醫(yī)院手術(shù)操作授權(quán)申請(qǐng)表_第1頁
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1、南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院手術(shù)操作授權(quán)申請(qǐng)表南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院手術(shù)操作授權(quán)申請(qǐng)表申請(qǐng)人姓名申請(qǐng)人所在科室申請(qǐng)授權(quán)項(xiàng)目：手術(shù)□申請(qǐng)授權(quán)等級(jí)：腔鏡□授權(quán)項(xiàng)目名稱及級(jí)別：介入□授權(quán)項(xiàng)目名稱及級(jí)別：麻醉□授權(quán)項(xiàng)目名稱及級(jí)別：其他□授權(quán)項(xiàng)目名稱及級(jí)別：專業(yè)技術(shù)職稱及受聘時(shí)間從事相應(yīng)專業(yè)技術(shù)崗位時(shí)間三年內(nèi)有無醫(yī)療事故一年內(nèi)有無重大醫(yī)療差錯(cuò)專業(yè)技術(shù)水平自我評(píng)價(jià)：申請(qǐng)人姓名：年月日科室考評(píng)意見：(申請(qǐng)人所填項(xiàng)目是否屬實(shí)、能力評(píng)價(jià)及意見)負(fù)責(zé)人簽名：年月日醫(yī)

2、務(wù)科意見：負(fù)責(zé)人簽名：年月日醫(yī)療質(zhì)量與安全委員會(huì)審核意見：年月日南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院手術(shù)操作授權(quán)申請(qǐng)表南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院手術(shù)操作授權(quán)申請(qǐng)表申請(qǐng)人姓名申請(qǐng)人所在科室申請(qǐng)授權(quán)項(xiàng)目：手術(shù)□申請(qǐng)授權(quán)等級(jí)：腔鏡□授權(quán)項(xiàng)目名稱及級(jí)別：介入□授權(quán)項(xiàng)目名稱及級(jí)別：麻醉□授權(quán)項(xiàng)目名稱及級(jí)別：其他□授權(quán)項(xiàng)目名稱及級(jí)別：專業(yè)技術(shù)職稱及受聘時(shí)間從事相應(yīng)專業(yè)技術(shù)崗位時(shí)間三年內(nèi)有無醫(yī)療事故一年內(nèi)有無重大醫(yī)療差錯(cuò)專業(yè)技術(shù)水平自我評(píng)價(jià)：申請(qǐng)人姓名：年月日科室考評(píng)意見

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