,臨床表現(xiàn)----消化系統(tǒng),口服中毒者有口腔燒灼感，唇、舌、咽黏膜糜爛、 潰瘍，吞咽困難。劇烈嘔吐、腹痛、腹瀉，甚至出現(xiàn)嘔血、便血、胃穿孔。部分患者中毒后2~3日出現(xiàn)

4、中毒性肝病，表現(xiàn)肝區(qū)疼痛、肝臟腫大、黃疸、肝功能異常。,臨床表現(xiàn)----呼吸系統(tǒng),肺損傷是最嚴(yán)重的表現(xiàn)。小劑量中毒者早期可無呼吸系統(tǒng)癥狀，少數(shù)表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、胸悶、呼吸困難、紫紺，雙肺可聞及濕羅音。大劑量服毒者可于24~48h出現(xiàn)肺水腫、肺出血，常在1~3日因急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）死亡。經(jīng)搶救存活者，部分患者1~2周后可發(fā)生肺間質(zhì)纖維化，肺功能障礙導(dǎo)致的頑固性低氧血癥，呈進(jìn)行性呼吸困難，導(dǎo)致呼吸衰竭死亡。,臨床表現(xiàn)-

5、---腎臟,中毒后1-3天可出現(xiàn)尿蛋白、管型、血尿、少尿，血肌酐及尿素氮 升高。嚴(yán)重者發(fā)生急性腎功能衰竭。早期腎損害預(yù)示預(yù)后不良。,臨床表現(xiàn)--中樞神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚粘膜,可表現(xiàn)為頭暈、頭痛、幻覺、昏迷、抽搐。皮膚接觸百草枯后，局部可出現(xiàn)暗紅斑、水泡、潰瘍，高濃度的百草枯液接觸指甲后，可致指甲脫色、斷裂，甚至脫落。眼部接觸后可引起結(jié)膜及角膜水腫、灼傷、潰瘍等。其他：可有發(fā)熱、心肌損害、縱膈及皮下氣腫、鼻出血、貧血等。,PQ的

6、早期診斷,有百草枯服毒史和早期臨床表現(xiàn)。毒物檢測可見不同程度百草枯成分。X線片、CT可見肺水腫、間質(zhì)性肺炎、胸膜炎、間質(zhì)肺纖維化、心影擴(kuò)大或顯示心包積液。血檢驗示白細(xì)胞升高，肝功能下降。ECG見心肌缺氧損傷或壞死等表現(xiàn)。血氣分析示低氧血癥、呼堿或呼酸，尿定性檢測：尿液中加碳酸氫鈉和硫代硫酸鈉 變藍(lán)色或綠色為陽性 變黑表示 百草枯濃度很高,,PQ的處理原則,早診斷、早治療是治療成功的關(guān)鍵！,

7、,無特效解毒劑，必須在中毒早期控制根治病情發(fā)展，阻止肺纖維的發(fā)生,阻止毒物繼續(xù)吸收,加速毒物排泄,防止肺纖維化,對癥與支持療法,PQ的治療及處理,阻止毒物的進(jìn)一步吸收！催吐，洗胃，特殊導(dǎo)瀉 應(yīng)盡早洗胃，洗畢胃管內(nèi)注入15%漂白土（白陶土）溶液300~500ml （兒童15mg/kg）或活性碳100g （ 兒童2g/kg）。現(xiàn)有報導(dǎo)泥漿水也可以。瀉劑如20%甘露醇250ml或硫酸鎂60g，與吸附劑同時應(yīng)用。（以上措施應(yīng)在半

8、小時內(nèi)完成）,PQ的治療及處理,加速毒物排泄！ 輸液、利尿、血液凈化 除常規(guī)輸液、使用利尿劑外，血液凈化治療：選擇灌流加透析的方法，盡早開始，應(yīng)于就診后2小時開始，間斷12小時一次，連續(xù)6次如在恢復(fù)期間出現(xiàn)WBC>16×109/L，可行透析目前沒有證據(jù)證明持續(xù)床旁血濾有更多優(yōu)勢,PQ的治療及處理,防止肺纖維化！激素、免疫抑制劑、抗氧化及抗纖維化藥物 腎上腺皮質(zhì)激素和免疫抑制劑：一旦口服達(dá)致死量(>1

9、g)即應(yīng)予甲基強(qiáng)的松龍80mg靜滴q6h×7天，之后減量80mg靜滴q8h×7天，逐漸減量，療程不少于2周。 環(huán)磷酰胺：可以選擇0.3靜滴1/日×7天，肺部出現(xiàn)局限性病變是應(yīng)用指征，而彌漫性病變出現(xiàn)治療無效，此法不是必須，一般總量不超4g。 抗氧化劑及抗纖維化藥物：VitC、E，銀杏葉提取物，丹參，緩慢靜點甘露醇等，療程不少于 15天。,PQ的治療及處理,對癥與支持療法!護(hù)胃、保護(hù)重要臟器，維持口

10、腔黏膜完整性 止吐：氯丙嗪、昂丹司瓊，不用胃復(fù)安，可減弱多巴胺對腎功能的恢復(fù)作用。維生素B2：與PQ的化學(xué)結(jié)構(gòu)類似，有人認(rèn)為拮抗肺組織對PQ的攝取 。普奈洛爾（心得安）阻止百草枯與肺組織結(jié)合。應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑保護(hù)消化道胃粘膜，除早期有胃穿孔的患者外，均應(yīng)與流質(zhì)飲食，保護(hù)消化道粘膜，防止食管粘連、縮窄。,PQ的治療及處理,防治并發(fā)癥!對于百草枯造成的胃腸道或皮膚等多部位腐蝕損傷，可以應(yīng)用抗生素防治感染，推薦用不造成腎毒性的抗生素

11、。不建議吸氧，早期吸氧加重肺損害，若病人PaO2 <40mmHg,并出現(xiàn)嚴(yán)重缺氧癥狀才給予低流量吸氧，發(fā)生呼吸衰竭、ARDS時早期應(yīng)用機(jī)械通氣,空腹服毒服毒量大洗胃晚，＞6小時血中濃度大，＞1.8mg%WBC上升早/數(shù)值大心、肝、腎功能損傷出現(xiàn)早肺中病變出現(xiàn)早，發(fā)展快,預(yù)后不良預(yù)告指標(biāo),洗胃液的選擇：活性炭，白陶土，泥漿水，5%碳酸氫鈉,活性炭無明顯作用白陶土，泥漿水有確切效果堿能水解百草枯生成毒性較低的物質(zhì),

12、2.5%碳酸氫鈉含漱，Q4h.思密達(dá)局部應(yīng)用：碳酸氫鈉液漱口→口腔局部用棉簽蘸涂思密達(dá)混懸液(思密達(dá)30g加入50ml溫開水），重度用思密達(dá)30g加生理鹽水200ml稀釋后進(jìn)行含漱。 機(jī)理：覆蓋消化道，加快創(chuàng)面愈合，促進(jìn)上皮細(xì)胞恢復(fù)、再生，能使細(xì)胞脫水減輕潰瘍水腫，并能激活凝血因子起止血作用。益口含漱液：10～15 ml含漱，每次含漱時與口腔黏膜充分接觸2～3 分鐘后吐出；昏迷患者采用止血鉗夾益口液棉球擦洗口腔，3次／d。

13、 機(jī)理：殺菌，促進(jìn)口腔黏膜表皮增生，軟化口腔毛細(xì)血管來保護(hù)和修復(fù)口腔潰瘍。,護(hù)理診斷,低效性呼吸型態(tài)疼痛 消化道損傷并發(fā)癥--MODS體液不足 有感染的危險 有再次自殺的危險焦慮、恐懼,護(hù)理診斷、措施、評價,P：,I:,,,,,,低效型呼吸形態(tài)—與肺功能差、氣胸有關(guān),密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深淺程度及四肢、口唇顏色；密切觀察胸腔閉式引流是否通暢，并妥善固定，防止抓脫；保持呼吸道通暢，密切監(jiān)測血氧飽和度和血氣分析，

14、聽診雙肺呼吸音，綜合判斷有無缺氧及其程度，及時處理肺部并發(fā)癥；遵醫(yī)囑按時使用抗感染和抗肺纖維化藥物，并觀察藥物療效；一般不予吸氧，只有在PO2<40mmHg并出現(xiàn)嚴(yán)重缺氧癥狀才給予低流量吸氧，發(fā)生呼吸衰竭、ARDS時早期應(yīng)用機(jī)械通氣保持病室內(nèi)安靜、空氣新鮮，鼓勵患者深呼吸，按時拍背，協(xié)助咳痰，避免咳嗽、用力屏氣，做好各項生活護(hù)理,,護(hù)理診斷、措施、評價,P：,I:,,,,,,疼痛—與中毒造成消化道灼傷有關(guān),洗胃時動作輕柔,防

15、止出血穿孔，負(fù)壓小于0.03Mpa,；做好口腔護(hù)理，同時觀察口腔黏膜情況，有無感染及出血；進(jìn)食后應(yīng)鼓勵患者進(jìn)餐若因口咽疼痛不能進(jìn)食者，可用生理鹽水200ml加利多卡因100mg,讓患者含漱，或者留置胃管鼻飼，以減輕痛；給予溫水檫洗減輕燒灼感；必要時給予鎮(zhèn)痛藥；給予心理護(hù)理，幫助其轉(zhuǎn)移注意力，以減輕對疼痛的敏感。,,護(hù)理診斷、措施、評價,P：,I:,,,,,,消化道損傷—與百草枯的腐蝕性有關(guān),密切觀察口腔黏膜、腹部情況、大便顏色和

16、次數(shù)、量等，及時了解有無消化道出血，如出現(xiàn)腹部疼痛、消化道出血應(yīng)遵醫(yī)囑給予止血藥物，若有嚴(yán)重消化道出血穿孔時禁用導(dǎo)瀉劑；保持口腔清潔，用生理鹽水每天2次口腔護(hù)理，用5%碳酸氫鈉或口腔含漱液每日三次漱口；插管和洗胃時動作應(yīng)輕柔，負(fù)壓不能超過0.03Mpa,避免損傷消化道；不出血或出血停止后，可進(jìn)無渣流質(zhì)飲食，早期如牛奶、米湯等，也可給予酸果汁和高碳水化合物類，如進(jìn)食困難行鼻飼；,,護(hù)理診斷、措施、評價,P：,I:,,,,,,并發(fā)癥-

17、MODS—與中毒引起 有關(guān),密切觀察患者的生命體征和尿量，準(zhǔn)確記錄24小時出入量，及時準(zhǔn)確采集標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生，并及時處理；遵醫(yī)囑按時補(bǔ)液，并觀察藥物療效和副作用，避免使用對肝臟有損害的藥物，監(jiān)測肝腎功能、電解質(zhì)、血氣分析等情況，并隨時調(diào)整治療方案；嚴(yán)密觀察患者有無黃疸、肝區(qū)疼痛、腹脹等情況，觀察尿量及性狀、顏色等必要時行血液灌流，,,護(hù)理診斷、措施、評價,P：,I:,,,,,,體液不足—與嘔吐、導(dǎo)瀉體液丟失過多有關(guān),密

18、切觀察患者的意識和生命體征變化，監(jiān)測中心靜脈壓；定時監(jiān)測患者的血氣分析和水電解質(zhì)，遵醫(yī)囑補(bǔ)液，補(bǔ)充足夠的水、電解質(zhì)，觀察補(bǔ)液的療效，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂及時準(zhǔn)確記錄出入量，監(jiān)測尿量和尿比重，為補(bǔ)液提供有效依據(jù)；觀察患者的黏膜情況和皮膚彈性、溫度，口唇顏色和干燥程度 ；加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，做好皮膚的護(hù)理。,,護(hù)理診斷、措施、評價,P：,I:,,,,,,有感染的危險—與PQ腐蝕粘膜、留置各導(dǎo)管有關(guān),嚴(yán)格無菌操作，做好各導(dǎo)管的護(hù)理，

19、遵醫(yī)囑按時使用抗生素，并密切觀察藥物療效；密切監(jiān)測體溫，體溫過高給予物理降溫；定時翻身、拍背，振動排痰，促進(jìn)痰液排出；每天兩次口腔護(hù)理，做好各項基礎(chǔ)護(hù)理；,,護(hù)理診斷、措施、評價,P：,I:,,,,,,有再次自殺的危險—與患者的心理有關(guān),密切觀察患者心理變化，了解其內(nèi)心情感反應(yīng)，根據(jù)患者的個性特征對其實施相應(yīng)的心理疏導(dǎo)，幫助樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；加強(qiáng)防護(hù)，24h專人護(hù)理，床旁加護(hù)欄，必要時用約束帶加以固定，做好探視者的工作，采

20、用和藹可親、樂觀豁達(dá)的態(tài)度，切忌對服毒原因?qū)じ鶈柕?，使患者的心理獲得一定的慰藉；醫(yī)務(wù)人員及家屬盡量不要在患者面前談?wù)摬∏楹皖A(yù)后，及時將良性信息反饋給患者，使其樹立對生活的信念和戰(zhàn)勝疾病的信心。積極配合治療和護(hù)理。,,護(hù)理診斷、措施、評價,P：,I:,,,,,,皮膚完整性受損的危險---與導(dǎo)瀉、消化道損傷有關(guān),及時清水沖洗頭發(fā)及皮膚，更換清潔衣物，防止毒物繼續(xù)吸收及皮膚灼傷密切觀察有無消化道出血、穿孔、氣胸等情況，患者大便后給予及時

21、清洗肛周皮膚，保持清潔干燥，及時更換臟尿墊，保持床單位清潔平整；密切觀察肛周皮膚情況，若出現(xiàn)刺激癥狀，及時處理，可外涂金霉素軟膏；按時翻身，按摩受壓部位，促進(jìn)局部血液循環(huán)。,,護(hù)理診斷、措施、評價,P：,I:,,,,,,焦慮、恐懼—與對疾病恐懼、擔(dān)心預(yù)后有關(guān),護(hù)理人員應(yīng)同情理解并尊重患者，耐心傾聽患者的述說，了解其焦慮恐懼的原因，了解其需求，幫助其分析，針對原因給予心理護(hù)理，并滿足其合理要求；向患者介紹病情和救治成功的病例，使其樹

22、立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療和護(hù)理；爭取家屬的支持和配合，關(guān)心體貼患者，使其鼓起對生活的信心；運(yùn)用嫻熟的護(hù)理技術(shù)和精湛的醫(yī)術(shù)，使患者信任并配合治療。,,心理護(hù)理和健康教育,根據(jù)中毒后病程的3個階段進(jìn)行心理護(hù)理和健康教育,第一階段：此類病人以口服自殺為主，情緒不穩(wěn)定，經(jīng)歷了洗胃、導(dǎo)瀉、血液灌流等痛苦的治療過程，易出現(xiàn)恐懼、焦慮、失眠、懺悔、悲觀失望等心理。 應(yīng)先穩(wěn)定病人情緒，鼓勵病人說出內(nèi)心感受，給病人以安慰，取得家屬配合，

23、盡量不在病人面前談?wù)摬∏楹皖A(yù)后，并幫助病人及家屬盡快熟悉自己的責(zé)任醫(yī)生和護(hù)士、飲食起居、周圍環(huán)境，消除緊張焦慮。,第二階段：表現(xiàn)為多個臟器的相繼受損。 耐心向家屬和病人解釋病情，使其認(rèn)識到毒物的危害性，給病人情感上的幫助，指導(dǎo)用親情溫暖病人，鼓勵病人樹立生活的信心。,第三階段：一般在吞服后2 d～14 d出現(xiàn)明顯的遲發(fā)肺纖維化癥狀，導(dǎo)致缺氧死亡，能存活的病人因中毒造成的身心痛苦及不良預(yù)后而產(chǎn)生灰心、失望等情緒。 護(hù)理人員應(yīng)

24、同情關(guān)心體貼病人，在出院時指導(dǎo)清醒病人學(xué)會，放松自己，欣賞自己的為人，意識到自己存在的重要性，并選擇健康的生活方式。,,百草枯中毒治療研究進(jìn)展,新近有認(rèn)為胃腸道注入乙醇能降低百草枯中毒病死率，我國學(xué)者應(yīng)用復(fù)方丹參液(30-40mg/d)、東莨菪堿(2.4-10mg/d)和地塞米松(25mg/d)改善微循環(huán)，清除氧自由基，維護(hù)器官功能，降低病死率，取得了較好療效；還有使用去鐵敏(100mg/kg.24h)和乙酰半胱氨酸(300mg/k

25、g.d)成功地救治了病人。吸入含一氧化氮的氧氣，改善肺部氣體交換。血液灌流加血液透析，采用早期聯(lián)合并持續(xù)炭血灌注 療法。血必凈注射液、烏司他丁具有明顯的抗炎作用，對于百草枯中毒肺損傷具有一定的療效； 實驗研究表明，氨溴索具有一定的促進(jìn)肺表面活性物質(zhì)相關(guān)蛋白A合成及分泌的作用,能減輕百草枯中毒所致急性肺損傷； 肺移植治療百草枯中毒引起的肺纖維化，迄今為止僅瑞士有1例成功地報道，其余全部死亡，成功移植困難很大。,,,謝謝聆聽！敬