產(chǎn)后出血2017 ppt課件

1、產(chǎn)后出血,定 義,產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南(2014)：陰道分娩出血量≥500ml；剖宮產(chǎn)出血量≥1000ml難治性產(chǎn)后出血：是指經(jīng)宮縮劑、持續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措施無法止血，需要外科手術(shù)、介入治療甚至切除子宮的嚴重產(chǎn)后出血。晚期產(chǎn)后出血：是指娩出24小時后至6周出血。,產(chǎn)后出血的現(xiàn)狀,WHO公布每年全世界約有14萬孕產(chǎn)婦死于產(chǎn)后出血。 在我國和大多數(shù)發(fā)展中國家產(chǎn)后出血仍是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因。 絕大多數(shù)

2、產(chǎn)后出血所導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡是可避免或創(chuàng)造條件可避免的，其關(guān)鍵在于早期診斷和正確處理”,,,子宮收縮乏力（tone）70%,,胎盤因素（tissue）10%,,軟產(chǎn)道裂傷（trauma）20%,凝血功能障礙（thrombin）1%,產(chǎn)后出血,,,,,病因,子宮收縮乏力最常見(70% )全身因素：產(chǎn)婦精神過度緊張；臨產(chǎn)后使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑或抑制子宮收縮的藥物過多；體質(zhì)弱或合并全身慢性疾病；產(chǎn)科因素：產(chǎn)程延長、體力消耗大；產(chǎn)科并發(fā)癥如

3、前置胎盤、胎盤早剝、子癇前期、合并貧血、宮腔感染等可引起子宮肌肉水腫或滲血；子宮因素:子宮肌纖維過分伸展，如：多胎妊娠、巨大胎兒、羊水過多等；子宮發(fā)育不良或疾?。ㄗ訉m肌瘤或子宮畸形）；子宮肌壁損傷（剖宮產(chǎn)史、肌瘤挖出術(shù)史、產(chǎn)次過多、過頻造成肌纖維損傷）,胎盤因素 （10%）1.胎盤滯留2.胎盤胎膜粘連3.胎盤植入 4.胎盤部分殘留,軟產(chǎn)道裂傷(20%),1.宮頸裂傷：急產(chǎn)、巨大胎兒、手術(shù)助產(chǎn)2.陰道會陰裂傷：部分同宮頸裂傷原

4、因、以及接產(chǎn)時會陰保護不當或沒有接產(chǎn)分娩,凝血功能障礙（1%）1.妊娠合并癥：合并血液系統(tǒng)疾病，如原發(fā)性血小板減少、 再生障礙性貧血、白血病、以及急性肝炎等引起的凝血功能障礙的疾病.2.產(chǎn)科因素:羊水栓塞、妊娠高血壓疾病、胎盤早剝及死胎等.,臨床表現(xiàn)及診斷,臨床表現(xiàn):1.胎兒娩出后陰道多量流血2.失血性休克等癥狀,診 斷（失血量的估計）,診斷產(chǎn)后出血的關(guān)鍵在于對失血量有正確的測量和估計，錯誤低估將喪失搶救時機。突然大量的產(chǎn)后

5、出血易得到重視和早期診斷，而緩慢的持續(xù)少量出血和血腫易被忽視。失血量的絕對值會對不同體重者意義不同，因此，最好能計算失血量占總血容量的百分數(shù)。,失血量的測定和估計,1、稱重法：失血量（ml）＝[分娩后敷料(g)－分娩前敷料(g)]/1.05需要注意：避免羊水流到敷料上，影響準確計量 2、容積法:接血，實量用醫(yī)用聚血盆或腎形彎盆緊貼產(chǎn)婦陰道直接收集陰道流出的血量，再用量杯測量其總出血量。 3、面積法： 血濕面積按10cm×1

6、0cm＝10ml簡單易行，但主觀性較強，計量欠準確,失血量的測定和估計,4、根據(jù)失血性休克程度估計出血量監(jiān)測生命體征，尿量和精神狀態(tài)：,失血量的測定和估計,休克指數(shù)＝脈率/收縮壓,失血量的測定和估計,血紅蛋白：每下降10g/L，約失血400-500ml，紅細胞：下降1.0×1012 /L→HGB下降30-40g/L（1500ml），HCT：下降3%約失血500ml失血速度也是反映病情輕重的重要標志：失血速度>150m

7、l/min，3小時內(nèi)出血量超過血容量的50%，24小時內(nèi)出血量超過全身血容量。,陰道、會陰裂傷分度,I度裂傷：指會陰部皮膚及陰道入口黏膜撕裂，出血不多II度裂傷：指裂傷已達會陰體筋膜及肌層，累及陰道后壁黏膜，向陰道后壁兩側(cè)溝延伸并向上撕裂，解剖結(jié)構(gòu)不易辨認，出血較多III度裂傷：指裂傷向會陰深部擴展，肛門外括約肌已斷裂，直腸粘膜尚完整IV度裂傷：指肛門、直腸和陰道完全貫通，直腸腸腔外露，組織損傷嚴重，出血量可不多,并發(fā)癥,1.貧血

8、2.感染3.多臟器損傷4.DIC5.遠期并發(fā)癥：席漢氏綜合癥（Sheehan syndrome)休克時間過長引起垂體缺血壞死，繼發(fā)嚴重的垂體功能減退。,處理原則,針對出血原因，迅速止血；補充血容量，糾正失血性休克；預(yù)防感染；糾正貧血,處 理 流 程,搶救方案1、預(yù)警期→一級急救方案2、處理期→二級急救方案3、危重期→三級急救方案,,,,子宮收縮乏力性出血的處理：加強宮縮是最迅速有效的止血方法，具體方法有： (1)

9、按摩子宮 (2) 應(yīng)用宮縮劑 (3) 止血藥物 (4) 手術(shù)治療:宮腔填塞術(shù)、子宮壓迫縫合術(shù)、盆腔血管結(jié)扎術(shù)、經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)（TAE），子宮切除術(shù),宮縮劑,①縮宮素②卡貝縮宮素③卡前列素氨丁三醇④米索前列醇⑤其他：卡前列甲酯以及麥角新堿,宮縮乏力的產(chǎn)后出血一線治療藥物,ACOG公報2006,止血藥物,推薦使用氨甲環(huán)酸， 1次 1.00g靜滴或靜注， 1日用量為0.75-2.00g。,凝血功能障礙的處理,一旦

10、確診應(yīng)迅速補充相應(yīng)的凝血因子1.血小板：產(chǎn)后出血尚未控制時，若血小板計數(shù)低于（50-75）×109/L或血小板降低出現(xiàn)不可控制的滲血時使用,治療目標是維持血小板計數(shù)在50×109/L以上。2.新鮮冰凍血漿：是新鮮抗凝全血于6-8h內(nèi)分離血漿并快速冰凍，幾乎保存了血漿中所有的凝血因子、血漿蛋白、纖維蛋白原。使用劑量10-15ml/Kg;,凝血功能障礙的處理,3.冷沉淀：輸注冷沉淀主要是為糾正纖維蛋白原的缺乏，如纖維

11、蛋白原濃度高于1.5g/L，不必輸注冷沉淀，使用劑量0.1-0.15U/Kg4.纖維蛋白原：輸注纖維蛋白原1g可提升血液中纖維蛋白原0.25g/L，1次可輸入纖維蛋白原2-6g,凝血功能障礙的處理,補充凝血因子的主要目標： 維持凝血酶原時間及活化凝血酶原時間均1.5倍平均值，并維持纖維蛋白原水平在1g/L以上。,出血性休克處理,1.正確估計出血量，判斷休克程度2.針對出血原因行止血治療的同時，積極搶救休克3.建立有效靜脈通道，

12、補充血容量4.給氧，糾正酸中毒5.應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染,出血性休克處理,休克糾正的指標：1、收縮壓>100mmHg2、脈搏30mmHg4、尿量>30ml/h,產(chǎn)后出血的輸血治療,成分輸血在治療產(chǎn)后出血尤其是嚴重產(chǎn)后出血中起著非常重要的作用。目的：增加血液的攜氧能力和補充丟失的凝血因子。,產(chǎn)后出血的輸血治療,1、懸浮紅細胞 HGB>100g/L→不考慮輸注紅細胞 HGB80g/L,產(chǎn)后出血的輸血

13、治療,2、凝血因子 在藥物和手術(shù)治療都無法有效止血且出血量較大并存在凝血功能障礙的情況下，有條件的醫(yī)院還可考慮使用重組活化Ⅶ因子（rFⅦa）作為輔助治療的方法。 應(yīng)用劑量：90 ug/kg 可在15-30min內(nèi)重復(fù)給藥,產(chǎn)后出血的輸血治療,3、止血復(fù)蘇及產(chǎn)科大量輸血： 止血復(fù)蘇強調(diào)在大量輸注紅細胞時，早期、積極的輸注血漿和血小板以糾正凝血功能異常（無需等待凝血功能檢查結(jié)果），而限制早期輸入過多的液體來擴容（晶體液不超過

14、2000ml，膠體液不超過1500ml），允許在控制性低壓的條件下進行復(fù)蘇。,產(chǎn)后出血的輸血治療,3、止血復(fù)蘇及產(chǎn)科大量輸血： 過早輸入大量的液體容易導(dǎo)致血液中凝血因子及血小板的濃度下降而發(fā)生“稀釋性凝血功能障礙”，甚至發(fā)生DIC以及難以控制的出血。 過量的晶體液往往積聚于第3間隙中，可造成腦、心、肺的水腫及腹腔間隔室綜合征等并發(fā)癥。,產(chǎn)后出血的輸血治療,3、止血復(fù)蘇及產(chǎn)科大量輸血： 產(chǎn)科大量輸血在處理嚴重產(chǎn)后出血中的作用越

15、來越受到重視，應(yīng)用也越來越多，但目前并無統(tǒng)一的產(chǎn)科大量輸血方案（MTP）。 國內(nèi)外常用推薦方案： 紅細胞：血漿：血小板=1:1:1 （10 U紅細胞懸液+1000 ml新鮮冰凍血漿+1 U 機采血小板） 條件允許，可及早應(yīng)用rFⅦa,預(yù) 防,1.加強產(chǎn)前保健(1)做好孕前及孕期保健工作(2)積極治療血液系統(tǒng)疾病及各種妊娠合并癥 產(chǎn)前積極治療基礎(chǔ)疾病，充分認識產(chǎn)后出血的高位因素，高危孕婦尤其是兇險性前置胎盤、胎盤植入

16、者應(yīng)于分娩前轉(zhuǎn)診到有輸血和搶救條件的醫(yī)院分娩。 (2014產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南),預(yù) 防,2.產(chǎn)時預(yù)防 (1)第一產(chǎn)程密切觀察產(chǎn)婦情況，消除其緊張情緒，密切觀察產(chǎn)程進展，防止產(chǎn)程延長 (2)重視第二產(chǎn)程處理，指導(dǎo)產(chǎn)婦適時正確使用腹壓，防止胎兒娩出過快 (3)第三產(chǎn)程處理，正確協(xié)助娩出胎盤和按摩子宮，檢查胎盤胎膜，并檢查軟產(chǎn)道,產(chǎn)后出血臨床輸血個案分析,婦產(chǎn)科2017.10.20,一、簡要病史,患者，女性，32歲，80kg，孕

17、40+3周，在腰硬聯(lián)合麻醉在行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)；娩出男嬰后，胎盤完整剝離；宮體肌注20U縮宮素后，子宮收縮尚可，分層關(guān)腹后，送回病房。術(shù)后患者陰道大量流血。,二、實驗室檢測結(jié)果,血常規(guī)：WBC11.2×109／L，Hb50g／L， PLT108×109／L。DIC檢查顯示：PT 13秒， APTT 35秒，F(xiàn)bg 2.75g／L，F(xiàn)DP＜5mg／L，D-Dimer0.1mg／L，3P試驗陰性。,輸血科會

18、診意見,根據(jù)臨床癥狀和實驗室檢測結(jié)果該患者屬于急性貧血，失血性休克；可考慮積極抗休克治療，在充分補液的基礎(chǔ)上，輸注紅細胞糾正貧血；而患者凝血功能和血小板計數(shù)正常，故暫無必要輸注新鮮冰凍血漿和血小板。,四、臨床觀察處理,1、開放兩條靜脈通道，一通道快速輸液，另一通道輸入紅細胞6U。2、產(chǎn)科醫(yī)生按摩了宮。3、縮宮素20U加入10%葡萄糖注射液500ml靜脈滴注，80滴／分；米索前列醇200ug舌下含服。,.,經(jīng)上述處理后，患者陰道出血減

19、少或停止，術(shù)后第1～7天陰道有少許血性惡露，有輕度盆腔疼痛，無其他嚴重并發(fā)癥和后遺癥。第8天患者安全出院。,五、相關(guān)知識鏈接,產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24小時內(nèi)陰道流血量超過500ml。產(chǎn)后出血是分娩期嚴重的并發(fā)癥，是產(chǎn)婦四大死亡原因之首。產(chǎn)后出血的發(fā)病率占分娩總數(shù)的2%～3%。產(chǎn)后出血的原因依次為子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道裂傷及凝血功能障礙。,七、回顧性點評,處理產(chǎn)后出血，要遵循先簡單后復(fù)雜，先無創(chuàng)后有創(chuàng)的原則。治療產(chǎn)后出血最重要的

20、目的是預(yù)防失血性休克，這是引起產(chǎn)婦死亡的重要原因。其次是糾正貧血所帶來的一系列臨床后遺癥，包括昏睡、精神敏感度降低、體力衰弱及精神集中度降低。所以輸注紅細胞的基本目的并不是僅僅增加Hb，降低死亡率，還能改善健康相關(guān)生活質(zhì)量。,孕產(chǎn)婦必須輸血時，需要選擇適當而有效的血液制品并計算所需的輸血量，這樣，輸血才能達到預(yù)期的治療效果。當患者失血量＜20%自身血容量時，患者一般可以耐受，不需要輸血或輸液；當患者失血量達到20%自身血容量時，就必