產(chǎn)后即時避孕ppt培訓課件

1、產(chǎn)后即時避孕一個不可忽視的話題,郭會平廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院157臨床部,產(chǎn)后生理變化,妊娠后子宮體積、容積的變化：子宮體積 8×5×3cm→35×25×22cm子宮腔容積 5ml→5000ml子宮重量 50g→1000g,產(chǎn)后生理變化,產(chǎn)褥期子宮的變化：第1天 ：子宮平臍10~14天：子宮降入骨盆產(chǎn)后6周：子宮恢復(fù)正常大小,產(chǎn)后生理變化,一項由江蘇省計生委、南京醫(yī)科大學牽頭的科研項

2、目《產(chǎn)后排卵恢復(fù)時間及其影響因素的研究》得出結(jié)果表明：50%以上的婦女在產(chǎn)后60天內(nèi)已恢復(fù)排卵。排卵恢復(fù)時間最早為產(chǎn)后14天，而產(chǎn)后月經(jīng)恢復(fù)時間平均為101天。因而，產(chǎn)后一旦恢復(fù)性生活，應(yīng)立即避孕，不能因尚在閉經(jīng)而不采取措施。,產(chǎn)后意外妊娠，危及婦女健康。,,避孕方法的選擇,,避孕方法的選擇,,缺點：惡心、食欲不振、頭暈、乏力等反應(yīng)，靜脈血栓的風險。,優(yōu)點：成功率為99.9% ；停藥后生育能力很快恢復(fù)；調(diào)整月經(jīng)。,適宜人群：哺乳

3、結(jié)束后，月經(jīng)恢復(fù)正常的、身體健康的新媽媽。,激素避孕,避孕方法的選擇,,,,,宮內(nèi)節(jié)育器,,適宜人群：產(chǎn)時、順產(chǎn)后3個月、剖宮產(chǎn)后6個月，排除懷孕的情況。,優(yōu)點：長效、簡單，一次放置于宮腔，可避孕數(shù)年；避孕效率98%以上。,缺點：經(jīng)量增多、痛經(jīng)、腰酸腹墜、生殖道感染、脫落率、帶器妊娠、宮外孕。,避孕方法的選擇,,避孕方法的選擇,,,,絕育手術(shù),哺乳期避孕的誤區(qū),,我國剖宮產(chǎn)現(xiàn)狀,2010年世界衛(wèi)生組織在醫(yī)學權(quán)威期刊《柳葉刀》發(fā)布

4、正式報告顯示：2007年10月至2008年5月中國的剖宮產(chǎn)率46.2%,剖宮產(chǎn)率增加的因素,,我國剖宮產(chǎn)現(xiàn)狀,剖宮產(chǎn)史，已上升為第1位或第2位剖宮產(chǎn)指征。剖宮產(chǎn)后子宮疤痕破裂是再次妊娠和分娩的嚴重并發(fā)癥。近年來，對首次剖宮產(chǎn)采用子宮下段橫切口者已不再遵循“一次剖宮產(chǎn)，永遠剖宮產(chǎn)”的陳規(guī)，但是，由于目前尚無法精確判斷子宮疤痕的牢固性，故對首次剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)都持十分謹慎的態(tài)度。,剖宮產(chǎn)后的子宮變化,,,,,,,,二至三年妊娠,大部分

5、病例的瘢痕為纖維結(jié)締組織,我們通常會叮囑剖宮產(chǎn)婦女嚴格避孕兩年,半年至一年內(nèi),半年內(nèi)妊娠,瘢痕處有嫩肉芽組織和普遍增長的纖維組織,肌肉化程度達最佳狀態(tài),剖宮產(chǎn)再次妊娠風險,,剖宮產(chǎn)術(shù)后避孕方法的選擇,,世界衛(wèi)生組織（WHO）編輯出版的《避孕方法選用的醫(yī)學標準》及《避孕方法使用的選擇性實用建議》中對剖宮產(chǎn)后婦女的避孕方法給予了詳細的解釋：,剖宮產(chǎn)術(shù)后避孕方法的選擇,,剖宮產(chǎn)術(shù)后避孕方法的選擇,我國制定的計劃生育手術(shù)技術(shù)操作規(guī)范中，將產(chǎn)后即

6、時放置IUD列入常規(guī)。IUD放置時間：月經(jīng)期第3天起至月經(jīng)干凈后7天內(nèi)哺乳期閉經(jīng)(排除妊娠)人工流產(chǎn)負壓吸宮術(shù)和鉗刮術(shù)后、中期引產(chǎn)后 自然流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)正常轉(zhuǎn)經(jīng)后產(chǎn)后42天惡露已凈剖宮產(chǎn)后半年剖宮產(chǎn)或陰道正常分娩胎盤娩出后即時用于緊急避孕，在無保護性性交后5天內(nèi),預(yù)測：未來IUD使用率增加,原因：知情選擇后，男女絕育下降；皮下埋植、避孕針、口服避孕藥等甾體激素藥物避孕方法在國內(nèi)育齡人群接受性差；含銅IUD長效

7、、方便、可逆、副反應(yīng)小，容易被女性接受。生育政策改革，二次分娩的人群將增加，長效可逆的避孕方法更容易被接受。,產(chǎn)后放置IUD的可接受性,上海一項調(diào)查提示：超過1/3的產(chǎn)婦能接受產(chǎn)后即時放置IUD，尤其是年齡大、經(jīng)濟條件差、剖宮產(chǎn)的婦女。產(chǎn)婦不愿接受的主要原因：沒聽說過、希望調(diào)養(yǎng)一段時間，擔心不安全、惡露不干凈，影響哺乳、對身體不好。醫(yī)生僅有7.3%的醫(yī)務(wù)人員持贊成態(tài)度，不愿接受的主要原因：擔心影響子宮復(fù)舊、手術(shù)風險大、增加感染

8、機會。,[1]黃詠梅.莊嬋娟.上海流動人口產(chǎn)后即時放置宮內(nèi)節(jié)育器的需求障礙分析.國際生殖健康/計劃生育雜志2010,29(5):329-332,產(chǎn)后即刻放置IUD（Immediate postplacental insertion, IPPI）,定義：胎盤娩出后10分鐘內(nèi)放置IUD1970年曾經(jīng)提倡：一項19個中心參加的臨床研究，比較了IPPI與10分鐘-36小時放置專為產(chǎn)后設(shè)計的DeltaT與Cu-T220C。觀察2595例

9、產(chǎn)婦，產(chǎn)后觀察6個月IPPI的IUD脫落率明顯低于10分鐘-36小時放置 缺點：隨訪率低于50%,徐晉勛：生殖與避孕 1993；13（6）：403-407,產(chǎn)后即刻放置IUD,結(jié)論：產(chǎn)后放置IUD在胎盤娩出后10min內(nèi)脫落率低。IPPI與月經(jīng)間期放置IUD一樣安全、可行。IPPI的脫落率比月經(jīng)間期放置高，但T型IUD的脫落率（11.5）在可接受的范圍內(nèi)。專為產(chǎn)后設(shè)計的DeltaT與Cu-T220C的脫落率相似。放置者的

10、經(jīng)驗和技術(shù)是IPPI脫落率的主要因素。,徐晉勛：生殖與避孕 1993；13（6）：403-407,產(chǎn)后即刻放置IUD,另一項觀察：剖宮產(chǎn)和平產(chǎn)立即放置22號帶羊腸線結(jié)的金屬單環(huán)安全性觀察產(chǎn)后惡露天數(shù)： 平產(chǎn)IUD組33.1天（3-127天） 對照組29.1天（3-101天）剖宮產(chǎn)IUD組37.1天（2-128天） 對照組 33.5天（2-95天）IUD組哺乳時間、乳量、產(chǎn)后月經(jīng)復(fù)潮等與對照組相似隨訪5年后發(fā)生意外妊娠率

11、剖宮產(chǎn)IUD組29.9%；對照組46.1%平產(chǎn)IUD組15.3%；對照組48.7%,全國宮內(nèi)節(jié)育器臨床研究組（莊留琪等） 中華婦產(chǎn)科雜志 1987；22：350-353,,產(chǎn)后即刻放置IUD,結(jié)論優(yōu)點能及時落實避孕措施避免產(chǎn)婦往返不便 減少再次手術(shù)的痛苦 減少哺乳期人流缺點既往使用的節(jié)育器脫落率高！,節(jié)育器是喂奶期間，最為安全的避孕方法。,產(chǎn)后即刻放置IUD現(xiàn)狀,由于我國獨生子女政策的實施，產(chǎn)婦及家屬更為關(guān)注新生兒的

12、健康，對于后期避孕并為提起重視。使得近期產(chǎn)后放置IUD研究資料很少。隨著剖宮產(chǎn)率高居不下，剖宮產(chǎn)指征中二次剖宮產(chǎn)比例上升；宮產(chǎn)瘢痕妊娠等新病理情況被認識；指導(dǎo)產(chǎn)婦產(chǎn)后及時避孕被重新提起重視。專為產(chǎn)后即刻放置的IUD—吉娜被臨床認識和應(yīng)用。,吉娜,吉娜宮內(nèi)節(jié)育器(GyneFixTM PP ),解決了產(chǎn)后即刻放置IUD脫落問題；產(chǎn)婦能及時避孕通過特制的放置器將起固定作用的絲線小結(jié)及生物降解錐植入子宮肌壁；生物降解錐高分子生

13、物材料制成；呈三角錐狀，體積直徑5mm，高4mm。植入子宮肌壁后，2-3個月降解為乳酸和水，隨尿液排出。,吉娜宮內(nèi)節(jié)育器(GyneFixTM PP ),銅離子緩慢釋放避孕，銅表面積330mm2。環(huán)形聚丙稀手術(shù)絲線尾絲，子宮復(fù)舊后自行從子宮頸口脫出。,吉娜放置簡便,1995年國家計生委科研所組織6個中心，觀察1014例吉娜使用者。觀察放置、出血以及42天、6、12個月續(xù)用：吉娜的放置放置順利 陰道產(chǎn)97.9%

14、 剖宮產(chǎn)95.9%放置不順利 陰道產(chǎn)2.1% 剖宮產(chǎn)4.0%放置失敗 陰道產(chǎn)0.2% 剖宮產(chǎn)0.1%產(chǎn)后出血量產(chǎn)后2小時 陰道產(chǎn)143.0±65.45 剖宮產(chǎn)201.7±73.53產(chǎn)后24小時 陰道產(chǎn)6%; 剖宮產(chǎn)6.2%（大于400ml）,吉娜不增加出血及感染機會,潘俊峰等觀察了產(chǎn)后（包括陰道分娩及剖

15、宮產(chǎn)）即時放置吉娜126例，產(chǎn)后未放置者118例。觀察產(chǎn)時及術(shù)時出血量、產(chǎn)后2小時出血量及24小時出血總量、子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生率。兩組出血量觀察：,自《中華婦產(chǎn)科雜志》1998年第1期,吉娜不增加出血及感染機會,結(jié)果：兩組間產(chǎn)時或術(shù)時出血量、產(chǎn)后2小時出血量及24小時的出血總量、子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生率，差異亦無顯著性（P＞0.05）。吉娜組惡露持續(xù)時間略顯延長，兩組間的血性惡露持續(xù)時間差異有顯著性（P＜0.05）。,吉娜不影響產(chǎn)后子

16、宮復(fù)舊,張紅真等觀察了剖宮產(chǎn)即時放置吉娜200例，對照產(chǎn)后未放置者204例。觀察惡露持續(xù)時間及產(chǎn)后42天復(fù)查時節(jié)育器狀態(tài)。兩組惡露持續(xù)時間觀察：,自《中國計劃生育學雜志》2004年第8期,吉娜不影響產(chǎn)后子宮復(fù)舊,結(jié)果：兩組產(chǎn)后出血量、惡露持續(xù)時間、子宮復(fù)舊均無顯著差異。在產(chǎn)后42天復(fù)查時吉娜脫落率為4%。86%的婦女可在宮頸見到吉娜尾絲。,自《中國計劃生育學雜志》2004年第8期,吉娜脫落率低,1993年比利時醫(yī)生H.Van

17、Kets等報告了3個中心產(chǎn)后即時放置吉娜73例的臨床觀察，12和18個月結(jié)果：,吉娜續(xù)用率高,吉娜使用12個月生命表：,吉娜IUD,我院使用經(jīng)驗2010.1月至2012.12月二次剖宮產(chǎn)術(shù)中放置了吉娜共52例，對照組50例隨訪的數(shù)據(jù)支持潘俊峰等人的研究結(jié)果：吉娜組在惡露持續(xù)時間方面略顯延長，在出血、感染、產(chǎn)后子宮復(fù)舊等方面未見明顯差異，本院病例均是在剖宮產(chǎn)術(shù)中放置的，脫落率為0%體會二次剖宮產(chǎn)婦女接受性強,吉娜IUD適應(yīng)

18、證,二次以上剖宮產(chǎn)婦女剖宮產(chǎn)后準備再生育的婦女產(chǎn)后希望采取長效避孕的婦女孕期健康，無放置含銅節(jié)育器禁忌證胎盤娩出完整 產(chǎn)前、產(chǎn)時無感染和出血 無合并癥和并發(fā)癥 無潛在的感染或出血的危險無妊高征、雙胎、羊水過多、胎膜早破等。,吉娜IUD禁忌證,有潛在感染因素：孕期有生殖道感染未治愈者；破膜時間長、多次內(nèi)診、懷疑子宮內(nèi)膜炎等。產(chǎn)程中大出血，懷疑胎盤、胎膜殘留，子宮收縮欠佳者。有生殖道腫瘤或畸形者。嚴重全

19、身疾病的急性期、凝血異常者。對銅過敏者。,吉娜的放置,吉娜IUD可在陰道分娩及剖宮產(chǎn)胎盤娩出后即刻放置。我們建議剖宮產(chǎn)后放置直視下，簡便安全、易放置到位。剖宮產(chǎn)后及時避孕，防止哺乳期、瘢痕子宮近期意外妊娠發(fā)生。剖宮產(chǎn)婦女對避孕的需求更加強烈。當胎盤娩出后，干紗布清理宮腔，確認子宮收縮良好時，于直視下將吉娜IUD固定在宮底肌層。,放置器說明,放置步驟1,1.將吉娜放置器送至宮底：從剖宮產(chǎn)腹部切口暴露子宮，術(shù)者左手直接托住

20、子宮底。右手握住放置器，引導(dǎo)放置器送至子宮底。,放置步驟2,2.松開尾絲從卡槽里松開尾絲,放置步驟3,3.植入左手繼續(xù)壓住子宮底。右手拇指按下按鈕，慢慢地推進推桿。 可清晰地感覺到固定錐體進入子宮肌層。,放置步驟4,4.撤出放置器輕輕將推桿和套管一起撤出。此時可見兩根尾絲自子宮腔伸出。,放置步驟5,5.確認吉娜已固定試牽尾絲，以確認固定錐已固定于子宮底肌壁。,放置步驟6,6.處理尾絲牽拉其中一根尾絲，使連接6個銅套

21、的環(huán)形尾絲留在子宮腔。術(shù)畢。,子宮復(fù)舊后,,47,放置后復(fù)查,B超檢查是確認吉娜位置的最可靠方法。產(chǎn)后42天復(fù)查時應(yīng)注意檢查子宮漿膜至吉娜第一個銅套之間的S-S距離。S-S在1.4cm-2.2cm為安全距離。,吉娜使用年限及取出,每個銅套重70mg，年平均溶解率為2.4mg，理論上使用29年。建議：婦女使用10年應(yīng)該考慮更換。吉娜的環(huán)形尾絲通常在子宮復(fù)舊后會從宮頸口自行脫出。牽拉尾絲，即可取出。如宮頸口未見尾絲，可用宮腔